重症医学资质培训课件

ICU中病人的镇静与镇痛2基本概念Anxiety1焦虑Astateofintenseapprehension,uncertainty,

andfear

一种强烈的忧虑,不确定和恐惧的状态Agitation2激惹Astateofanxietyaccompaniedbymotorrestlessness

焦虑伴有不停的运动1.Stedman’sMedicalDictionary.1995.2.Dorland’sIllustratedMedicalDictionary.28thed.1994.3基本概念Delirium1谵妄Atemporarystateofmentalconfusion

一过性的意识混乱状态Psychosis2精神分裂Aseverementaldisordercharacterizedbylossofcontactwithreality

一种感知与现实世界分离的严重意识紊乱1.Stedman’sMedicalDictionary.1995.2.Dorland’sIllustratedMedicalDictionary.28thed.1994.4基本概念Sedation镇静Theactofcalming,especiallybytheadministrationofasedativedrug

通过药物手段使病人处于平静安详的状态Hypnosis催眠Astateofalteredconsciousness,artificiallyinduced

人为诱导使得意识改变(暂时丧失)Stedman’sMedicalDictionary.1995.5基本概念Analgesia1镇痛Alesseningorabsenceofthesenseofpainwithoutlossofconsciousness

保留意识但使疼痛减轻或阙如Amnesia2遗忘Thelossorimpairmentofmemory

失去或损害记忆1.Stedman’sMedicalDictionary.1995.2.Dorland’sIllustratedMedicalDictionary.28thed.1994.6ICU中病人缺乏有效镇静Undersedation焦虑激惹血压升高心动过速心律失常心肌缺血伤口裂开病人受伤7气管插管的痛苦往往被忽略41%~79%8>=20%>40%9ICU病人镇痛镇静治疗的目的消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，利于对气管插管和机械通气的耐受，允许有创性治疗监测操作的开展，保护病人的生命安全。降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。10镇静时的氧耗显著降低耗氧量（%）丙泊酚咪达唑仑硫喷妥安慰剂芬太尼*，*****与安慰剂相比p<0.05**与硫喷妥相比p<0.05Anaesthesist.1993;42(6):391-5遗忘11使ICU病人尽可能舒适(减少痛苦)

镇痛解除焦虑镇静催眠遗忘12

手术麻醉与ICU镇痛镇静的区别

手术麻醉

ICU镇痛镇静时间短相对较长生命体征 基本稳定不稳镇静深度 深意识丧失遗忘 浅保留部分意识运动&反射 抑制尽可能保留自主呼吸消失宜保留气道管理简单重要严格自行咯痰避免鼓励呼吸道感染 少易发生组织灌注 多正常多异常GI利用不考虑需强调药物蓄积少易发生药物相互作用 少考虑需注意13过度镇静难以准确地观察检查病人需要较昂贵的影象和其它试验检查可能贻误治疗时机延长机械通气时间延长ICU住院时间14

ICU中实施麻醉样镇静Oversedation定向力丧失保护反应丧失脱机延迟褥疮(压伤)静脉淤滞(血栓)肌肉萎缩LOS

医药费用15适度而充分的镇静使病人舒适UndersedationOversedation适度个体化16ICU镇静评估指标Ramsay镇静评分（Ramsaysedationscale）SAS评分（Sedationagitationscale）MAAS评分（Motoractivityassessmentscale）VICS评分（Vancouverinteractiveandcalmnessscale）RASS评分（Richmondagitationsedationscale）ATICE评分（Adaptationtointensivecareenvironment）MSAT评分（Minnesotasedationassessmenttool）17Ramsay镇静评分ScoreDefinition

1

病人焦虑,激惹,或躁动不安

2

病人合作,定向力良好,安静

3

病人能遵嘱反应(活动)

4

睡着,但对轻叩眉间或大声刺激反应迅速

5

睡着,但对轻叩眉间或大声刺激反应迟缓

6

熟睡,无任何反应Ramsayetal.BMJ.1974;2:656-659.18Riker镇静和躁动评分(SAS)

分值描述定义

7

危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管,翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎

6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻咬气管插管

5

躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静

4

安静合作安静，容易唤醒，服从指令

3

镇静嗜睡，语言刺激或轻摇可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡

2

非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动

1

不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟19ICU病人镇痛镇静治疗的实施首先祛除各种环境不利因素!!!

交谈昼夜节律(灯光)

安静放松音乐按摩镇痛镇静－

必须有可靠的气道管理手段！非药物手段!20目前用于ICU镇痛镇静的药物阿片类Opioids(硫酸)吗啡MorphineSulfate

芬太尼Fentanyl瑞芬太尼Remifentanil苯二氮卓类Benzodiazepines氯硝安定Lorazepam咪唑安定Midazolam镇静/催眠类Sedative/hypnotics丙泊酚PropofolButyrophenones--Haloperidol

2Agonists--Dexmedetomidine21药代动力学1.Stoelting.PharmacologyandPhysiologyinAnestheticPractice.3rded.1999.2.Wagner,O’Hara.ClinPharmacokinet.1997;33:426-453.11894392Dexmedetomidine2.1-2.515.58.5-9.4Clonidine57-65982426-32Propofol20.8-1.396-980.7-1.010-20Lorazepam1,21.6-3.296-986-81-4Midazolam1,21.6-1.996-980.2-0.521-37Diazepam1,29.4-3884123.1-6.6Fentanyl1,21.0-4.7359.91.7-3.3Morphine1,2VolumeofDistribution(L/kg)PlasmaProteinBinding(%)SystemicClearance(mL/kg/min)EliminationHalf-life(hr)Agent23-339210-1328-38Haloperidol122常用镇静药物的负荷剂量与维持剂量参考药物名称负荷剂量维持剂量咪唑安定0.03-0.3mg/kg0.04-0.2mg/kg/hr氯羟安定0.02-0.06mg/kg0.01-0.1mg/kg/hr安定0.02-0.1mg/kg丙泊酚1-3mg/kg0.5-4mg/kg/hr注：丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/毫升，长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症

2%丙泊酚可降低高甘油三酯血症的发生率，因此更适宜于ICU病人应用。

对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。（C级）需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。（B级）

短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。(A级)

长期镇静首选氯羟安定；可考虑选择咪唑安定或丙泊酚如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入总热量中(C级)

对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划。(A级)

镇静药长期（>7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。(C级)23判断患者是否舒适并达到目标去除和矫正可调整因素应用非药物治疗优化环境应用疼痛评分评估疼痛应用镇静评分评估激动/焦虑应用谵妄评分评估谵妄每日目标再评估使用滴定-渐减的方式维持治疗目标考虑每日唤醒当高剂量治疗超过一周并在监测下停药时使用渐减

（输注速度达到建议剂量低限时改为间断静推负荷剂量）急性躁动患者：选用丙泊酚、咪唑安定或安定控制谵妄药物：氟哌啶醇a设定镇痛目标b设定镇静目标c设定控制谵妄目标1234间断静脉注射大于每2小时一次？建议连续输注镇痛或镇静药氯羟安定滴注？使用低频率负荷剂量静脉注射苯二氮卓或阿片类药物减量a:使用NRS评分或其他疼痛评分b:Ramsay镇静评分或其他镇静评分c:ICU谵妄诊断的意识状态评估法CAM-ICU否是需要快速苏醒的患者：选用丙泊酚短期镇静患者：选用丙泊酚或咪唑安定长期镇静的患者：选用氯羟安定、咪唑安定或丙泊酚血流动力学稳定患者：首选吗啡血流动力学不稳定患者：选择芬太尼或瑞芬太尼肾功能不全及急性疼痛患者：选用芬太尼尽量不使用肌松药，如需使用，需要在充分镇痛、镇静基础之上5是24每日唤醒方案停止所有镇静镇痛药物的使用密切检测病人，直至其清醒或激动（≥3/4：根据指令睁眼，握拳，抬头，伸舌）再以½剂量重新开始镇静治疗Kressetal.EnglJMed2000;342:1471-725每日唤醒可以减少MV及ICU停留时间机械通气时间（天）ICU停留时间（天）

Kressetal，NEnglJMed2000：1471－726尽量避免使用肌松药物只有在充分镇痛镇静的基础上，效果仍不满意才考虑使用通常的使用原因：协助机械通气为加强某种通气模式的效果高颅压或破伤风患者减少氧耗及二氧化碳的生成单纯镇静或镇痛不能控制的严重躁动病人给予肌松药物时需注意眼部护理预防深静脉血栓监测周围神经对刺激的反应27镇痛镇静是ICU的基本治疗重症医学专科资质培训工作内容

导管相关性感染

29病例分析女性72岁，正常体重，无吸烟史因术后肠梗阻性行肠切除术术中留置锁骨下静脉导管术后出现发热，胸痛，心电图显示急性非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）转入ICU外周血培养和中心静脉导管头培养出白色念珠菌外科手术切口培养无细菌生长。Catheter-relatedsepticthrombophlebitisofthesuperiorvenacavainvolvingtheatrialseptum:acasereportStavrosTzortzis1,StavrosApostolakisetCasesJournal2008,1:272doi:10.1186/1757-1626-1-272辅助检查30Transthoracicechocardiographicimagingofrightatriumandsuperiorvenacava(subcostalview)Aroundsolitarylesion,protrudingintotherightatriumisclearlyvisualized(A).Thelesionhasbeendiminished15daysafteranti-fungaland

anti-thrombotictreatment(B,C).

心彩超提示：2.5×1.5栓子由右心房至上腔静脉，未发现瓣膜赘生物31Transesophagealechocardiographicimaging-bicavalview-confirmeda2.5×1.5roundsolitarylesionwithdistinctivebordersattachedintheSVC,protrudingintotherightatrium(Thickarrow)Theecholucentareamarkedwiththethinarrow-mostprobablypresentsanabscessoftheinteratrialseptum(A,B).Flowfromthesuperiorvenacavawasobstructed(B).

经食管超声心脏检查提示：发至上腔静脉至右心房的团块32Magneticresonanceimaging(MRI)demonstratingasolitarymassattachedinsuperiorvenacavaatrialjunction.MRI提示相同的损害病例分析患者是什么样的感染？其并发症是什么？如何产生的？应立即开始最初的干预是什么？什么因素将影响你对抗生素的选择和疗程？33前言血流感染(Bloodstreaminfection,BSI)发病率正在逐年上升，已成为前10位的死亡原因，而导管相关性BSI占其中的24%-47%。留置血管内导管又是必需的医疗操作，尤其在ICU。但置管存在发生感染的危险，造成严重血流感染和化脓性血栓性静脉炎、心内膜炎和其他血行性播散性感染等并发症就直接影响预后。关键的问题是耐药菌成为优势菌群，念珠菌属中非白念在增加。住院天数、ICU停留时间和医疗费用明显增加。认识和有效的干预是减少此类感染的重要步骤。HilmarWisplinghoff,etal.NosocomialbloodstreaminfectionsinUShospitals:analysisof24,179casesfromaprospectivenationwidesurveillancestudy.ClinicalInfectiousDiseases2004;39:309–17.美国的医疗机构每年购买1亿5千万个血管内装置在各类ICU中大约每年共有1500万个CVC日，NNIS报道ICU每1000个CVC日CRBSI的发生率5.3%。ICU每年发生大约8万次导管相关性血流感染，是院内获得性感染的主要原因，其死亡率增加35%。总体在美国每年有25万例导管相关性血流感染，每一次感染有12-25%的死亡率发生。治疗每次感染病人需要花费34508-56000美元，每年的费用在2.96-23亿美元。MakiDG,MermelLA.BennettJV,BrachmanPS,eds.Infectionsduetoinfusiontherapy.In:Hospitalinfections.Philidelphia,PA:Lippincott-Raven,1998:689–724.MermelLA.Preventionofintravascularcatheter-relatedinfections.AnnInternMed2000;132:391–402.前言血管内导管装置的类型外周静脉导管压力监测装置外周动脉导管PICC中长导管（7.6-20.3cm外周静脉导管经肘窝进入贵要静脉和头静脉，但不进入中心静脉）长期CVC（＞15天）短期CVC（＜15天）完全置入型导管肺动脉导管36导管相关性感染的流行病学和病原学比例2.88%3.89%41.37%51.86%发病率8.2-15.7‰7.8-16.2‰0.5-1.3‰0.2-1.5‰Total31.2‰Total16‰27419个事件HA-BSI的感染来源HilmarWisplinghoff,etal.NosocomialbloodstreaminfectionsinUShospitals:analysisof24,179casesfromaprospectivenationwidesurveillancestudy.ClinicalInfectiousDiseases2004;39:309–17.2006年华山医院报到CRBSI占BSI47.3%血流感染总样本中72%的病人使用了中心静脉导管SCOPEProject：

全美49家医院，历时7年半（1995-2002），24，179个病例，BSI微生物27，847个事件ICU类型ICU数量导管天数1000导管日CRBSI发生率心内科1022523254.5心外科64419674

2.9内科1356716325.9综合ICU

教学1235797045.3

其他1808637573.8脑外科471237804.7婴儿室≤100031001-1500g1362133516.91501-2500g1321636974.0

＞2500g1332315733.8儿科742918317.6外科1539009485.3创伤科251167097.9呼吸科7212653.4NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)Systemreport,datasummaryfromJanuary1990-May1999,IssuedJune1999.CRBSI的发生率2.9-11.3%,平均5.3%。HA-BSI在相关科室的发病率HilmarWisplinghoff,etal.NosocomialbloodstreaminfectionsinUShospitals:analysisof24,179casesfromaprospectivenationwidesurveillancestudy.ClinicalInfectiousDiseases2004;39:309–17.血流感染分离出最常见的病原菌42病原学1986-1989(%)1992-1999(%)凝固酶阴性葡萄球菌2737金葡菌1613肠球菌813G-菌1914

大肠杆菌62

肠杆菌55

铜绿假单胞菌44

肺炎克雷伯菌43念珠菌88G+球菌51%G+球菌63%、MRSA>50%VRE25.9%非白念48%，白念耐氟康唑10%O’GradyNP,AlexanderM,DellingerEP,etal.Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheter-relatedinfections.CentersforDiseaseControlandPrevention.MMWRRecommRep2002;51:1–29.HA-BSI主要的病原学分布431995-2002年7年间49医院HilmarWisplinghoff,etal.NosocomialbloodstreaminfectionsinUShospitals:analysisof24,179casesfromaprospectivenationwidesurveillancestudy.ClinicalInfectiousDiseases2004;39:309–17.HilmarWisplinghoff,etal.NosocomialbloodstreaminfectionsinUShospitals:analysisof24,179casesfromaprospectivenationwidesurveillancestudy.ClinicalInfectiousDiseases2004;39:309–17.HA-BSI主要的病原学分布导管尖培养＞15CFUCRBSIG+菌96（80%）15（75%）

表皮葡萄球菌595

棒状杆菌110MRSA84VRE74

肠球菌61

金葡菌21

其他肠球菌20

米氏链球菌10G-菌18（15%）4（20%）

铜绿假单胞菌93

肠杆菌30

变形菌21

不动杆菌20

沙雷氏菌10

柠檬酸杆菌10真菌6（5%）1（5%）

白色念珠菌51

非白色念珠菌1045bloodstreaminfectioninthesurgicalintensivecareunit.ArchSurg,2001,136:229-234.JustinB,Dinick,RobertK.Pelz,RafaelConsunji,etal.Increasedresourceuseassociatedwithcather-relatedN%G-菌1548.4

铜绿假单胞菌412.9

不动杆菌412.9

肠杆菌39.7

克雷伯杆菌26.5

大肠杆菌13.2

嗜麦芽假单胞菌13.2G+菌1135.5

凝固酶阴性葡萄球菌619.4

金葡菌412.9

肠球菌13.2真菌516.1

白色念珠菌26.5

非白色念珠菌39.746CRBSI分离出最常见的病原菌47盛慧球,陈尔真,韩立中,等.3189例次深静脉导管的病原学检测结果分析.中国急救医学.2006;26(10):652-655CRBSI分离出最常见的病原菌48盛慧球,陈尔真,韩立中,等.3189例次深静脉导管的病原学检测结果分析.中国急救医学.2006;26(10):652-655EvolutionoftheepisodesofcandidemiacausedbydifferentCandidaspeciesMarta,Luis,Patricia,etal.Bloodstreaminfectionsevolutionandtrendsinthemicrobiologyworkload,incidence,andetiology,1985-2006.Medicine,2008;87(4):234-249.HilmarWisplinghoff,etal.NosocomialbloodstreaminfectionsinUShospitals:analysisof24,179casesfromaprospectivenationwidesurveillancestudy.ClinicalInfectiousDiseases2004;39:309–17.MRCoNS)VREE.coliPSAEMRSA29-57%72-81%46-70%41-46%12-29%耐头孢他丁的铜绿耐氨比西林的大肠杆菌BSI在ICU和Non-ICU不同病原菌的死亡率HilmarWisplinghoff,etal.NosocomialbloodstreaminfectionsinUShospitals:analysisof24,179casesfromaprospectivenationwidesurveillancestudy.ClinicalInfectiousDiseases2004;39:309–17.混合感染的死亡率32%21-39%26-48%13-29%HilmarWisplinghoff,etal.NosocomialbloodstreaminfectionsinUShospitals:analysisof24,179casesfromaprospectivenationwidesurveillancestudy.ClinicalInfectiousDiseases2004;39:309–17.BSI念珠菌的比例和死亡率发病机制及危险因素发病机制导管相关感染的发展与四个不同的途径有关微生物定植途径涉及到静脉导管有关的感染。穿刺导管外表面(A)和导管内(B)表面的定植分别包括刺入皮肤位置和导管接头部位。其它还包括微生物污染(C)和血行播散(D)。发病机制皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段致导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染。

外部表面的细菌定植在导管插入穿刺部位时就已经开始，微生物通过导管周围皮肤隧道进入血流。皮肤细菌的定植强烈提示导管相关感染。微生物污染导管接头盒内腔，导致管腔内细菌繁殖，引起感染。

导管内表面的定植可能由于导管管口和内表面定植而发生，频繁的打开导管管口目前认为是细菌定植的重要来源。另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上粘附定植，引起CRBSI。污染的液体或者药物经过血管内导管的播散。55R.O.Darouiche,I.Raad,S.O.Heard,etal.fortheCatheterStudyGroup,Acomparisonoftwoantimicrobialimpregnatedcentralvenouscatheters,NewEngl.J.Med.1999;340(1):1–8

导管外生物被膜是导管放置一周内，发生CRBSI的主要感染源。同时亦是长期放置导管产生隧道感染的主要感染源。56CRI的发病机理导管外定植导管内定植

导管内生物被膜是放置超过一周时间导管产生CRBSI的主要感染源。RyderMA,etal.TopicsinAdvancedPracticeNursingeJournal.2005;5(3)

©

2005

Medscape

发病机制：短期中心静脉管

57MakiD.（2004）.IntensiveCareMed，30：62脉冲场凝胶电泳（PFGE）结果导管放置时间：3.8天±3.9

双腔静脉管占46％

ICU病人发病机制导管相关感染的发展与细菌本身的特性有关①生物膜糖蛋白（纤维蛋白原，纤维连接蛋白，胶原蛋白和层粘连蛋白）构成的生物膜，迅速构成一层可以增加细菌粘附几率的生物膜，根据国内外的研究显示，其中特别常见的为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。②一些菌株产生外合成粘液多醣体物质，使菌株获得一定的对抗菌药物的抵抗和干扰中性粒细胞功能。导管相关性感染的危险因素导管本身的特性(一些材料性质和表面不规则易于粘附细菌和形成血栓，（聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯、硅胶）导管血栓形成：（超声结果提示，ICU中静脉血栓发生率约33％，其中15％是导管相关性血栓。股静脉血栓发生率约为21.5％，导管继发血栓形成CRBSI发生率为非血栓患者的2倍之多。）置管的部位（局部感染和CRBSI危险性为股静脉＞颈内静脉＞锁骨下静脉）导管放置操作经验和教育程度置管的频率导管留置的时间多腔导管病人的个体特性导管相关感染的定义和诊断导管相关感染的定义导管病原菌定植导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长(>15菌落形成单位(ColonyFormingUnit,CFU)）静脉炎沿着插入导管的静脉出现的硬结、红斑、热、痛和触痛出口部位感染是指出口部位2cm内的红斑、硬结和(或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。隧道感染(tunnelinfection)指导管出口部位和或大于2cm，沿导管隧道的触痛、红斑硬结，伴或/不伴有血行感染。

皮下囊感染(pocketinfection)指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。血管内导管相关性感染的临床实践指南-2009IDSA

导管相关感染的定义血流感染（BSI）输注相关性是指从输注液和经皮肤采集的血培养出一致的微生物，无其他确定的传染源导管相关性导管相关的血行感染仅限于导管感染导致的血行感染（catheter-relatedBSIs），能够排除其他部位感染，且导管尖端培养与血培养为同一致病菌。62血管内导管相关性感染的临床实践指南-2009IDSA

导管相关感染的临床表现插管部位炎症置管部位的红肿、硬结、或有脓液渗出临床脓毒症和严重疾病状态具有下列任何一个症状或体征而无任何证据-发热

(>38℃)-寒战-低血压

(收缩压≤90mmHg)-少尿

(<20ml/h)导管相关并发症感染性心内膜炎、感染性血栓性静脉炎、骨髓炎和其它迁徙性病灶诊断-血标本留取的要求启动抗生素治疗前留取用于培养的血液标本经皮抽取血液标本，仔细对穿刺部位进行消毒，（建议使用酒精或碘酊（tinctureofiodine）或酒精氯己定（alcoholicchlorhexidine）（>0.5%），不建议使用聚维酮碘（povidone-iodine）；消毒液要充分接触皮肤，干燥时间要足够，以减少血液培养的污染机会（A-I））。经导管抽取血液标本，对接口处（thecatheterhub）进行消毒，（建议用酒精或碘酊或酒精氯己定（>0.5%），消毒液要充分干燥时间，以减少血液培养的污染机会（A-I））中心静脉导管培养，取末端，而不是皮下段（B-III）。

64诊断-导管病原菌定植的标准5cm长的导管末端半定量（平皿滚动法，roll-plate）培养，

生长>15个菌落形成单位（colony-formingunits，cfu）；定量（超声法）肉汤培养，生长>102cfu。65血管内导管相关性感染的临床实践指南-2009IDSA

诊断-确诊CRBSI的标准：有1次半定量导管培养阳性(每导管节段≥15CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段≥100CFU)，同时至少一个经皮血液培养和导管末端培养出同种微生物。定量血液培养时，导管血液培养结果是静脉血液培养结果的三倍或三倍以上可以确诊CRBSI。对于差异报警时间（differentialtimetopositivity，DTP），导管血液培养阳性报警时间比静脉血液培养阳性报警时间早2小时或以上可以确诊CRBSI（A-II）。如果从两处catheterlumen取出的血液标本进行定量培养，其中一份的培养结果是另一份结果的三倍或三倍以上，则应该考虑可能存在CRBSI（B-II）。此时符合DTP诊断标准的血液培养结果的解释尚无定论（C-III）。外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。66血管内导管相关性感染的临床实践指南-2009IDSA血管内导管相关性感染的预防与治疗指南-2007中华医学会重症分会67

临床表现（全身或者局部）┌─────────┴───────┬可证明导管为感染源，至少一个外周血培养(＋)(任一条)┌──────┬───┴───┬───┐导外导外导外外导管周管周管周周管培血血血血血血口养培培培培培培脓养养养养养养液＋＋＋＋＋＋＋＋相同微生物定量血培养定性血培养相同微生物菌落计数导管阳性早2h≥3：1

└─────────┬─────────┘

确诊诊断-确诊CRBSI的条件：68

临床表现（全身或者局部）┌──────┬┴───────┐导管可能为感染源不除外导管为感染源（任一条）（任一条）┌──┴──┐┌──┴──┐导临血拔临血导脓拔临血导管床培管床培管毒管床培管培表养无表养培症＋表养培养现抗现养表抗现养生现生＋＋－素＋－素＋－好转两个血培养＋好转一个血培养至少一个外周血导管或外周培养为皮肤共生菌培养为皮肤共生菌└──┬──┘└──┬──┘临床诊断拟诊诊断-CRBSI的条件：皮肤共生菌（例如：类白喉菌，芽孢杆菌，丙酸菌，凝固酶阴性的葡萄球菌，微小球菌和念珠菌等）导管相关感染的治疗拔除导管的条件怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状态、穿刺部位的脓肿金黄色葡萄球菌、肠球菌、革兰阴性杆菌、真菌以及分枝杆菌引起的CRBSI。念珠菌导致的导管相关性血流感染，。伴有下列情况的CRBSI患者：严重脓毒症，化脓性血栓性静脉炎，感染性心内膜炎，致病病原体经敏感抗微生物药物治疗72小时以上仍有血流感染。70不拔除导管的情况仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养患者有单个血液培养阳性并且是血浆凝固酶阴性葡萄球菌，则需要在启动抗微生物治疗和/或拔除导管前再分别从被怀疑的导管和外周静脉抽取血液进行培养，以确定该感染是否是真的血流感染，而该导管是否是可能的感染源。注释：（血浆凝固酶阴性的葡萄球菌是最常见导管相关性感染的病因，大多数病人表现为良性的临床经过极少发生预后不良的脓毒症）71即用高浓度的抗生素封闭导管来杀灭感染菌也能达到治疗效果，抗生素锁技术与拔除导管一样是有效的治疗措施。此观点正被越来越多的学者所接受。抗生素锁治疗是一种对长期导管发生CRBSI但无出口和隧道感染时的补救措施(B-II)抗生素锁治疗中抗生素要和肝素溶液混合使用万古霉素浓度应当≥1000倍MIC（例：5mg/mL）(B-II).VialeP,PaganiL,PetrosilloN,etal.Antibioticlocktechniqueforthetreatmentofcatheterrelatedbloodstreaminfections[J].JChemother.2003;15(2):152-156不拔除导管的治疗抗生素锁技术治疗CRBSI抗生素锁溶液的终浓度抗生素及剂量肝素或盐水(IU/ml)万古霉素，2.5mg/ml2500/5000万古霉素，2.0mg/ml10万古霉素，5.0mg/ml0/5000头孢他啶，0.5mg/ml100头孢唑林，5.0mg/ml2500/5000环丙沙星，0.2mg/ml5000庆大霉素，1.0mg/ml2500氨苄西林，10.0mg/ml10/500070%酒精073抗生素锁技术头孢唑林针对甲氧西林敏感的葡萄球菌球菌，万古霉素针对MRSA和耐氨苄青霉素的肠球菌头孢他啶、庆大霉素和环丙沙星针对G-杆菌氨苄青霉素针对其敏感的肠球菌酒精锁针对G-和G+混合感染74抗生素锁治疗CRBSI治疗成功率为

87%–100%G-杆菌感染、

75%–84%表皮葡萄球菌,40%–55%金葡菌金葡菌和念珠菌CRBSI最好拔出导管，除非没办法更新导管(A-II).75KrishnasamiZ,CarltonD,BimboL,etal.Managementofhemodialysiscatheter-relatedbacteremiawithanadjunctiveantibioticlocksolution.KidneyInt2002;61:1136–42.抗生素锁治疗抗生素锁治疗必须和系统抗感染治疗结合，疗程7-14天(B-II)抗生素锁液更新不要超过48小时，卧床股静脉置管病人最好每24小时更新一次，透析病人可在每个透析间期更新(B-II)。末梢血培养阴性但导管血培养多次发现血浆凝固酶阴性葡萄球菌和G-杆菌者可单独抗生素锁治疗7-14天(B-III)。目前尚缺乏数据推荐酒精锁来治疗CRBSI(C-III).76经验性抗菌药物应用

鉴于葡萄球菌是导管相关感染最常见的病原菌，且存在高耐药性，糖肽类抗菌药物应作为导管相关感染经验性治疗的首选药物。MRSA流行趋势高的医疗单位，推荐使用万古霉素作为经验治疗药物；MRSA分离株中MIC>2mg/ml者高的医疗单位，应该使用替代药物。盛慧球,陈尔真,韩立中,等.3189例次深静脉导管的病原学检测结果分析.中国急救医学.2006;26(10):652-655导管相关感染的抗生素治疗78基于当地抗微生物药物敏感性数据和疾病的严重程度决定是否覆盖G-杆菌覆盖G-杆菌的联合用药:

疑似

CRBSI+中性粒细胞减少，免疫功能低下，严重脓毒症，已知MDR定植，降阶梯治疗A-II）。MermelLA,FarrBM,SherertzRJetal.Guidelinesforthemanagementofintravascularcatheterrelatedinfections.InfectControlHospEpidemiol.2001;22(4):222-242导管相关感染的抗生素治疗经验性抗菌药物应用

导管相关感染的抗生素治疗经验治疗应该用于有真菌感染危险因素的脓毒症患者：经验治疗应该使用棘白菌素。氟康唑可以用于治疗前三个月内没有使用过唑类药物，并且所在的医疗机构克柔假丝酵母菌和光滑假丝酵母菌感染危险性很低（A-III）。79经验性抗菌药物应用

-----疑似CRBSI的抗真菌治疗80

导管相关感染的病原微生物以及抗菌药物敏感性一旦明确，应根据微生物和药物敏感试验的结果调整抗菌药物，应尽快转变为目标性治疗。若抗菌药物治疗反应性好，患者无免疫功能低下、心脏瓣膜病和血管内假体，可进行短疗程治疗(2周以内)。植入隧道式深静脉导管或植入装置的患者并发导管相关感染，如表现为隧道感染或者植入口脓肿，需要移除导管和植入装置，并且进行7~10天的抗菌药物治疗目标性抗菌药物应用和使用的疗程81凝固酶阴性葡萄球菌(如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌)致病力相对偏低，单纯拔管后感染有可能得到控制，但多数专家仍建议接受抗菌药物治疗5~7天。金黄色葡萄球菌导致的导管相关感染，一般在拔除导管后必须使用敏感抗菌药物治疗14天。肠球菌导致的导管相关感染，一般在拔除导管后必须使用敏感抗菌药物治疗7-14天对多重耐药的G-杆菌应当接受最初2种不同抗G-杆菌抗生素联合用药，根据药敏降阶梯至一种，疗程7-14天。一旦诊断为念珠菌导管相关感染，应立即进行抗真菌治疗，疗程至临床症状消失和血培养最后一次阳性后两周。目标性抗菌药物应用和使用的疗程目标性抗菌药物应用和使用的疗程对感染性心内膜炎患者、化脓性血栓性静脉炎患者、有骨髓炎的儿科患者，如果拔除导管后仍有持续性真菌血症或细菌血症（即拔除后超过72小时仍有菌血症），应该给予4到6周的抗微生物治疗；对成人骨髓炎患者，需要治疗6到8周。感染性血栓性静脉炎主要由金黄色葡萄球菌引起，其它病原微生物还包括念珠菌和革兰阴性杆菌。感染性血栓性静脉炎治疗主要包括：拔除导管、抗凝如低分子肝素、外科切开引流或结扎切除受累的静脉等，不推荐溶栓治疗。82832份血培养(1份外周血)见下图血培养(-)，导管头培养(-)血培养(-)，导管头培养≥15CFU血培养(+)，导管头培养≥15CFU考虑抗感染治疗如果感染源不确定，拔除导管，进行导管头培养，更换置管部位或通过导丝更换导管2份血培养(1份外周血)；拔除导管，进行导管头培养，更换置管部位或通过导丝更换导管开始恰当抗感染治疗短期留置CVC或动脉导管，且存在急性发热者轻中度者（无低血压或脏器功能衰竭）严重者（低血压、低灌注、存在脏器功能衰竭的症状与体征）血培养(-)，未行导管头培养如果持续发热，且找不到其他感染源，拔除导管并进行导管头培养寻找其他感染源对金葡菌治疗5-7天，密切监测感染征象，重复进行血培养84合并非合并(血流感染，发热在72h消退，除去心内膜炎、感染性血栓性静脉炎、金葡菌感染，患者无血管内装置)感染性血栓性静脉炎，感染性心内膜炎，骨髓炎凝固酶阴性葡萄球菌金葡菌肠球菌G-菌念珠菌拔除导管，抗生素治疗4-6周，成人骨髓炎治疗6-8周。拔除导管，抗生素治疗≥14天。拔除导管，使用抗生素治疗7-14天。拔除导管，使用抗生素治疗7-14天。拔除导管，抗真菌药治疗在第一次血培养阴性后14天。拔除导管，抗生素治疗5-7天；保留导管，使用抗生素及抗生素锁技术治疗10-14天。短期留置CVC或动脉导管感染-CRBSI85拔除导管，抗真菌药治疗在第一次血培养阴性后14天。念珠菌保留导管或植入装置，使用抗生素及抗生素锁技术治疗10-14天；如果临床症状恶化或出现菌血症复发，则拔除导管或植入装置，检查其他合并的感染，进行相应抗生素治疗。保留导管或植入装置，使用抗生素及抗生素锁技术治疗7-14天；如果临床症状恶化或出现菌血症复发，则拔除导管或植入装置，检查其他合并的感染，进行相应抗生素治疗。非合并拔除导管或植入装置，使用抗生素治疗7-14天。保留导管或植入装置，除外感染性血栓性静脉炎、感染性心内膜炎，使用抗生素及抗生素锁技术治疗10-14天；拔除导管，抗生素治疗4-6周。感染性血栓性静脉炎，感染性心内膜炎，骨髓炎拔除导管或植入装置，抗生素治疗7-10天。拔除导管或植入装置，抗生素治疗4-6周，成人骨髓炎治疗6-8周。凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌G-菌金葡菌隧道感染植入口脓肿长期留置CVC或植入口相关性菌血症或真菌血症合并导管相关感染的预防87导管相关感染的预防严格遵守基本的卫生规则，其中手部卫生是首要的。置入导管的过程中最大限度的保证无菌屏障，培训和教育导管相关感染的预防应持续对医护人员进行导管相关操作尤其是强化标准化的无菌操作的培训和质量控制。当血管内导管不再为医疗所需要时，立即将其拔除，恢复人体正常的生理屏障。紧急导管置管，若无严格的无菌操作，导管留置不宜超过48小时。选用70%酒精进行手部消毒，优于皂液洗手明显降低ICU内获得性感染发生率。血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒，宜选择2%洗必泰或1-2％碘酊。88导管的留置时间和置管的部位的选择

锁骨下静脉＞颈内静脉＞股静脉凝血功能障碍或者呼吸衰竭者，则首先考虑选择股静脉尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管肝素可降低血栓发生而减少感染，低剂量肝素可能是方便且有效的预防导管相关血行感染的方法。如果拟留置导管的时间短于5-7天,颈内静脉因其发生机械操作并发症率最低而适宜选择。应用超过5-7天的导管，考虑选择锁骨下静脉，其具有相对低的感染率。需要长时间留置并主要用于静脉营养时应考虑选择PICC,因其感染率相对较低。89降低导管感染率的询证医学结果手部清洁与消毒；最大化无菌观念(无菌操作包括接头的无菌）；洗必泰皮肤消毒；最小化导管处的皮肤损伤优化穿刺点的护理（选择合适的导管和合适的导管放置位置）尽早拔除导管抗菌素/抗生素封管教育和培训操作监控9091干预后导管相关性血流感染的发病率92呼吸衰竭的诊断与处理病

例男性患者，72岁，吸烟近50年，慢性肺部疾病既往无系统治疗进行性呼吸困难加重4小时，急诊入院体查：

清醒，烦躁不安，出汗

唇甲发绀，呼吸加快R：32bpm

明显动用辅助呼吸肌

可闻及明显的呼气相哮鸣音初步的评估与处理？通过什么检查来评估患者的严重程度？选择什么方法改善患者的病情？首先需要什么药物治疗？呼吸衰竭的定义肺通气及换气功能严重障碍缺氧或伴二氧化碳潴留一系列生理功能紊乱及代谢障碍临床综合征

海平面、静息、吸空气PaO2≤60mmHg（8.0kPa）

或伴PaCO2≥50mmHg（6.67kPa）呼吸衰竭的分类

血气分析

I型

PaO2≤60mmHgPaCO2

正常或降低

II型

PaO2≤60mmHgPaCO2≥50mmHg

呼吸功能障碍

换气功能障碍:氧合功能衰竭

通气功能障碍：

泵功能衰竭

呼吸衰竭的病因按引起不同类型的呼衰引起I型/II型呼衰的原因按基础疾病分：气道阻塞性病变肺组织病变肺血管疾病胸廓与胸膜病变神经肌肉疾病须注意常见病因：基础疾病

临床表现的复杂性COPD急性加重：I/II型肺部感染：肺炎I型

合并COPDII型ARDS：I型

晚期II型颅脑损伤：II型

失代偿性心功能不全：I型

II型？（肺部病变）：低氧血症的病理生理肺泡低通气通气血流比例失调肺动-静脉分流死腔通气弥散障碍

高海拔(吸入氧

浓度低)低氧血症的病理生理肺泡低通气通气血流比例失调肺动-静脉分流死腔通气弥散障碍

高海拔(吸入氧浓度低)脑干延髓神经根气道神经神经肌肉接头呼吸肌肉肺胸膜胸壁引起低通气的原因低氧血症的病理生理肺泡低通气通气血流比例失调肺动-静脉分流死腔通气弥散障碍

高海拔(吸入氧浓度低)通气血流的匹配低氧血症的病理生理肺泡低通气通气血流比例失调肺动-静脉分流死腔通气弥散障碍

高海拔(吸入氧浓度低)分流75%75%100%75%87.5%分流的原因肺内肺炎肺水肿肺不张肺泡萎陷肺出血或肺挫伤心内任何原因引起的右向左分流Fallot’s,Eisenmenger,肺动脉高压伴卵圆孔开放低氧血症的病理生理肺泡低通气通气血流比例失调肺动-静脉分流死腔通气弥散障碍

高海拔(吸入氧浓度低)死腔死腔增加的原因低血容量低心输出量肺栓塞局部气道压力升高因潮气量或频率加快导致的

短暂的补偿反应低氧血症的病理生理肺泡低通气通气血流比例失调肺动-静脉分流死腔通气弥散障碍

高海拔(吸入氧浓度低)弥散功能障碍弥散面积减少肺泡毛细血管膜增厚血液流经肺毛细血管的时间太短肺毛细血管弥散血量减少

高碳酸血症的原因中枢神经系统疾病神经肌肉疾病气道疾病胸廓疾病

CO2排出主要取决于有效肺泡通气量

解剖死腔恒定生理死腔取决于V/Q高碳酸血症的病理生理有效肺泡通气量下降潮气量减少死腔增加呼吸频率降低机体对PaCO2升高的敏感性下降呼吸衰竭的临床表现缺氧引起的临床表现

神经

循环

呼吸

消化

血液

泌尿各系统

二氧化碳潴留引起的临床表现

神经

循环

呼吸

消化

血液

泌尿

等

酸中毒初步的评估与处理通过什么检查来评估患者的严重程度？选择什么方法改善患者的病情？首先需要什么药物治疗？评估严重程度（一）临床表现：神志状态改变呼吸代偿的表现：

鼻翼煽动、辅助呼吸肌动用、呼吸增快等呼吸减慢紫绀大汗、心动过速、高血压等病

例男性患者，72岁，吸烟近50年，慢性肺部疾病既往无系统治疗进行性呼吸困难加重4小时，急诊入院体查：

清醒，烦躁不安，出汗

唇甲发绀，呼吸加快R：32bpm

明显动用辅助呼吸肌

可闻及明显的呼气相哮鸣音评估严重程度（二）血氧饱和度监测动脉血气分析电解质、HCT、药物浓度X线胸片评估氧合状态动脉血气分析血氧饱和度监测肺泡-动脉氧分压差(P(A-a)DO2)

有助判断：I/II呼衰氧合指数（OI）:PaO2/FiO2动态观察初步的评估与处理通过什么检查来评估患者的严重程度？选择什么方法改善患者的病情？首先需要什么药物治疗？急性呼吸衰竭的处理原则改善缺氧保障气道通畅与保证通气脏器的保护针对病因的治疗改善缺氧氧疗的目的

供氧的方法氧疗的注意事项125氧疗装置氧疗的方法提高吸入氧浓度注意供氧装置与患者的需求相匹配

高浓度与低浓度的供氧系统

高流量与低量的供氧系统®鼻导管100%氧低流量

<0.5–5.0L/min低浓度

FIO2<0.4–0.5FiO2=0.21+0.04氧流量（L/min）文丘里面罩100%O2

高流量吸入浓度变化较大FIO20.24–0.5雾化+供氧面罩100%O2

可同时雾化与供氧流量供应与患者需求的匹配中等流量，FIO2

变化较大储气面罩储气囊内为100%O2高浓度

高流量复苏+单向阀气囊100%O2高流量(>15L/min)可以作为急救复苏应用极少与空气混入

®无创正压通气控制吸氧浓度的辅助通气单水平或双水平压力支持鼻罩或面罩容量或压力转换通常用于清醒、合作及有完善气道

保护能力的患者对低氧血症及高碳酸血症均有效

®无创通气相对禁忌症意识水平下降气道保护能力差分泌物多心血管功能不稳定进行性呼吸功能恶化上消化道出血CPAP通过开放部分塌陷肺泡改善分流无创通气参数设置FIO2100%氧合功能障碍Inspiratorypressure(IPAP)10cmH2OExpiratorypressure(EPAP)5cmH2O以2cmH2O的幅度增加EPAP的水平通气功能障碍IPAP10andEPAP2cmH2O以2cmH2O的幅度增加IPAP的水平无创通气监测每15-30min观察调整监测生命体征、临床表现、血氧饱和度与血气床头角度为45

角

考虑胃肠减压如果病情恶化即建立人工气道进行有创通气初步的评估与处理通过什么检查来评估患者的严重程度？选择什么氧疗方式？首先需要什么药物治疗？药物治疗支气管舒张剂

2-受体激动剂M-受体阻滞剂(溴化异丙托品)糖皮质激素茶碱抗生素针对病因的治疗引起本次呼衰的直接原因与基础疾病：

感染：肺内

全身COPD急性加重ARDS

心功能不全

神经系统：外伤

神经-肌肉。。。。。。

小结呼吸衰竭的分型：低氧+/-二氧化碳潴留

血气分析：I型II型低氧血症最常见的病理生理改变：

通气/血流比例失调二氧化碳潴留：肺泡分钟通气量呼吸衰竭的治疗原则：改善缺氧与保障通气药物治疗的选择：针对病因的治疗病例血气分析：pH：7.223PaCO270mmHgPaO248mmHg诊断：II型呼衰，失代偿的酸中毒

治疗：吸氧

气道通畅NPPV？有创通气？

药物：解痉平喘（雾化

全身）病因:感染？重症医学之机械通气部分呼吸机应用原理-人机相互作用呼吸机通过分析呼吸系统定性或定量的机械信号研究机械通气患者的呼吸参数来阐明呼吸机是如何工作的?机械通气模式如何显示呼吸系统机械参数,被动通气与辅助通气之间的区别?机械通气:解决通气,氧合的原理?144容量控制与压力控制通气机械通气可借助控制瞬间气流（引起呼吸系统容量变化）或气道压力变化。呼吸机不能同时控制两者；病人主动或被动呼吸可改变压力或容量。所有通气模式:在吸气相机械通气可依据选择模式控制流速或压力，分别为容控和压控。吸气时的流速和压力变化反映不同模式下呼吸系统机械参数的变化在呼气期间根据设定PEEP水平只能控制气道压力，同时反应流速和容量变化时的呼吸系统机械特征。

145控制通气与呼吸系统的反应特征是什么?容量控制通气可了解病人呼吸系统反应的特征:较好的分析呼吸系统机械参数；1,首先是呼吸频率，结合病人的反应（测定呼吸系统参数C,R

）；CMV时设定VT

与C,R的关系；2,控制通气条件下可定量或定性观察信息；如，设定PEEPe观察动态肺过度膨胀，测定呼吸系统顺应性等。