骨髓细胞形态学检测

骨髓细胞形态学检测骨髓细胞形态学检测第1页目标和要求了解骨髓细胞形态学特征和分类比值了解骨髓细胞学检验临床意义，掌握骨髓细胞形态学检验适应症、骨髓增生程度分级和血细胞发育规律了解贫血、白血病等常见血液病血象和骨髓象特点骨髓细胞形态学检测第2页骨髓检验临床应用造血系统疾病骨髓细胞学检验是诊疗造血系统疾病最有价值检验方法造血系统疾病诊疗造血系统疾病疗效分析和预后预计骨髓细胞形态学检测第3页必定性诊疗：骨髓中含有特异性病理细胞－－如白血病细胞、骨髓瘤细胞、异形组织细胞、癌细胞等符合性诊疗：骨髓象表现异常改变，结合临床病史可符合诊疗－－如缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏、免疫性血小板降低性紫癜、脾功效亢进、类白血病反应等提醒性诊疗：骨髓象可提供深入诊疗线索－－如溶血性贫血需结合病史作溶血检验才能明确诊疗除外性诊疗：骨髓象检验能排除临床上被怀疑疾病－－如全白细胞降低，疑患急性白血病而骨髓检验无对应改变时，可作出排除性诊疗骨髓细胞形态学检测第4页临床应用诊疗非造血系统疾病一些原虫感染，如疟疾和黑热病一些代谢性疾病如高雪病帮助诊疗感染性疾病

如伤寒、败血症等一些转移性癌肿等－－在骨髓涂片中能查到对应病原体或特殊细胞疟原虫利杜氏小体骨髓细胞形态学检测第5页增生程度有核细胞/成熟红常见疾病极度活跃1:1（1:0.5－2.0）白血病显著活跃1:10（1:5－12）白血病、 增生性贫血增生活跃1:20（1:16－32）正常骨髓或一些贫血增生减低1:50（1:35－70）再障、粒缺或 粒细胞降低症增生极度减低1:200（1:300）再障骨髓增生程度—5级骨髓细胞形态学检测第6页骨髓细胞形态学检测第7页主要内容血细胞发育过程形态改变血细胞正常形态学特征血细胞细胞化学染色常见血液病血液学特征骨髓细胞形态学检测第8页一、血细胞生成、发育规律及形态特点

－－原始、幼稚、成熟

胞体：大→小（巨核细胞：小→大,且不规则）胞核：大小：大→小（红细胞核消失，巨核细胞：小→大）形状：圆→凹陷→分叶（粒细胞）染色质：细致稀疏→粗糙致密，浅→深核仁：多→少→无，核膜由不显著转为显著胞质：数量：少→多,仅淋巴细胞改变不大染色：嗜碱、深染→嗜碱、淡染→嗜酸、淡染（单核细胞和淋巴细胞仍嗜碱）特殊物质（血红蛋白、特殊颗粒等）：无→少→多骨髓细胞形态学检测第9页骨髓细胞形态学检测第10页细胞发育规律细胞体积与外形大小：通常从原始到成熟，胞体由大逐步变小。巨核细胞相反，细胞越成熟，胞体越大。外形：红细胞系一直呈圆形；粒细胞及淋巴细胞系则保持圆形或椭圆形；单核细胞系由圆形或椭圆形变为不规则形；巨核细胞系由圆形变为显著不规则形。骨髓细胞形态学检测第11页细胞发育规律细胞质量：普通由少到多。淋巴细胞改变不大。染色：红、粒及巨核细胞系细胞浆着色多由深蓝色或浅蓝色而变为浅红色，红细胞最终变为桔红色。颗粒：从无到有，由非特异性颗粒到特异性颗粒。如原始粒普通无颗粒，早幼粒出现非特异性嗜天青颗粒，中幼粒以后各阶段细胞嗜天青颗粒基础消失而代之以大量特异性颗粒。红细胞系胞浆中不含颗粒。骨髓细胞形态学检测第12页细胞发育规律细胞核大小：由大变小，巨核细胞则相反。细胞核核形：幼红细胞胞核一直呈圆形，最终脱核而消失。各系白细胞原始阶段胞核均呈圆形或椭圆形，伴随细胞成熟，核一侧逐步凹陷，最终形成份叶状；单核细胞则由圆形变为不规则形；淋巴细胞及浆细胞系核形保持不变。巨核细胞胞核逐步增大并分叶，分叶不规则堆叠成为一巨大核。骨髓细胞形态学检测第13页细胞发育规律细胞核染色质：由细致疏松逐步变为粗糙密集，最终紧缩成块，着色由浅变深，随DNA含量增加而逐步变为深紫色。核位置：红细胞系胞核位置居中，核四面都有胞浆。粒细胞、单核细胞及浆细胞核常偏位。淋巴细胞胞核常一侧着边。骨髓细胞形态学检测第14页细胞发育规律细胞核核膜：由不显著到显著核仁：由清楚到含糊不清最终消失原始阶段都有核仁早幼阶段核仁含糊不清或消失中幼阶段多无核仁骨髓细胞形态学检测第15页二、血细胞正常形态学特征骨髓细胞形态学检测第16页红细胞系统原始红细胞：0~1.5%,15~22

m圆形或有伪足突出核浆百分比大核仁1~5个，边界不清核膜清楚，核周淡染区浆呈深蓝，不含颗粒早幼红细胞：

0~2%，体积变小，11~20

m核染色质开始聚集→粗颗粒状核仁含糊或消失胞浆更蓝骨髓细胞形态学检测第17页中幼红细胞：

2~10％，体积显著变小，8~18

m胞核变小，染色质排列紧密，浓集成块，车轮状排列，或如砸碎之墨(显著空隙)核仁已完全消失胞浆显著增多，胞浆嗜多色--灰蓝色，蓝色或灰红色(血红蛋白)

晚幼红细胞：

10%，呈圆形，大小靠近成熟红细胞，7~12

m胞核更小，染色质固缩呈炭团状胞浆量更多，淡红与成熟RBC相近

骨髓细胞形态学检测第18页粒细胞系统原始粒细胞：0.5~2%，11~18

m，圆形浆淡蓝色，浆内无颗粒或少许嗜天青颗粒核圆，染色质细致如薄沙核仁3~5个，清楚可见早幼粒细胞：0.5~4%胞体较大染色质粗糙稍有浓集，核仁仍存在或开始消失（少，不清）胞浆较原粒细胞为多，蓝色稍浅，浆内充满嗜天青颗粒－－紫红，大小不一，形态不一，分布不均匀，可盖在核上或在核周围骨髓细胞形态学检测第19页中幼粒：圆形核变小，约占整个细胞1/2，呈卵圆形或有凹陷，偏于一旁染色质开始密集核仁消失胞浆内出现特异颗粒（中性2~12%，嗜酸0-1%，嗜碱偶见）晚幼粒细胞：3~13％，圆形胞核凹陷呈肾形或马蹄形，但凹陷不超胞核假想横径二分之一染色质显著密集，呈粗条状胞浆量多，有多量特异性颗粒骨髓细胞形态学检测第20页杆状核核凹陷超出假想横径1/2染色质密集成块状分叶核

细胞核分成3~5叶，核叶之间分界清楚，有核丝相连骨髓细胞形态学检测第21页单核细胞系统原始单核细胞：正常骨髓极少见，有原始细胞特点核圆，有扭波折叠核仁1~3个，不清楚染色质疏松，均匀－－网状结构胞浆灰蓝幼单核细胞：正常骨髓中极少见核形状不一，为椭圆形，亦可成折叠或分叶状染色质疏松较原单为粗，但仍呈网状核仁可有可无胞浆增多，灰蓝色，可见多数细小嗜天青颗粒骨髓细胞形态学检测第22页淋巴细胞系统原始淋巴细胞：正常不见或极少见

胞体大，直径10-18um，（ALL则不一定）胞浆亮蓝(原粒：天蓝单:灰蓝)，普通无颗粒核大、核浆百分比大染色质如细沙状核仁1~2个、较原粒清楚幼淋巴细胞：

0.5%，圆形或椭圆形，与原淋大小相仿或稍小胞核圆形，染色质较为紧密，核仁含糊或不见胞浆稍增多呈淡蓝色，无或有少许嗜天青颗粒骨髓细胞形态学检测第23页淋巴细胞系统淋巴细胞：大淋巴细胞：直径13-18um胞核圆形或椭圆染色质较为紧密呈块，排列均匀胞浆稍增多呈天兰色，可有少许大而稀疏嗜天青颗粒小淋巴细胞：直径6-10um染色质粗糙、致密呈大块胞浆量少，有较多嗜天青颗粒骨髓细胞形态学检测第24页巨核细胞系统原巨核细胞：正常骨髓中极少见原始细胞中最大，多为不规则形，极少呈卵圆形胞核大，圆形或椭圆形或不规则，核偏位核仁2~3个，不显著染色质较粗，呈网状排列－－土豆皮样

胞浆不整齐,边缘有空泡及伪足样突出，浆量少，不透明深蓝色，不含颗粒骨髓细胞形态学检测第25页巨核细胞系统幼巨核细胞：正常骨髓中约占0-5％胞体比原巨稍大，外形不规则，有伪足样突出胞浆增多，可有伪足，呈（灰）兰色，核旁区较淡，可出现嗜天青颗粒核为肾形或不规则形核染色增粗，浓集核仁可有可无骨髓细胞形态学检测第26页巨核细胞系统巨核细胞：为正常骨髓中最大细胞，胞核呈不规则或分叶状，染色质粗糙，排列很紧密，胞浆多呈均匀淡紫红或淡红色，内含极细紫红色颗粒颗粒型巨核：为过渡型巨核细胞，占10~27%，浆中无血小板形成胞体更大胞浆弥漫紫红色核分叶产板型巨核：成熟型，胞浆中出现血小板，约占44~60％裸核型：巨核细胞胞浆完全血小板化后，细胞退化；或巨核细胞脆弱，在涂片过程中受到损伤，使核排出；占8~30%骨髓细胞形态学检测第27页浆细胞系统原浆细胞胞体大，呈圆形核大，占细胞2/3以上，染色质均匀分布呈颗粒状核仁显著浆灰蓝幼浆细胞核:占细胞1/2，可有核仁，核一侧可有淡染区，核染色质较浓集

浆:较原浆为多，淡染区扩充浆细胞胞体:大小不一,形不规则,圆或椭圆染色质结块较大,呈车轮状胞质丰富，呈不透明深蓝色或蓝紫色骨髓细胞形态学检测第28页分析单个血细胞注意点全方面观点：即识别每一个细胞时应依据每个细胞大小、核浆百分比、胞核、胞浆特点进行全方面分析，不能单凭一点下结论细胞发育是一个连续过程，人为划分为不一样阶段。对有些细胞现有上一阶段特点，又有下一阶段特点--宜划分为下一阶段病理情况下核浆发育不平衡，核发育落后于浆－－同时有上下两阶段特点--识别以核形态为主分类不明细胞需描述形态特点，不要随便弃之各种原始细胞难以判别－－不能完全依据形态来定依据其周围细胞－－（幼稚细胞)结合组化染色，免疫分型考虑判别细胞需在同一片与其它细胞比较－－染色深浅，酸碱差异骨髓细胞形态学检测第29页三、血细胞细胞化学染色细胞化学染色：以细胞形态学为基础，依据化学反应原理，进行血细胞涂片以及染色，显微镜下观察细胞内化学组成以及改变可判别血细胞形态有利于临床疾病诊疗，指导治疗骨髓细胞形态学检测第30页血细胞细胞化学染色过氧化物酶（peroxidase，POX)苏丹黑染色（SudanblackBstain，SB）中性粒细胞碱性磷酸酶(Neutrophlialkalinephosphatase，NAP)非特异性酯酶染色（NSE）+NaF抑制试验糖原染色(periodicacid–Schiff’sreaction，AS)铁染色酸性磷酸酶染色（acidphosphatase，ACP）特异性酯酶染色（specificesterase，SE）骨髓细胞形态学检测第31页POX【原理】POX可分解底物中H2O2,释放氧使无色联苯胺转化为蓝色，与亚硝基铁氰化钠结合形成蓝黑色颗粒从容于细胞质中【结果】强阳性：胞质中蓝黑色颗粒粗大而密集弱阳性：胞质中蓝黑色颗粒细小而稀疏阴性:胞质中无蓝黑色颗粒者【正常参考值】

POX主要存在于粒细胞系统，原粒细胞为阴性,随细胞成熟--反应增强，但嗜碱性粒细胞为阴性。【临床意义】

阳性反应：急性粒细胞性白血病细胞呈强阳性，急性单核细胞白血病细胞弱阳性或阴性。阴性反应：急性淋巴细胞性白血病。骨髓细胞形态学检测第32页骨髓片POX染色骨髓细胞形态学检测第33页骨髓片POX染色APL：呈强阳性反应AML-M4：个别呈阳性反应，个别成弱阳性反应AML-M5：呈弱阳性ALL：呈阴性，<3%骨髓细胞形态学检测第34页苏丹黑染色SB【原理】SB作为一个脂溶性染料溶于细胞内含脂质物质中，使其呈棕黑色或深黑色。【结果和正常参考值】与POX染色大致相同。【临床意义】同POX染色反应。骨髓细胞形态学检测第35页NAP【原理】：偶氮偶联法、钙-钴法中性粒碱性磷酸酶在碱性条件下将基质液中成份水解，产生黑色物质【结果】

NAP主要存在于成熟粒细胞胞浆中，其它血细胞均为阴性反应。【正常参考值】

阳性率：平均为10％～40％，以“+”

阳性反应为主。积分值：阳性积分值40～80（分）。骨髓细胞形态学检测第36页【临床意义】感染时判别：急性化脓感染时活性显著增高，病毒感染时活性正常或略减低。慢性粒细胞性白血病与类白血病反应判别：CML时NAP活性显著减低，类白血病反应NAP活性极度增高。阵发性睡眠性血红蛋白尿与再生障碍性贫血判别:前者NAP活性减低，后者增高。急性白血病类型判别：急性淋巴细胞白血病时NAP活性增高，急性粒细胞白血病时减低，急性单核细胞白血病细胞时正常或减低。其它血液病：淋巴瘤、骨髓增殖性疾病、慢性淋巴细胞性白血病等NAP活性中度增高，恶组时活性降低。其它情况：肾上腺皮质激素功效亢进、妊娠及应用肾上腺皮质激素、雌激素等，NAP积分可增高。骨髓细胞形态学检测第37页骨髓细胞形态学检测第38页中性粒细胞碱性磷酸酶染色（NAP）+++++++++++++-嗜酸粒细胞-骨髓细胞形态学检测第39页NSE+NaF抑制试验【原理】NSE可将基质液中a-醋酸萘酚水解，产生a-萘酚，再与重氮染料偶联形成不溶性有色沉淀，定位于细胞质中骨髓细胞形态学检测第40页NSE+NaF抑制试验【正常参考值】NSE主要存在于单核细胞中，从原单核细胞到成熟单核细胞逐步增强，粒细胞普通呈阴性或弱阳性，淋巴细胞普通为阴性。【临床意义】急性单核细胞性白血病为强阳性，且可被氟化钠抑制。急性粒细胞性白血病与均为阴性或弱阳性,但阳性反应不被氟化钠所抑制。急性淋巴细胞性白血病为阴性反应。骨髓细胞形态学检测第41页PAS【原理】过碘酸-Schiff反应；糖原遇过碘酸氧化生成醛酸，与Schiff液中品红结合，形成紫红色化合物骨髓细胞形态学检测第42页PAS【正常参考值】有核红细胞呈阴性反应；淋巴细胞多呈阴性，少数弱阳性；粒系中，原粒细胞糖原染色（－），早幼粒以下阶段为（+），逐步增强；单核细胞呈弱阳性反应巨核细胞和血小板呈阳性反应骨髓细胞形态学检测第43页【临床意义】判别红白血病与其它幼红细胞增多疾病：红白血病时幼红细胞PAS染色呈强阳性反应，积分值增高。判别良性与恶性淋巴细胞增生性疾病：恶性淋巴细胞增生性疾病，其淋巴细胞PSA染色积分值增高；病毒感染等淋巴细胞良性增生时，淋巴细胞积分值正常。骨髓细胞形态学检测第44页三种急性白血病类型判别：急性粒细胞白血病时，原始及幼稚粒细胞PAS染色常呈阴性反应；急性淋巴细胞白血病时，原始及幼稚淋巴细胞常呈阳性反应，阳性物质呈粗颗粒或块状；急性单核细胞白血病时，原始及幼稚单核细胞多呈强阳性反应，阳性物质呈均匀弥漫或细颗粒状。骨髓细胞形态学检测第45页判别一些细胞类型：（1）不经典巨核细胞与李-斯（Reed-sternberg）细胞判别：前者呈阳性反应，后者普通为阴性或弱阳性反应。（2）高雪细胞与尼曼匹克细胞判别：前者呈阳性反应，后者普通为阴性或弱阳性反应。（3）腺癌细胞呈强阳性反应，骨髓转移时有利于与白血病细胞判别。骨髓细胞形态学检测第46页骨髓细胞形态学检测第47页PASMA幼红细胞呈阴性反应AML-M6幼红细胞呈阳性反应骨髓细胞形态学检测第48页细胞化学染色

急淋急粒急单过氧化物酶（-）分化差原始细胞（-）~（±

）（POX）（-）~（+）分化好幼稚细胞（+）~（++）糖原染色粗颗粒或块状弥漫性淡红色淡红色细颗粒状（PAS）（+）（-）/（∓）（+）非特异酯酶（-）NaF抑制不敏感可被NaF抑制（NSE）（-）~（+）（+）~（++）碱性磷酸酶增加降低或（-）正常或增加（NAP）PAS（糖原染色）用于判别红白血病M6（强阳性）和巨幼贫骨髓细胞形态学检测第49页铁染色【原理】人体内铁存在形式：铁蛋白，含铁血红素。铁在酸性环境下在低铁氰化钾中形成蓝色铁氰化铁，又称普鲁士蓝反应。骨髓细胞形态学检测第50页铁染色【结果】细胞外铁：按阳性强度（蓝色物质、蓝色颗粒、蓝色小珠）分为5级。细胞内铁：以铁粒幼细胞所占百分率表示。环状铁粒幼细胞：10个以上粗大铁粒，围绕细胞核排列超出核周径2/3以上。骨髓细胞形态学检测第51页【参考值】细胞外铁：普通为+或++

细胞内铁：阳性率为20~90%，平均为65%。细胞浆内常见1~5个铁染色颗粒。骨髓细胞形态学检测第52页【临床意义】缺铁性贫血：细胞外铁显著降低或消失，细胞内铁阳性率减低，常<15%，细胞浆内铁粒变小、变淡。非缺铁性贫血：恶性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血时，细胞外铁多为++到+++，细胞内铁阳性率增加。铁粒幼细胞性贫血：细胞内铁阳性率显著增加，并可见到环状铁粒幼细胞。骨髓细胞形态学检测第53页MDS-RAS铁染色，图中所指为环形铁粒幼红细胞骨髓细胞形态学检测第54页细胞外铁观察++++血色病+++AA、铁粒幼贫血++感染+++AA、铁粒幼贫血+IDA治疗后—IDA阳性为蓝绿色沉淀骨髓细胞形态学检测第55页ACP毛细胞呈阳性反应且不为L-酒石酸所抑制，有利于毛细胞白血病诊疗。判别T淋巴细胞（+）与B淋巴细胞（-）。判别高雪病和尼曼-匹克病:前者呈阳性反应，后者为阴性。网状细胞、吞噬细胞、组织细胞和单核细胞均呈阴性反应。骨髓细胞形态学检测第56页酸性磷酸酶染色（ACP）FAB：ALL-L2ACP染色呈阳性反应（桔红色粗大颗粒）提醒为T淋巴细胞白血病骨髓细胞形态学检测第57页特异性酯酶染色SE急性粒细胞性白血病原粒、早幼粒细胞呈强阳性反应急性单核细胞白血病和急性淋巴细胞白血病均呈阴性反应急性粒-单核细胞性白血病时，白血病细胞个别阳性，个别阴性骨髓细胞形态学检测第58页四、常见血液病骨髓象特点骨髓细胞形态学检测第59页缺铁性贫血骨髓象特点增生活跃或显著活跃，粒红比值减低红系显著增生－－以中、晚幼红细胞为主幼红细胞体积小，胞浆量少，边缘不规整，胞核小而致密，晚幼红核固缩呈小而致密紫黑色－－“炭核”老核幼浆(核成熟早于浆)成熟红细胞体积小，中心淡染区扩充，严重时可呈环状红细胞；易见嗜多色性红细胞粒系相对降低，各阶段百分比及细胞形态大致正常巨核细胞系正常骨髓细胞形态学检测第60页巨幼细胞性贫血骨髓象特点骨髓增生显著活跃，粒、红比值显著减低红系显著增生，以早及中幼红为主老浆幼核分裂相多见Ｈ－Ｊ小体、嗜碱性点彩成熟红细胞：显著大小不均，呈高色素性粒系相对降低－－可见各阶段巨粒细胞，以晚幼粒、杆状核细胞最多见巨核细胞数量大致正常或增多骨髓细胞形态学检测第61页巨幼变－－各阶段幼红细胞、粒细胞、巨核细胞巨幼红细胞：胞体及胞核均增大，核染色质纤细、疏松，着色浅淡，胞浆量丰富巨粒细胞：胞体增大，胞核肿胀，核染色质疏松；成熟粒细胞有核分叶过多现象－－巨粒细胞可较早出现巨核细胞：可有胞体巨大、核分叶过多骨髓细胞形态学检测第6