结核性脑膜炎知识

关于结核性脑膜炎知识中枢神经系统感染第2页,共44页，2024年2月25日，星期天概念：中枢神经系统感染是指各种生物性病原体侵犯中枢神经系统实质、脑膜及血管等引起的急性或慢性炎症性（或非炎症性）疾病。第3页,共44页，2024年2月25日，星期天分类感染部位：1，脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎——主要侵犯脑和（或）脊髓实质2，脑膜炎、脊膜炎、脑脊膜炎——主要侵犯脑和脊髓软膜3，脑膜脑炎——脑实质与脑膜合并受累发病情况：急性、亚急性和慢性感染致病因子：病毒性、细菌性、真菌性和脑寄生虫病。第4页,共44页，2024年2月25日，星期天感染途径血型感染直接感染神经干逆行感染第5页,共44页，2024年2月25日，星期天病毒感染性疾病：单纯疱疹病毒性脑炎病毒性脑炎细菌感染性疾病：化脓性脑膜炎结核性脑膜炎新型隐球菌脑膜炎第6页,共44页，2024年2月25日，星期天结核性脑膜炎第7页,共44页，2024年2月25日，星期天概述结核性脑膜炎（TBM）是由结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症性疾病。是最常见的神经系统结核病。在肺外结核中大约有5%～15%的患者累及神经系统，其中又以结核性脑膜炎最为常见，约占神经系统结核的70%左右。近年来，因结核杆菌的基因突变、抗结核药物研制相对滞后和AIDS病患者的增多，国内外结核病的发病率及病死率逐渐增高。约6%结核病侵及神经系统，其中以结核性脑膜炎最为常见。第8页,共44页，2024年2月25日，星期天病因TBM是由结核分枝杆菌感染所致，首先是结核分枝杆菌经血播散后在脑膜和软脑膜下种植，形成结核结节，其后结节破溃后大量结核菌进入蛛网膜下腔引起TBM。第9页,共44页，2024年2月25日，星期天症状早期——发热、头痛、呕吐，体重减轻，持续1-2周

4-8周——可出现脑实质损害症状精神萎糜、淡漠、谵妄或妄想，昏睡或意识模糊部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态结核性动脉炎引起肢体瘫痪——类卒中样表现(偏瘫、四肢瘫和截瘫)

结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起肢体瘫痪——类肿瘤样表现(慢性瘫痪)第10页,共44页，2024年2月25日，星期天体征脑膜刺激征，颅高压体征，颅神经损害，去大脑强直或去皮质强直第11页,共44页，2024年2月25日，星期天实验室检查胸片或PPD试验约半数患者PPD试验阳性或胸部X线平片可见活动性或陈旧性结核感染

CSF

压力通常增高≥400mmH20，外观无色透明或微黄，静置后可有薄膜形成蛋白中度升高（1-2g/L），糖、氯化物下降

WBC50-500×106/L，淋巴细胞为主

CT：基底池和皮层脑膜对比增强，或脑积水病原学检查结核菌素试验或胸片（+）CSF抗酸涂片结核菌培养

PCR第12页,共44页，2024年2月25日，星期天治疗抗痨治疗治疗原则：早期、合理、联合、系统治疗药物：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素皮质类固醇对症治疗鞘内注射第13页,共44页，2024年2月25日，星期天护理措施一般护理:病人应绝对卧床休息，保持病室清洁、整齐、安静和光线柔和，定时通风。护理操作尽量集中进行，规范操作，避免医源性感染和交叉感染给病人造成不必要的痛苦。保持床铺平整、干燥，定时协助患者翻身，以防止褥疮的发生。注意患者的体温、脉搏、呼吸、血压、意识、双瞳孔大小及对光反应情况等。早期发现颅内高压或脑疝，如有头痛、呕吐加剧，脉搏变慢，血压升高，呼吸不规则，应及时准备抢救并通知医生，做好各种记录，严格交接班制度。

第14页,共44页，2024年2月25日，星期天

心理护理:结核性脑膜炎病情重，病程长，治疗费用大，患者及家属大多心理负担重，有悲观情绪。护士应适当陪护患者，耐心做好解释工作，主动和家属沟通，告之结核性脑膜炎的可治愈性，让患者及家属克服焦虑心理，积极配合治疗。

第15页,共44页，2024年2月25日，星期天高热护理:结核性脑膜炎患者体温突然升高是由于中枢神经的失调，易造成患者脑细胞的损伤。因此要及时给予药物或物理降温，并注意保护脑细胞，可放置冰袋冷敷。第16页,共44页，2024年2月25日，星期天头痛护理:保持病室安静，限制探视人员，使患者情绪稳定，密切观察并记录病人意识、瞳孔和生命体征的变化，充足给氧，抬高床头15°～30°，必要时按医嘱应用止痛药。

第17页,共44页，2024年2月25日，星期天皮肤黏膜护理:防止压疮和继发感染，保持床单干燥、整洁。呕吐后及时清除颈部、耳部的残留物。昏迷及瘫痪者每2h翻身叩背1次，骨突处垫气垫或软垫。防止长期固定体位，局部血循环不良，产生压疮和坠积性肺炎。

第18页,共44页，2024年2月25日，星期天用药护理:脱水剂(20%甘露醇)为高渗溶液，在滴注过程中要密切观察，严防外漏。抗结核药的应用:抗结核药应严格按照早期、联合、规律、适量和全程的治疗原则，注意观察药物反应，并告知患者及家属。利福平除可引起消化道不适、体液及分泌物呈桔黄色外，还可引起肝功能损害及过敏反应，要定期检查肝功能是否正常。异烟肼可加重和促进并发周围神经炎。要经常询问患者四肢有无异常感觉，并及时对症处理，避免与抗酸药同时服用。抗结核药大多对胃黏膜有刺激性，应饭后半小时服用，服用利福平前后2小时不要喝牛奶、吃鸡蛋等高蛋白食物，以免降低药物疗效。

第19页,共44页，2024年2月25日，星期天

饮食护理:给予高热量、富有营养、易消化的流质或半流质饮食，补充足量的维生素，禁食刺激食物。昏迷患者应用鼻饲或静脉营养法，一旦能自行吞咽应尽早停用鼻饲健康指导:给患者及家属讲清每一种药物的用法及注意事项，告之坚持长期、正规和联合用药的重要性，嘱患者切勿擅自减药、停药和乱服药。并告知药物的毒副作用，定期做门诊复查。避免接触开放性结核病人，以防重复感染。积极预防和治疗各种感染性疾病，防止疾病复发。制订良好的作息制度，改变不良习惯，保证休息时间.第20页,共44页，2024年2月25日，星期天腰椎穿刺术第21页,共44页，2024年2月25日，星期天

腰椎穿刺是是神经科临床常用的检查方法之一，对神经系统疾病的诊断和治疗有重要价值、简便易行，亦比较安全；但如适应症掌握不当，轻者可加重原有病情，重者甚至危及病员安全。

定义第22页,共44页，2024年2月25日，星期天1.诊断性穿刺：可以测定脑脊液压力。进行脊液常规、生化细胞学、免疫和细菌学等检查，并可向蛛网下隙注入造影剂，进行空气或造影等。2.治疗性穿刺：可以引流血性脑脊液、炎性分泌物或造影剂等，或向蛛网膜下隙注入各种药物。某种脑膜炎、正压性脑积水和脑炎时，也可放取适量脑脊液以降低颅内压和改善临床症状。

适应症第23页,共44页，2024年2月25日，星期天1.颅内占位性病变，特别是有严重颅内压增高者，以及高颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急性期，因前者可引起脑疝，后者可加重脊髓的受压。2.穿刺部位的皮肤、皮下软组织或脊柱有感染时。3.有出血倾向者。

禁忌症第24页,共44页，2024年2月25日，星期天穿刺部位和体位1.穿刺部位：以两侧髂棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第3－4腰椎间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。2.体位：嘱患者去枕侧卧于硬板床上，背部齐床沿，头向胸前弯曲，两手抱膝，双膝向腹部弯曲，要背尽量向后弓起，使椎间隙增宽，有利穿刺。第25页,共44页，2024年2月25日，星期天腰椎穿刺术前护理1.颅压高时腰椎穿刺应在应用脱水剂半小时后进行。2.评估病人的文化水平、合作程度；指导病人了解穿刺的目的、特殊体位、过程及注意事项，消除病人紧张恐惧心理，征得同意后签字。3.用物准备：腰椎穿刺包、无菌手套、脑压管（我院无）、标本瓶、胶布、无菌敷料、5ml注射器、利多卡因及基础注射盘。4、指导病人排空大小便，在床上静卧15-30min第26页,共44页，2024年2月25日，星期天术中护理1、指导和协助患者保持腰椎穿刺的正确体位：去枕侧卧，背齐床沿，屈颈抱膝，使脊柱尽量前屈2、观察病人呼吸、脉搏及面色变化，询问有无不适感3、协助病人摆放术中测压体位，协助医生测压，必要时协助做压颈试验4、协助医生留取所需的脑脊液标本并送检第27页,共44页，2024年2月25日，星期天术后护理去枕平卧4～6h，以防脑疝发生。观察病人有无头痛、腰背痛、脑疝及感染等穿刺后并发症。如穿刺后出现头痛应指导患者多进饮料、多饮水，延长卧床时间至24h。保持穿刺部位的纱布干燥，观察有无渗液、渗血，24h内不宜淋浴。第28页,共44页，2024年2月25日，星期天脑脊液标本的采集脑脊液标本由医生无菌穿刺术采集,必要时可行小脑延髓池穿刺或侧脑室穿刺采集.标本分别置于已编序的3根试管内,每管1-2ml.第一管做细菌学检查,第二管做化学和免疫学检查,第三管做一般检查和显微镜检查.标本采集后立即送检,一般不能超过一小时,以免放置过久细胞破坏,葡萄糖分解形成凝块等影响检查结果.病人应俯卧或仰卧4-6小时,但不用枕头,以免术后低颅压引起头痛.

第29页,共44页，2024年2月25日，星期天脑脊液压力正常情况：新生儿0.29～0.78kPa（30〜80mmH2O）儿童0.4～1.00kPa成人0.78～1.76kPa（80-180mmH2O）临床意义：增高（大于200mmH2O）：颅高压综合征（脑炎、脑膜炎、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑脓肿、脑肿瘤、高血压脑病、脑水肿、水中毒等），心衰，心包积液，纵隔肿瘤，颈部肿瘤，巨大甲状腺，气胸，屏气，腹肌紧张，精神紧张，惊厥，躁动，咳嗽，癫痫持续状态等。降低（小于80mmH2O）：颅低压综合征，失水，慢性消耗性疾病，休克，椎管部分或完全性阻塞，穿刺针位置不当或不通畅等。第30页,共44页，2024年2月25日，星期天常规检查颜色检查[正常参考值]无色水样液体。[临床意义]1．红色：常见于蛛网膜下腔出血、脑出血硬膜下血肿等。如腰椎穿刺时观察到流出的脑脊液先红后转无色，为穿刺损伤性出血。2．黄色：见于陈旧性蛛网膜下腔出血及脑出血、包囊性硬膜下血肿、化脓性脑膜炎、脑膜粘连、脑栓塞；椎管梗阻；脑、脊髓肿瘤及严重的结核性脑膜炎；各种原因引起的重症黄疽；心功能不全、含铁血黄素沉着症、胡萝卜素血症、早产儿等。3．乳白色：见于化脓性脑膜炎。4．微绿色：见于绿脓假单胞菌性脑膜炎、甲型链球菌性脑膜炎。5．褐色或黑色：见于中枢神经系统的黑色素瘤、黑色素肉瘤等。第31页,共44页，2024年2月25日，星期天透明度检查[正常参考值]清晰透明。[临床意义]1．微混：常见于乙型脑炎、脊髓灰质炎、脑脓肿(未破裂者)。2．混浊：常见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等。3．毛玻璃状：常见于结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎等。4．凝块：见于化脓性脑膜炎、脑梅毒、脊髓灰质炎等。5．薄膜：常见于结核性脑膜炎等。第32页,共44页，2024年2月25日，星期天细胞计数[正常参考值]成人：(0-5)×106/L；[临床意义]1．细胞数明显增高(>200×106/L)：常见于化脓性脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎。2．中度增高(<200×106/L)：常见于结核性脑膜炎。3．正常或轻度增高：常见于浆液性脑膜炎、流行性脑炎(病毒性脑炎)、脑水肿等。第33页,共44页，2024年2月25日，星期天生化检查第34页,共44页，2024年2月25日，星期天蛋白定量[正常参考值]0.15-0.45g/L；[临床意义]1．化脓性脑膜炎，流行性脑膜炎蛋白质含量为3-6.5g/L；结核性脑膜炎刺激症状期蛋白质含量为0.3-2.0g/L，压迫症状期为1.9-7g/L，麻痹期为0.5-6.5g/L；脑炎蛋白质含量为0.5-3.0g/L。2．引起脑脊液循环梗阻的疾病，如脊髓蛛网膜炎与脊髓肿瘤等，其蛋白质含量可在1.0g/L以上；3．脑软化、肿瘤、退行性病变等，脑脊液蛋白可增至0.25-0.8g/L。4．多发性神经根炎、浆液性脑膜炎、脑脊髓梅毒、麻痹性痴呆、脑溢血、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、流行性脑炎、脊髓灰质炎等脑脊液蛋白亦增加。第35页,共44页，2024年2月25日，星期天氯化物测定[正常参考值]成入：120-132mmol/L；儿童：111-123mmol/L；婴儿：110-122mmol/L。[临床意义]1．增高：见于慢性肾功能不全、肾炎、尿毒症、浆液性脑膜炎及生理盐水静脉滴注时。2．减低：见于流行性脑膜炎、化脓性脑膜炎等细葡性脑膜炎，尤其是结核性脑膜炎时最为明显。病毒性脑炎、脑脓肿、脊髓灰质炎、中毒性脑炎、脑肿瘤等，氯化物含量稍低或无显著变化。第36页,共44页，2024年2月25日，星期天细菌及寄生虫检查[正常参考值]阴性。[临床意义]1．脑脊液中有细菌，可引起细菌性脑膜炎。如急性化脓性脑膜炎常由脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等引起；病程较慢的脑膜炎常由结核杆菌、新型隐球菌等引起。2．脑脊液中若发现血吸虫卵或肺吸虫卵等，可诊断为脑型血吸虫病或脑型肺吸虫病等。第37页,共44页，2024年2月25日，星期天颅压升高180~200mmh2o