妊娠合并肺动脉高压的诊治-课件

2024/4/6妊娠合并肺动脉高压的诊治-1妊娠合并肺动脉高压的诊治

华中科技大学同济医学院协和医院

邹丽

猝死病例

余某，女，23岁，已婚主诉：孕35+1周，发现心脏病4月，气喘加重一月，下腹坠胀1小时急诊入院入院后立即完善相关检查，心脏彩超“心脏大室间膈缺损（2.5cm），肺动脉扩张并肺动脉高压，艾森曼格综合征”产科B超示“晚孕，胎儿发育小于孕周”。血常规示血液浓缩（血球压积48%），血PT+APTT，肝肾功能正常分娩方式:子宫下段剖宫产术术后ICU观察，36小时后患者突感心慌、烦燥，心电监护示SPO2突然下降，面罩持续给氧下SPO2为20%—30%，心率134bpm，血压130/85mmHg，R：35-50bpm，抢救20分钟后，宣布患者死亡死亡原因：1、产科猝死；2、妊娠合并先天性心脏病（室间膈巨大缺损，肺动脉高压，艾森曼格综合征）根本救治措施：心肺移植妊娠合并肺动脉高压的诊治-产妇死亡危险因素KhanandIdrees:Saudiguidelinesforpulmonaryhypertension2014妊娠合并肺动脉高压的诊治-定义.肺动脉高压是指各种疾病引起肺血管结构和或功能的改变，表现为以肺血管阻力逐渐升高为特点的临床综合征，最终导致心衰死亡。诊断标准：静息是平均肺动脉压≥20mmHg运动时平均肺动脉压≥25mmHg妊娠合并肺动脉高压的诊治-概述.大约60%患者孕前伴有肺动脉高压，30%孕期时才发现肺动脉高压，对孕妇和医务工作者是极大的挑战妊娠合并肺动脉高压的患病率为15/1，000，000（法国），1.1/100,000（英国）现代医疗水平下，妊娠合并肺动脉高压患者的死亡率仍高达30-50%在美国，还没有关于妊娠合并PAH治疗的指南只有一些通过PAH新的治疗方法和采用多学科治疗方法改善母儿预后的相关病例报告Lung(2012)190:155–160CardiolRev.2013;21:167–173SeminPerinatol.2014;38:289–294AmJRespirCritCareMed.2006;173:1023–1030妊娠合并肺动脉高压的诊治-

NICE（2013）肺动脉高压分类

(SimonneauG,GatzoulisMA,AdatiaI,etal.Updatedclinicalclassificationofpulmonaryhypertension.JAmCollCardiol.2013;62(suppl):D34–D41.)特发性肺动脉高压家族性肺动脉高压药毒物引起的相关疾病引起的PAH结缔组织疾病HIV感染门脉高压先天性心脏病血吸虫病肺静脉闭塞性疾病和/或肺毛细血管瘤病新生儿持续性肺动脉高压妊娠合并肺动脉高压的诊治-先天性心脏病左心疾病引起的肺动脉高压左心室收缩功能不全左室舒张功能不全心瓣膜病先天性/获得性左心流入/流出疾病心肌病妊娠合并肺动脉高压的诊治-发病机制肺循环包括右心室、肺动脉、毛细血管及肺静脉，其主要功能是进行气体交换。血流动力学有以下四个特点：

①压力低：正常静息时肺动脉压平均压为（12±2）mmHg，收缩压不超过25mmHg

②阻力小：因肺血管短、管壁薄、扩张度大；

③流速快：肺脏接受心脏搏出的全部血液，但其流程远较体循环为短

④容量大：肺血管床面积大，可容纳900mL血液，占全血量的9%肺动脉压=肺血管阻力×肺血流量＋左心房压力妊娠合并肺动脉高压的诊治-妊娠合并肺动脉高压的诊治-

妊娠合并肺动脉高压的病理生理改变妊娠SVR↓CO↑凝血功能氧耗右向左分流↑肺栓塞右室衰右室扩张缺氧低血压左心室充盈↓COPVR↑休克呼吸衰竭失血血管迷走神经反射静脉回流↑分娩血容量酸中毒右室缺血InternationalJournalofClinicalPractice,vol.65,no.172,pp.6–14,2011妊娠合并肺动脉高压的诊治-病理改变NormalpulmonaryarteryAbnormalpulmonaryartery肺动脉高压由肺动脉循环血流受限引起，导致肺血管阻力病理性升高，最终引起右心衰。大量的细胞增殖及凋亡减少使得血管管腔变小，这是造成肺血管阻力增加的主要原因，而大约20%的患者是因为血管收缩过强Circulation.2009;119:2250–2294妊娠合并肺动脉高压的诊治-

肺内皮细胞和平滑肌细胞的相互作用Proc.2009;84:191–207妊娠合并肺动脉高压的诊治-DiagnosisandEvaluationHistoryandPhysicalExamination.chestpain,cough,andshortnessofbreath.Withrightheartfailurepatientsmayalsohavelowerextremityswelling,dizziness,orsyncope.BloodTestsBNP、renal,liver,andneurologicalfunctionwillprovidesomeinformationabouttheadequacyofcardiacfunctionandtissueperfusion.ChestX-RayRight-sidedheartCatheterization.——thegoldstandardforthediagnosisofpulmonaryhypertensionDopplerechocardiogram——assessRVandLVandvalvularstructureandfunction妊娠合并肺动脉高压的诊治-妊娠合并肺动脉高压的诊治-妊娠合并肺动脉高压的诊治-肺动脉高压患者的肺功能级别评定I级：PH患者体力活动不受限。一般体力活动不会引起呼吸困难，疲劳，胸痛，晕厥II级：PH患者体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但一般体力活动可引起呼吸困难，疲劳，胸痛，晕厥III级：PH患者体力动明显受限，休息时无自觉症状，小于平时一般活动即引起上述的症状IV级：PH患者不能从事任何体力活动。临床表现为右心衰症状。休息状态下出现呼吸困难和/或疲劳。体力活动后加重EurHeartJ.2011;32:3147–3197妊娠合并肺动脉高压的诊治-妊娠合并肺动脉高压的评估与随访妊娠合并肺动脉高压患者治疗性流产早孕期中孕期晚孕期停止使用ETRA及华法林等药物转至上级医院看病每月去一次医院每月进行超声心动图、BNP、6MWT检查优化肺动脉高压治疗方案开始LMWH--卧床休息或住院时若发展为右心衰，建议终止妊娠。产科专家，肺动脉高压庄家及麻醉师共同指导多学科治疗方法每月去一次医院每月进行超声心动图、BNP、6MWT检查开始LMWH--卧床休息或住院时优化肺动脉高压治疗方案产科专家，肺动脉高压庄家及麻醉师共同指导多学科治疗方法每月去一次医院每月进行超声心动图、BNP、6MWT检查开始LMWH--卧床休息或住院时孕34w左右择期剖宫产术后ICU密切监护妊娠合并肺动脉高压的诊治-

治疗流程PAH患者妊娠成功教育计划生育专家治疗PH专家心内科专家产科专家临床护理专家麻醉师新生儿医生围生期处理一般护理休息吸氧抗凝利尿剂正性肌力药多巴酚丁胺去甲肾上腺素升压素PAH治疗方法NO前列环素西地那非分娩产后在ICU监护早孕期尽可能早终止妊娠预防继续妊娠（23w）JClinPract,August2011,65(Suppl.172),6–14妊娠合并肺动脉高压的诊治-肺动脉高压患者的治疗方法药物注意事项改变生活方式氧气多休息以减少心肌需氧量，低盐饮食休息时侧卧位在睡眠及呼吸困难时吸氧，使PaO2>70mmHg抗凝推荐使用低分子肝素钠围生期抗凝治疗应密切监护，减少出血及血肿的风险利尿剂建议托塞米，呋塞米甲基丙烯酸及螺内酯禁用密切监护，避免液体负荷过重保持电解质平衡正性肌力药多巴胺去甲肾上腺素升压素正性肌力作用，有利于右心室和肺间的循环升高循环压力，缓和右室缺血维持循环血压二不使右室功能恶化血管扩张药物钙通道阻滞剂NO前列环素西地那非内皮素拮抗剂只在血管扩张剂实验为有反应型使用NO可经鼻腔或气管内给予依前列醇为B级，伊洛前列素为C级西地那非叫安全但用药经验有限禁忌使用，易致畸形妊娠合并肺动脉高压的诊治-

PH患者围手术期处理两条原则：防止低血压（右心室缺血风险）防止肺动脉压急性升高（右心衰风险）

妊娠合并肺动脉高压的治疗没有标准方案，良好的预后依赖多学科详细制定的个体化治疗方法妊娠合并肺动脉高压的诊治-肺动脉高压的患者的术前评估及处理1.多学科团队，麻醉师，PH专家，外科医生2.评估手术适应症尽可能避免急诊手术评估手术的风险及优点3.评估PH的病因和严重程度病史及临床检查ECG心电图胸片肺功能检查BNP6分钟步行实验多普勒超声心动图右心导管检查（患者有右心衰表现时）4.评估合并症5.尽可能在手术前定好PH治疗方案，控制好右心功能。使用PH特殊治疗方案及利尿剂。6.抗凝抗凝治疗中的患者在术前可停止抗凝因其他原因行抗凝治疗的患者应根据中断药物及手术出血的风险决定是否继续用药CHEST2013;144(1):329–340妊娠合并肺动脉高压的诊治-

PH患者术中及术后处理一般治疗--继续术前肺动脉高压治疗药物--控制液体平衡避免血容量过多过过少确保止疼足效--维持循环灌注压避免循环血管扩张剂维持窦性节律必要时用升压药物--使右室后负荷增加降到最少纠正低氧血症及酸中毒肺特异性血管扩张药--防止并积极治疗右室缺血和右心衰插管--阿片类药物，咪达唑仑，依托咪酯减少交感神经性和心肺反应--迅速插管避免呼吸性酸中毒--应对好插管后低血压诱导--阿片类药物，利多卡因--肌松药妊娠合并肺动脉高压的诊治-监护--循环血压-病情不稳定患者动脉血压无创检测--中心静脉压或肺动脉压插管检测--混合静脉O2--经食管超声心动图麻醉时机械通气--使用低流量通气保护肺（6ml/kg，压力<30cmH2O）--通过增加FiO2而非PEEP来优化氧合作用维持--吸入性麻醉药--阿片类及肌松药妊娠合并肺动脉高压的诊治-右心缺血及右心衰的治疗原则I）动态监测II）维持足够的全身灌注压III）诊断并治疗并发症IV）降低右室后负荷V)防止右室缺血和急性右心衰VI）如有指征，开始机械循环支持--维持足够右室前负荷：CVP：12-15mmHg--升压药维持收缩压：多巴胺或者去甲肾上腺素MSBP>60-65mmHg--维持正常心肌收缩力子痫前期，心律失常，感染，电解质紊乱，贫血--积极治疗缺氧--治疗酸中毒呼吸（维持PaCO235-45mmHg）代谢（维持正常PH值）--防止低氧血症和战栗--防止AWpressure大幅波动--肺细血管扩张药物使肺血管阻力的增加↓--机械循环支持（超滤）--主动脉球囊反搏--体外膜肺氧合妊娠合并肺动脉高压的诊治-妊娠合并肺动脉高压的诊治-妊娠合并肺动脉高压的诊治-

分娩时机及注意事项分娩时间

孕34周左右计划终止妊娠，腰硬联合麻醉或者硬膜外麻醉下行剖宫产（KielyDG,CondliffeR,WebsterV,etal.Im-provedsurvivalinpregnancyandpulmonaryhypertensionusingamultiprofessionalapproach.BJOG.2010;117:565–574.）.依据个体情况，部分患者PH较轻，孕期情况稳定，可较晚分娩（34-37W）（PieperPG,LameijerH,HoendermisES.Preg-nancyandpulmonaryhypertension.BestPractResClinObstetGynaecol.2014;28:579–591.）阴道分娩不视为绝对禁忌多数严重PH病例计划剖宫产是更好的选择手术时可采取侧卧位妊娠合并肺动脉高压的诊治-经阴道分娩剖宫产优点血容量改变小出凝血并发症少感染几率小可以在相对稳定的状态下择期进行处理紧急情况（产妇出血恶化及胎儿窘迫）缺点第二产程延长，不可控制的引阴道出血和血流动力学改变的不利影响麻醉的风险增加血容量改变大更多出凝血并发症感染风险大妊娠合并肺动脉高压的诊治-PAH患者分娩方式(%)CardiologyinReview2013;21:167–173妊娠合并肺动脉高压的诊治-麻醉方式全身麻醉和椎管内麻醉已成功用于PH患者的剖宫产手术中对于NYHA

I-II级患者可以考虑椎管内麻醉。对于NYHAⅢ-Ⅳ级患者全身麻醉通常是更好的选择尽可能的采用对血管扩张和心脏抑制影响小的麻醉药如咪唑安定和芬太尼术中可能需要使用正性肌力药物（多巴胺或多巴酚丁胺）

Chest.2013;143:1330–1336妊娠合并肺动脉高压的诊治-硬膜外麻醉全麻优点对心肌收缩力及肺血管阻力影响小出血风险减低缺点抗凝治疗的患者禁忌交感神经阻滞可能造成血流动力学状态不稳定全麻药物抑制心肌收缩力插管及正压通气会增加肺血管阻力妊娠合并肺动脉高压的诊治-妊娠合并PAH的评估及治疗由多学科团队指导开始肺动脉高压评估右心导管检查孕32W开始使用IV前列环素产后2个月开始口服血管扩张药超声心动图肺功能检查胸部CT多导睡眠描记通气-灌注检测实验室检查：HIV，硬皮病，类风湿性关节炎，肝功能断奶后4-6w开始静脉使用前列环素Lung(2012)190:155–160妊娠合并肺动脉高压的诊治-妊娠合并肺动脉高压的处理指南（Saudi，2014）

处理意见推荐强度证据级别一般处理

所有PH患者均有母胎死亡高风险IC不能控制的PH患者应避免怀孕或者早期终止妊娠IC可控制的PH患者应由多科学团队指导下妊娠IIaC诊断方法经胸超声心动图为推荐筛查方法

IC右心漂浮导管检查在中晚孕期较安全IIaC妊娠合并肺动脉高压的诊治-处理意见推荐强度证据级别孕期管理孕期一般处理IC抗凝（孕期低分子肝素钠，分娩时未分级肝素肝素）IIaCPH患者继续相关用药IIaC前列腺素类药物较安全IIaC西地那非孕期使用安全IIbC内皮素受体拮抗剂孕期禁忌使用IC评估是否有改变PH特异性治疗方案的必要IIaC分娩时和分娩后应考虑局麻IIaC建议择期剖宫产IIaC避免/纠正PH发生IIaC继续抗凝治疗至少2-6个月（华法林）IIaC妊娠合并肺动脉高压的诊治-产后处理产后——急性失代偿最关键的时期,严密观察阴道流血量和血氧饱和度，出血多时应及时对因治疗及补充血制品产后至少住院监护1周抗凝药使用LMWH：尤其在特发型PH和慢性阻塞性PH心功能Ⅲ级以上不宜哺乳同时应告知肺动脉高压的患者禁止再次妊娠，根据病情选择相应的绝育或避孕手段，禁止口服避孕药，引起可增加栓塞的危险妊娠合并肺动脉高压的诊治-妊娠合并肺动脉高压的诊治-预防策略PH患者避孕方法：口服避孕药（联合雌激素和孕激素）：增加血栓形成风险，避孕失败率<1%每年只用孕激素：与华法林及波生坦相互作用，避孕失败率比联合用药高宫内避孕器：血管迷走神经性反应对PAH患者危险避孕套：比其他方法安全，3%失败率结扎：备选方法，需与患者商量妊娠合并肺动脉高压的诊治-

患者，42岁，因“风湿性心脏病12年，停经15+周”就诊。患者能胜任家务劳动，无心悸、气促等不适。既往5年前因妊娠38周，心功能Ⅳ行剖宫产手术。建议产后行心脏手术，未诊治。

能否继续妊娠，妊娠对母胎的风险？每天都可能遇到的妊娠合并肺动脉高压的诊治-每天都可能遇到的终止妊娠继续妊娠有无指征？风险及严重并发症发生率？有无继续妊娠的条件孕期母体、胎儿风险？孕期监测、评估及意外事件处理的能力、费用母胎结局判断中的成本/受益分析妊娠合并肺动脉高压的诊治-

-首选，孕前

-

次选，孕早期

-无法控制，随时就诊随时评估

绝不能放过任何一次提前干预、降低风险的机会评估的时间评估的推荐时间妊娠合并肺动脉高压的诊治-

主观指标：NYHA心功能分级（Ⅰ～Ⅳ），特点

客观指标：超声心动图，运动试验、肌钙蛋白、BNP等

联合病史、手术效果、并发症发生等情况评估的指标妊娠合并肺动脉高压的诊治-客观指标：超声心动图：左心室射血分数，心脏大小、各部比例变化、瓣膜及血管变化等，必要时负荷超声、经食道超声等检查ECG和24hECG:心率、节律及异常情况运动试验：

6min步行距离<150m

为重度心力衰竭

150~450m

为中度心力衰竭,>450m

为轻度心力衰竭妊娠合并肺动脉高压的诊治-客观指标：

生化指标：NT-proBNP＜300pg/ml，BNP＜100pg/ml排除急