护理不良事件原因分析及对策

关于护理不良事件原因分析及对策－美国医疗研究机构发布ToErrisHuman研究报告：可避免之医疗错误高居十大死因之第七位。－英、澳等各国所进行的医疗不良事件的比率约在2.9％/16.6％之间，平均10%

即：平均每10个入院患者便有1个受医疗失误的影响，失误最终导致严重伤残甚至死亡。－欧洲在一份新闻公报中指出：患者安全问题在世界各国均存在，发展中国家尤为严重，发展中国家至少有50％的医疗器械不安全。第2页,共95页，2024年2月25日，星期天—欧洲收到的伪劣药品报告中，有77％的案例发生在发展中国家。—成千上万的患者接受错误治疗、输入不安全的血液以及服用伪劣药品而留下后遗症、伤残,甚至死亡。第3页,共95页，2024年2月25日，星期天—我国未准确记录医疗缺陷的数量，但按2004年入院患者6669万人推算。每年可能发生医疗不良事件至少有233万例。—美国医学会发表的<人类正在犯错误：构建更安全的保健系统>一文中指出，医疗事故最常见的原因是用错药，在美国每年可引起7000例死亡。第4页,共95页，2024年2月25日，星期天

上海通过调查认为：在689条危险因素中：高危人群（平时毛躁，粗心大意的护士）占38.6％高危环节（护理中易出错的环节）占29.9％高危时段（交接班过程中等）占21.6％。

第5页,共95页，2024年2月25日，星期天我国的护理安全工作多由护理部和各科护士长监督管理，缺乏专职机构。管理制度不健全、职业道德教育薄弱、管理监督不得力等影响护理安全的组织管理因素是对患者安全的最大威胁。国内目前还停留在对医务人员的思想素质强化上，最常用的方法是对实施错误活动的当事人“点名、谴责、惩罚”。护理安全管理国内研究的现状第6页,共95页，2024年2月25日，星期天一、护理不良事件定义第7页,共95页，2024年2月25日，星期天护理不良事件

伤害分事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡，住院时间延长或离院时仍带有某种程度失能。分为预防性不良事件和不可预防性事件。第8页,共95页，2024年2月25日，星期天二、不良事件的分级标准第9页,共95页，2024年2月25日，星期天不良事件的分级标准0级事件在执行前被制止Ⅰ级事件发生并已执行，但未造成伤害Ⅱ级轻微伤害，生命体征无改变，需进一步观察及轻微处理Ⅲ级中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步观察及简单处理Ⅳ级重度伤害，生命体征明显改变需提升护理级别级紧急处理第10页,共95页，2024年2月25日，星期天Ⅴ级永久性功能丧失Ⅵ级死亡第11页,共95页，2024年2月25日，星期天通过对护理不良事件回顾54%为0级事件36%为Ⅰ级事件10%为Ⅱ级事件第12页,共95页，2024年2月25日，星期天三、不良事件的类型第13页,共95页，2024年2月25日，星期天1、病人在住院期间发生跌倒，用药错误走失误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外2、诊断或治疗失误导致患者出现严重的并发症，非正常死亡严重的功能障碍，住院时间延长或住院费用增加等医疗事件3、严重药物不良反应或输血不良反应第14页,共95页，2024年2月25日，星期天4、因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来损害5、因医务人员或陪护人员的原因给患者带来损害6、严重的院内感染7、门急诊保卫，信息等其他相关不良事件第15页,共95页，2024年2月25日，星期天四、不良事件的主要表现第16页,共95页，2024年2月25日，星期天医嘱录入查对处理系统错误病历中医生医嘱有误护士核对时并未发现；医嘱处理中微机中、医嘱内容录入错误，执行后护士未签名等

护理记录、手术患者交接记录单未填写；新入患者未在规定时间内完成首次护理记录；输血无两人核对签名。用药错误医嘱为葡萄糖氯化钠注射液护士配制为葡萄糖注射液；口服药漏服、错服药或延时服药第17页,共95页，2024年2月25日，星期天患者跌倒，下肢骨折患者术后病情稳定，自行下床，家属在一旁未及时扶助；住院患者外出未告知医护人员，自行回家后跌倒。输血、输液不良反应，患者输新鲜冰冻血浆时出现头颈部及胸部瘙痒、皮疹；液时出现心悸、寒战、高热。第18页,共95页，2024年2月25日，星期天物品交接不严，消毒及灭菌物品包送返科室有误护士清点物品不严谨丢失物品。护理仪器，氧气瓶未挂空或满标志；雾化吸入器装置未按规定有效消毒处理。标本留取采血量不足，致使重新采血，增加患者痛苦。无菌消毒物品供应高压灭菌包未干燥而下发到使用科室；灭菌的物品过期放置。患者评估术后患者手术切口情况观察不仔细，出现渗血情况未及时评估并采取有效措施；患者大便异常未及时评估告诉医生第19页,共95页，2024年2月25日，星期天护理操作不当输液渗漏，局部肿胀，并且未妥善安抚患者。导尿管未妥善固定、安置。皮肤损伤（包括压疮）晚期癌症患者有压疮危险，不愿配合翻身；术前患者备皮时明显的皮肤刮伤第20页,共95页，2024年2月25日，星期天临床护士锐器伤拔针后处理针头等锐利物品时、毁形时自伤，护生进入临床实习初期在整理针头时经验不足，发生锐器伤，职业暴露比例增加。其他远未做空气培养，护士接电话不及，等待时间较长。第21页,共95页，2024年2月25日，星期天查对制度不严在实际护理工作中出现的不良事件占有较高的比例。具体表现:只喊床号，不喊姓名；只看包装不看药名；只看字头不看字尾第22页,共95页，2024年2月25日，星期天盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定对执行医嘱时间不严格抢救时执行医嘱不及时漏做药物过敏试验或做过过敏试验后，未及时观察结果，又重做者第23页,共95页，2024年2月25日，星期天药品管理混乱表现在几种药品混放毒麻药品与一般药品混放注射药品与口服药品混放药品标签与内装药品不符需冷藏药品未放冰箱保存第24页,共95页，2024年2月25日，星期天用药差错—

药名混淆吗啡10mg/ml氢吗啡酮10mg/mlmorphinehydromorphone剂量关系：10mg氢吗啡酮相当于60mg吗啡2004年7月，69岁外伤患者10mg吗啡镇痛，护士误给氢吗啡酮10mg，患者死亡对策：护士站不存放氢吗啡酮药房采购2mg/支剂量培训，氢吗啡酮不是吗啡的异名第25页,共95页，2024年2月25日，星期天用药差错—用法错误苄星青霉素（混悬剂），应肌肉注射，医师处方静脉给药，造成组织坏死对策：警示，仅供肌内注射第26页,共95页，2024年2月25日，星期天用药差错—用法错误83岁患者服用地尔硫卓80mg缓释片片形太大，自行嚼碎吞服患者死亡对策:加贴标签：整片吞服，不得嚼碎第27页,共95页，2024年2月25日，星期天用药差错—药品外观相似BRETHINE

特布他林METHERGINE甲基麦角新碱第28页,共95页，2024年2月25日，星期天用药差错—用法错误83岁患者服用地尔硫卓80mg缓释片片形太大，自行嚼碎吞服患者死亡对策:加贴标签：整片吞服，不得嚼碎第29页,共95页，2024年2月25日，星期天不严格执行护理级别制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格第30页,共95页，2024年2月25日，星期天用药差错—用法错误83岁患者服用地尔硫卓80mg缓释片片形太大，自行嚼碎吞服患者死亡对策:加贴标签：整片吞服，不得嚼碎第31页,共95页，2024年2月25日，星期天不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格执行护理分级制度，表现：不按时巡视病房观察病情不仔细，护理措施不到位。卧床病人翻身不及时造成褥疮。护士让家属鼻饲造成窒息。输液时忘记松止血带造成挤压综合症第32页,共95页，2024年2月25日，星期天静脉注射药液外渗引起局部坏死手术因漏做皮肤准备或备皮划伤影响手术及检查洗胃操作不当造成胃穿孔给病人热敷时烫伤或冰敷造成冻伤第33页,共95页，2024年2月25日，星期天护士不严于职守，责任心不强表现在值夜班睡觉，离岗。第34页,共95页，2024年2月25日，星期天护士消极倦怠心里易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大。第35页,共95页，2024年2月25日，星期天

临床护理教学的不规范

带教老师工作不认真，责任心不强，没有做到放手不放眼。另外，实习生工作不积极主动，不遵守劳动纪律等。第36页,共95页，2024年2月25日，星期天五、不良事件的原因分析第37页,共95页，2024年2月25日，星期天错误为什么发生?第38页,共95页，2024年2月25日，星期天护理错误发生的模式SituationalFactorsLatentFailureActiveFailureSafetyBarrierAccident工作性质工作环境

个人因素

病人因素医疗体系医院管理工作环境团队因素人为错误设备失常质量管控情境因素潜在失误诱发失误第39页,共95页，2024年2月25日，星期天医疗不良事件或医疗疏失是由一连串的失误所造成(乳酪理论)大部分的医疗不良事件并非因为个人的疏忽或缺乏训练75%的医疗问题來自系统的失误-Utah-ColoradoStudyThetruthis:

第40页,共95页，2024年2月25日，星期天用药错误的主要原因48.5%注意力分散17%经验不足15.2%过度疲劳第41页,共95页，2024年2月25日，星期天查对不严违反是护理不良事件发生的主要原因。发错药，换错液体均为查对不严和违反操作规程引起的。护士仅凭个人主观印象，只查对床号，未查对姓名。同时拿两位患者的药张冠李戴。第42页,共95页，2024年2月25日，星期天

护理人力资源的配置不合理床护比例是否到位护士排班是否科学人员搭配是否合理第43页,共95页，2024年2月25日，星期天消极倦怠心理摇护士消极倦怠心理是引起护理不良事件的客观原因护士辛勤工作没有得到社会尊重的和认可经济收入、职称评定等方面不合理，不认可护士的价值，使护士心理不平衡，造成护士的消极倦怠心理而易发生护理不良事件。第44页,共95页，2024年2月25日，星期天护士能力不足、缺乏工作经验“重点”护士如新上岗情绪化指数高的护士、带教的实习护士。重点患者，如新入院患者、危重患者、大手术后患者。重点时段，如交接班和节假日。重点环节，患者管道管理、药品管理、护理并发症管理等环节是容易发生护理安全不良事件的“高危”人群。第45页,共95页，2024年2月25日，星期天职业暴露的锐器伤也多发生在刚进入临床的护士或护生。第46页,共95页，2024年2月25日，星期天管理层的因素管理制度不完善上级对下级的监控缺乏力度对护士教育培训不重视护理人力资源的配置不合理第47页,共95页，2024年2月25日，星期天

管理制度不完善

制度不健全；执行力度不够；管理措施不到位。第48页,共95页，2024年2月25日，星期天

护理人力资源的配置不合理床护比例是否到位护士排班是否科学人员搭配是否合理第49页,共95页，2024年2月25日，星期天对治愈的期望值过高不良心境自身素质二三一患者的因素第50页,共95页，2024年2月25日，星期天护理告知中不规范行为工作责任心不强缺乏娴熟的专业技能缺乏有效的沟通交流缺乏以人为本服务理念2.护士自身的因素法律意识较淡薄自我保护意识淡薄临床护理教学的不规范第51页,共95页，2024年2月25日，星期天六、不良事件防范措施第52页,共95页，2024年2月25日，星期天同样9个字请留神梯子，注意安全不用时，请将梯子横放第53页,共95页，2024年2月25日，星期天

你想过吗？杜绝一个安全隐患，就是消除了上百次事故发生的可能！第54页,共95页，2024年2月25日，星期天对护理差错认识与举措美国医学会提倡：构建一个安全的卫生系统最大的挑战是改变理念：从指责犯错误的个体转变为视错误为促进安全性的机会。第55页,共95页，2024年2月25日，星期天执行策略以主动沟通方式确认病人至少有两种以上辨识病人身份之方法細心、用心第56页,共95页，2024年2月25日，星期天至少使用两种不同的确认方法，但不包括

患者房间号和位置。

姓名身份证号出生日期有条形码的手表带房间号√√√×√第57页,共95页，2024年2月25日，星期天三不政策：

1.不能只叫床号

2.不能只叫称谓

3.不能擅自移动手圈

为提升病人安全辨认的完整性第58页,共95页，2024年2月25日，星期天

六诀方法：

1.两种以上的辨认2.病人回答全名3.手圈资料正确4.回答处置名称5.确认无误才做6.輸血双人同行

第59页,共95页，2024年2月25日，星期天目标1.落实正确给药程序2.保证病人用药安全适用范围适用各种给药方式。包括口服、舌下含服、肌肉注射、皮下注射、皮内注射、静脉注射、静脉输液、外用药、滴眼药、鼻腔用药、直肠及阴道给药的各种栓剂等。病人用药安全2第60页,共95页，2024年2月25日，星期天用药差错报告制度鼓励报告差错非惩罚式经验分享流程优化产品缺陷修正其他预防措施

电子医嘱、自动化分装、打印标签、高危药品管理、人员培训、用药咨询…第61页,共95页，2024年2月25日，星期天促进用药安全的关键策略有效沟通

—医患双向交流（治疗方案、不良反应），患者教育用药记录

—列出所有药物（不同医生处方、患者自我用药、保健品），相互作用药师参与

—监护用药全过程双重核对

—高危药品全程设置独立的核对

highalertmedications.pdf第62页,共95页，2024年2月25日，星期天（一）目的1.识别压疮的高危人群2.防止住院病人院外带入的压疮扩大3.积极治疗病人的压疮4.病人及家属能够认识到压疮的危险因素，并配合采取积极的预防和治疗措施病人防压疮安全3第63页,共95页，2024年2月25日，星期天安全策略评估病人皮肤状况

施行预防压疮护理措施第64页,共95页，2024年2月25日，星期天目的1.防止病人在住院期间发生跌倒2.降低病人由于跌倒所引起的不良后果3.教育病人及家属认识到跌倒的危害，并采取适当措施积极防范跌倒的发生4.降低护理风险病人防跌倒4第65页,共95页，2024年2月25日，星期天衡量要素

1.评估患者的跌倒风险，采取相应的措施，减少跌倒风险，并减少由跌倒造成的伤害。2.当患者情况改变时（比如药物）再次评估患者。止痛药镇静药抗高血压药第66页,共95页，2024年2月25日，星期天预防跌倒10知：有服药、头暈、或要下床時先在床緣坐再由家属扶下來需要协助時请按紅灯地面弄湿请告知护理人員

请保持走道宽敞床栏勿自行放下，并勿翻越病患躁動、不安、意識不清請拉起床栏或約束保护衣裤勿穿太大穿防滑鞋、勿赤腳保持燈光明亮10如厕时，須協助，请拉紅

灯容易跌倒的危险因子：

65岁以上

头暈、眩暈曾有跌倒经验

步态不穩

贫血、姿勢性低血压有中风史

意识障礙、睡眠障礙手术后第一次下床有服用镇静、利尿、降血压、降血糖等等药物10肢体功能障礙預防跌倒小.心.跌.倒預防跌倒大家一起來第67页,共95页，2024年2月25日，星期天一般防范措施1.入院时向病人介绍医院的环境2.病室及走廊安装扶手,拖地时设警示牌

厕所及浴室安装扶杆3.病房、走廊地面使用防滑材料，行人通道无障碍，照明适度。4.必要时升起床档5.拐杖等辅助工具放在病人可及处第68页,共95页，2024年2月25日，星期天标准防范措施1.病房及病人床头悬挂易跌倒的警示牌2.病人活动时要有人陪伴，并保证病室呼叫系统通畅3.保证病人鞋袜合适，可提供防滑鞋4.降低床的高度，安装床档5.按病人需求提供辅助工具6.观察病人用药后的不良反应7.医护共同加强对病人、陪护人员及家属的宣教，提高预防跌倒意识。第69页,共95页，2024年2月25日，星期天高危防范措施1.通告医生病人的高危情况，进行针对性的处理和治疗。2.加强监护和帮助3.必要时限制病人活动，适当约束病人4.当病人不慎发生跌倒后，先评估病人受伤情况，再采取措施第70页,共95页，2024年2月25日，星期天管理策略3制度规范

健全和落实护理管理制度技术操作规范。依照国家卫生部相关文件精神，以下制度规范文本：《护理工作职责和制度》、《护理技术操作规程》、《疾病护理常规》、《护理人员行为规范》等，护理人员应人人有册在手，重要的安全管理制度上墙警示，使护理工作有章可循，有据可依，按章办事。第71页,共95页，2024年2月25日，星期天关键性制度交接班制度：备忘录使用。查对制度：包括服药、注射、输液查对，医嘱查对制度，输血查对，手术查对，供应室查对，饮食查对用药治疗务必做：到一问（问过敏史）二看（看药品效期、看药物成分）和三查七对。分级护理制度护理文件书写制度危重病人、护理差错事故、特大抢救、意外事件上报制度消毒隔离制度第72页,共95页，2024年2月25日，星期天管理策略4业务培训重视专业理论和技术操作培训；做好护士的规范化培训，专科护士培训及不同年职护士培训工作；加强护士的继续教育，提高护士的业务理论水平；加强护士应急能力的培养。第73页,共95页，2024年2月25日，星期天管理策略5沟通告知病情告知及时，重要操作前后履行相应的告知程序。加强与患者之间的沟通掌握沟通技巧，建立良好的护患关系，防止因服务态度与沟通不良造成的护理差错发生。第74页,共95页，2024年2月25日，星期天管理策略6改善服务增强护士主动服务意识，改善服务态度，规范服务行为。保护病人的隐私权。冷静应对、正确处理或避免发生护患冲突。第75页,共95页，2024年2月25日，星期天护理养成教育人本精神人文气质培养真正感受关怀的情份待人的真诚由衷的照护病人第76页,共95页，2024年2月25日，星期天管理策略8评估预测加强对不可预测护理安全的评估与管理评估护理风险发生的概率预测风险的危险度按轻重缓急分别处理，不留死角工作和人员安排留有空间第77页,共95页，2024年2月25日，星期天管理策略9细节监控“重点人群”的管理：重点护士，重点病人“关键时段”的管理：节假日和夜班“重点环节”的管理：出入院环节、交接班环节、转运环节工作细节监控第78页,共95页，2024年2月25日，星期天巴莱多定律（也叫二八定律）是19世纪末20世纪初意大利经济学家巴莱多观察英国人的财富和收益模式所得出的结论。他认为，在任何一组事件中，最重要的只占其中的一小部分，约20％，其余80％尽管是多数，却是次要的，因此又称二八定律。

巴莱多定律

第79页,共95页，2024年2月25日，星期天护理安全管理中不安全因素很多，如护理人员法律意识淡薄、不按规范流程操作，护患间缺乏有效沟通等，在诸多因素中，将关键制度、关键人员、关键患者、关键时间、关键科室作为护理安全管理中的20％，进行重点管理。第80页,共95页，2024年2月25日，星期天（一）关键制度管理

查对制度、交接班制度、护理安全管理制度、分级护理制度、护理文件书写（护理文书）质量监控制度、抢救工作制度、新业务新技术准入制度、差错事故登记报告制度、病房消毒隔离管理制度、输血查对制度列为10项关键制度。第81页,共95页，2024年2月25日，星期天科室的技术骨干责任心不强人员实习进修人员（二）关键人员管理

新参加工作人员第82页,共95页，2024年2月25日，星期天（三）关键患者管理

急危重症患者、大手术患者、疑难病患者、预后不良患者、新入院患者、采用新技术新医疗项目治疗患者作为病房的关键患者施行护士长五查制度，一查、提前15min上班，了解夜间工作及晨间护理质量；二查、10：00～11：00督导治疗工作落实情况；三查、15：00了解健康教育落实情况；四查、下班前督导全天治疗任务及生活护理情况；五查、每周1～2次于夜间抽查夜班工作质量。

第83页,共95页，2024年2月25日，星期天

（四）关键时间管理

①弹性排班。护理部统筹全局，各科室根据本专科特点进行弹性排班。根据临床护理工作特点，加大中午及夜班的人力资源投入，撤掉1个治疗班（即8：00~12：00；2：30~5：30的班次），设立6：00～14：00及12：00～21：00两个班次，加强薄弱环节管理。第84页,共95页，2024年2月25日，星期天

（四）