住院医疗作业流程管理详细规定

住院医疗步骤管理要求第一条依据现行医疗管理制度，结合我院临床医疗工作实际,特制订本要求,各医务人员应该遵照该作业步骤管理要求。

第二条接诊患者入院后,值班护士应该立即接诊患者,依据病情安排床位,备好病员所需该床位物品，简明介绍入院须知。入院患者是急、危、重症时,接诊护士应该立即通知该床位当班主管医师。对通常患者应该在5分钟内通知当班主管医师。

第三条检诊

（一）主管医师接到通知后,应该立即对患者进行检诊。正确采集病史,进行系统全方面体检，下达医嘱,做好必需检验和开好必需处方,送当班护士实施。

（二）住院患者必需检验项目有:血常规、尿常规、大便常规、胸透、心电图、血糖、血脂、肝功、肾功效、电解质、传染病四项。各科室依据专科特点要求必需检验项目。

（三）对急危重患者,主管医师应该在当班内（2-4小时）完成首次病程统计。对通常患者,主管医师应该在8小时内完成首次病程统计。

（四）通常夜间入院患者,由值班主管医师按检诊要求完成全部工作,并于值班内完成首次病程统计,次日向主管医师具体交班,特殊病情和处理要做具体交代。

（五）属她科收治患者而误收,由首收科室完成入院统计、首次病程统计、转出统计,转入科室书写转入统计。遇重危患者误收,首收科室要主动抢救,待病情平稳后转科。不得以任何理由拒收或推诿患者,不得无统计、不抢救将患者直接转入她科。

（六）遇危重患者入院,要立即汇报上级主管医师或请求急会诊,首诊主管医师应陪同上级主管医师或会诊主管医师再次检诊。确定深入诊疗方案。

第三条查房

（一）晨间查房1、住院医师每日晨间及下午最少各查房一次,主治医师每日查房一次,主任医师每七天不少于两次。上级医师查房关键是对新入院患者、危重患者及诊疗不明确、诊疗效果不佳患者进行查房，提出诊治意见,查房要按医院要求进行。新入院患者应该在二十四小时内有上级医师查房意见,急诊患者应该在8小时内有上级主管医师查房意见。

2、节假日病房主管医师必需全部参与晨间查房,部分情况确实不能查房，应该向值班主管医师交班,其间隔时间不得超出一天。

（二）午后查房对分管患者进行关键巡视。观察重危、疑难、发烧、待查、新入院及术后患者病情改变。检验当日医嘱实施情况及疗效。同时做好向夜班主管医师交代危重患者需观察事项准备。

（三）夜间查房夜班主管医师接班后,应该对危重患者进行关键查房,对通常患者应该进行夜间巡视。遇有病情发生改变,应快速采取紧急方法。有重大疑难患者要请示汇报或请求会诊。同时对夜间进行诊疗工作做好病程统计和交班工作。

（四）急、危、重病查房1、对急、危、重患者,依据病情需要,每日进行数次查房,随时发觉病情改变并给有效处理。

2、工作三年以下住院医师,标准上每晚对自已分管急、危、重患者进行夜间查房。

第四条会诊

（一）科间会诊由主管医师提出会诊要求,在医嘱上书写“请ⅹ科ⅹⅹ会诊”，填好“会诊统计”，做出病情小结，提出会诊目标，经本科上级医师同意后送出。通常科间会诊，会诊主管医师应于二十四小时内到位，在主管医师陪同下完成会诊，具体书写“会诊统计”。

（二）急诊会诊患者病情发生急剧改变,需要她科会诊,由主管医师邀请会诊,会诊单上应该注明“急”字，尤其紧急者可用电话邀请。应邀医师应随叫随到,不得超出10分钟，如本人不能前往,应电话问询或商派对应医师。紧急会诊时申请医师必需在场配合。急诊会诊仅限于重危抢救或需紧急处理时提出,不得随意扩大急诊会诊范围。

（三）全院会诊1、疑难病例或重危患者,凡需要全院多个科室共同讨论会诊病例,可由申请科主任提出,医务科同意并确定会诊时间及人员。非紧急情况,应提前一天将会诊病例病情摘要发给参与会诊人员。全院会诊通常由分管院长主持,医务科参与,主管医师汇报病历,主管医师做好讨论统计,并认真实施确定诊疗方案。

2、应邀医师在实施会诊时,若遇特殊情况,应先提出紧急处理意见,必需时向本科上级医师汇报。遇危重患者,应邀医师应随访会诊意见实施结果。

3、会诊和急会诊应邀医师要立即认真书写会诊意见,提出诊治方法。

（四）院外会诊遇本院不能处理问题,或患者及其家眷要求会诊,由科主任提出，报医务科立案，和相关医院联络会诊。会诊由申请科主任主持,主管医师汇报病历和做好会诊统计工作。必需时,分管院长和医务科参与。

第五条病例讨论

（一）有下列情况,应该组织病例讨论。

1、病危患者在病危汇报出后,应该立即组织病危病例讨论。

2、常规手术患者应该在手术前进行术前讨论。

3、一周内未确诊疑难病例,应该组织科内讨论;两周内未确诊者,应该组织全院讨论。

4、死亡患者应于患者死亡后立即组织科内讨论。

（二）病例讨论由科室主任主持,主管医师汇报病例并做好讨论统计。

第六条诊疗

（一）主管医师应该制订合理诊疗方案,诊疗方案依据病情需要包含服药、注射、手术、穿刺、理疗、护理、营养等。诊疗方案实施以医嘱形式实施。

（二）主管医师开具医嘱应该注意掌握护理等级、饮食、体位、病危、陪护指征,注意掌握各类药品、特殊诊疗检验手段适应症状、禁忌症。医嘱由含有处方权医师签字后生效,严禁代签医师姓名。

（三）主管医师医嘱通常于晨间查房时开出。除部分特殊病例外,全科医嘱应于上班后两小时内结束,确保护士有足够时间做好较复杂处理工作。新入院患者应该在半小时内开出医嘱,使入院患者立即得到诊疗。

（四）通常诊疗和处理全部要填写医嘱,除抢救和手术外不得下达口头医嘱。因抢救需要下达口头医嘱,实施者在实施前须复诵一遍,经查对无误后再实施。实施者事后应该立即统计,并由主管医师补记医嘱。

（五）应用抗菌素,应该严格遵守《抗菌药品临床应用指导标准》。使用激素和剧毒药品,应该严密观察疗效和副作用,发觉问题应该立即处理，必需时需和患者或家眷签署特殊药品使用知情同意书。

（六）主管医师应该从严掌握输液指征,尤其要控制盲目静滴抗菌素和无指征输血。需要控制输液速度,应该在医嘱中注明。输液量大时,应该均衡输液。

（七）药品混合使用时,应正确了解药品配伍禁忌及可能出现异常情况,尤其要重视药品使用时对心、肝、肾功效影响。

（八）主管医师对患者诊疗过程中,应该严格实施医院内感染控制制度,降低和预防医院内感染发生。

第七条危重患者抢救

（一）收治危重患者和患者病情忽然改变，主管医师或值班医师应该立即处理,而且立即向上级主管医师请示汇报。

（二）患者发生未预料心脏骤停、休克、呼吸循环功效衰竭、急性肾衰、大咯血、大呕血、昏迷、窒息及术后发生未预料生命体征大范围波动时，应立即通知科主任,科主任及主管医师应立即赴科室进行抢救,并向总值班、医务科或分管院长汇报。

（三）抢救危重患者时,和之相关医护人员、医技科室人员、行政后勤人员和其它相关人员,应该以最快速度抵达工作岗位,配合抢救。

（四）抢救危重患者,有可能发生医疗纠纷,主管医师和科室应向患者家眷做好解释工作，并立即汇报科主任和医务科。

第八条病历书写

（一）新入院患者在8小时内完成首次病程统计,二十四小时内完成入院统计。不含有执业进修、实习生书写病历；指导执业老师应在二十四小时内进行修改和署名。

（二）对病危患者依据病情改变随时记病程统计,二十四小时内不得少于2次。病重患者病程统计,二十四小时内不得少于1次。一般患者及慢性病患者最少3天记一次病程统计。每个月写一次阶段小结。

（三）死亡病历当日完成全部统计,最迟应于死亡后二十四小时内完成。

（四）出院病历应该于出院当日完成,并附出院统计交给患者,具体统计关键诊疗、关键辅助检验结果、出院带药、出院后注意事项及随诊事宜。

（五）病历书写其它要求按卫生部《病历书写基础规范(试行)》和《湖南省医疗文书书写规范》严格实施。

第九条值班和交班

（一）住院医师要坚持节假日查房制度。值班医师负责全科临时医嘱、急症手术、急诊会诊、重症患者观察诊疗和病程统计,对新入院患者进行初步检诊,下达医嘱、书写首次病程统计。

（二）值班医师要做好病房管理工作,晚11:00时帮助护士清查探视人员,按时关灯,保持病区平静,休息时间不得早于晚12:00时,遇重大问题应该立即汇报院总值班。

（三）值班人员要认真书写交班汇报,于晨会时汇报患者流动情况和新入院、危重及手术前后特殊患者病情改变。主管医师交班应采取背诵形式。

（四）危重患者和手术患者,主管医师除书面交班外还应在床头向值班医师交班。

（五）值班人员要坚守岗位,离开病区要向护士讲明去向,严禁脱岗、串岗及酒后上岗。夜间值班最迟应于上班前1小时起床巡视病房,认真书写交班汇报,整理值班室和主管医师办公室。

第十条辅助检验

（一）主管医师应该熟悉各项辅助检验指征及适应症、禁忌症,既要完善必需检验，又可降低无须要反复检验和滥用昂贵检验。

（二）主管医师应该熟悉特殊送检(如痰培养、血培养、脱落细胞检验、病理标本检验)标本取材方法、注意事项及送检时间,并向护士交代清楚。

（三）认真填写检验和检验申请单,要求描述言简意赅、部位正确,相关检验项目齐全。各项检验检验单开出后,应立即察看检验结果,在二十四小时内认真粘贴于病历，并在病程统计中统计和分析。非特殊情况下,检验检验单未回,不得让患者出院,并应向相关科室查询。

（四）危重患者生命体征未稳定,应该以抢救为主。生命体征稳定后需要作辅助检验,主管医师应该随同前往辅助科室,并严密观察患者病情发展情况,发觉危象,应该立即组织抢救。(五)建立危急值汇报登记，并按危急值处理步骤立即进行复查或处理。

第十一条手术

（一）术前1、主管医师对手术患者应立即诊疗,不管大、小手术,手术者在术前必需亲自检验患者。

2、手术医师应该严格掌握手术适应症和把握手术时机,排除手术禁忌症后,方可决定施行手术。

3、中等以上手术或复杂手术，要做好术前讨论,仔细确定手术方案,对患者脏器功效状态、对手术耐受性和可能发生情况进行评定,做好充足应急准备。

4、做好术前一切医疗护理工作,尤其重视全麻前禁食禁水或胃管减压工作。

5、手术医师应该在术前做好和患者或家眷沟通工作,具体通知手术方案及术中可能存在风险,并按要求请患者或家眷在“手术同意书”上签字。

（二）术中1、手术者对手术范围内局部解剖必需十分熟悉,不熟悉者不能做手术。未当过某种手术助手,不得担任术者；下级医师首次担任某种手术者,必需有上级医师在场。

2、术中要求解剖层次清楚,止血完善,对分辨不清组织不能随便切割。

3、手术者应该严格遵守无菌操作规程,预防医院内感染发生。

4、手术人员应随时保持周围物品整齐有序。

（三）术后1、严密观察麻醉复苏情况,保持呼吸道通畅,预防呕吐物误吸入肺内,预防患者在复苏过程中发生受压和坠床等情况。亲密观察生命体征,严防术后大出血或休克发生。

2、术后禁食禁水时间要严格把关,向亲属仔细交代,以免发生急性胃潴留及返流。正确掌握输血、输液量及速度,预防发生心、肺功效衰竭。

3、预防感染,保护伤口。敷料及引流物全部应得到良好固定。多种导管保持通畅,预防脱落,正确统计引流物数量及性状改变，术后腹部胀气及尿潴留应进行妥善处理。

4、手术统计应由主刀医师（第一手术者）于术后二十四小时内完成。

第十二条麻醉

（一）麻醉医师在麻醉前一天必需亲自巡视患者,全方面了解病情,阅读病历和各项辅助检验结果，并进行必需检验。必需掌握患者心肺功效情况及对麻醉耐受性,确定麻醉方法，开好术前医嘱,对复杂及重大手术应组织麻醉前讨论。

（二）向患者及家眷交代麻醉必需性、可靠性、可能出现不良反应或意外。交代要实事求是,不能夸大不良反应及意外原因,让患者及家眷过分担心;也不能过于自信,不介绍可能出现麻醉风险。

（三）当患者及家眷对麻醉有所了解后,由家眷在“麻醉同意书”上签字。

（四）麻醉前应妥善准备并检验麻醉用具和严格查对药品,准备好急诊手术或心肺复苏用具。

（五）麻醉者必需按麻醉操作规程实施麻醉,依据手术要求和患者情况调整麻醉深度或阻滞平面,采取多种方法维护患者生理功效。

（六）麻醉过程中应立即填写麻醉统计,通常每5-10分钟测记一次。除记载用药品名、浓度、剂量、应用路径、手术操作关键步骤、生命体征监测、输血血型、输液成份、浓度、起止时间和其它监测指标外,还应统计麻醉或术中意外情况及处理经过。

（七）进行硬膜外麻醉必需掌握心肺复苏技术,随时做好心肺复苏抢救准备工作。颈胸段阻滞患者要高度重视呼吸管理。有凝血功效障碍及需用肝素患者,要避免用连续硬膜外麻醉。

（八）全麻者要高度警惕呕吐和返流。全麻患者术前最少禁食6小时,饱食患者或有肠梗阻患者进行全麻时更应提升警惕。应先行胃肠减压,考虑选择清醒气管内