缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗规范

关于缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗规范缺血性脑卒中缺血性脑卒中是指由于脑的供血动脉（颈动脉和椎动脉）狭窄或闭塞、脑供血不足导致的脑组织坏死的总称。有四种类型的脑缺血：1.短暂性脑缺血发作（TIA）；2.可逆性神经功能障碍（RIND）；3.进展性卒中（SIE）；4.完全性卒中（CS）。TIA无脑梗死存在，而RIND、SIE和CS有不同程度的脑梗死存在。第2页,共33页，2024年2月25日，星期天.抗栓溶栓抗血小板抗凝第3页,共33页，2024年2月25日，星期天大纲抗栓溶栓抗血小板抗凝第4页,共33页，2024年2月25日，星期天抗血小板制剂血栓素A2抑制剂乙酰水杨酸(阿司匹林，ASA)磷酸二酯酶抑制剂潘生丁糖蛋白(GP)IIb/IIIa阻滞剂静脉:阿昔单抗,eptifibatide,tirofibanADP-受体拮抗剂氯吡格雷（波立维）噻氯匹定（抵克立得）第5页,共33页，2024年2月25日，星期天卒中一级预防中的抗血小板药物阿司匹林RR=+7%(-5~+22%)心肌梗死后阿司匹林RR=-36%(-15~-51%)NNT=400JAMA2002;288:1388-1395第6页,共33页，2024年2月25日，星期天EUSI:2003尽管阿司匹林不能降低健康人的卒中危险，但确实能降低心肌梗死的危险，推荐存在一个或多个血管危险因素的个体使用阿司匹林(I级证据)。

第7页,共33页，2024年2月25日，星期天中国专家共识对大多数人来讲，不主张使用阿司匹林作为卒中一级预防手段。对于已经有明确心肌梗死的病人来讲，未了预防脑卒中，可以使用阿司匹林。第8页,共33页，2024年2月25日，星期天卒中二级预防中的抗血小板药物阿司匹林RR=-28(19-36%)NNT=77ThienopyridinesRR=-13%(3-22%)NNT=64JAMA2002;288:1388-1395第9页,共33页，2024年2月25日，星期天建议：非心源性卒中和TIA对于非心源性卒中和TIA（即动脉粥样硬化血栓性、腔隙和隐匿性）的病人，建议使用抗血小板药物，阿司匹林（50-325mg/d），或者可以使用阿司匹林和双密哒莫的复合制剂（aggrenox）或氯吡格雷（75mg/d）。

对于有中高度出血并发症危险的病人，建议使用低剂量阿司匹林，50-100mg/d。对阿司匹林过敏的病人，使用氯吡格雷。

第10页,共33页，2024年2月25日，星期天心源性卒中：二级预防抗栓协作组已经证实抗凝治疗的在心房纤颤病人预防卒中的作用。欧洲房颤试验对过去3个月有卒中或TIA的病人口服阿司匹林300mg/d，发现阿司匹林组中相对风险16%，但未达到统计学意义。

第11页,共33页，2024年2月25日，星期天建议：心源性卒中1对于伴有房颤的心源性卒中或TIA病人建议长期口服抗凝剂治疗。2如果有使用抗凝剂禁忌症的病人，建议使用阿司匹林。

第12页,共33页，2024年2月25日，星期天InternationalStrokeStrial(IST)ASA300mg/dx2wksbegunw/in48hrs2周终点ASAN=9720NoASAN=9715缺血复发2.8%*3.9%所有卒中复发3.7%4.6%主要颅内出血1.1%*0.6%死亡9.0%9.4%*p<.01第13页,共33页，2024年2月25日，星期天ChineseAcuteStrokeTrial(CAST)

Lancet1997;349:1641ASA160mg/dx4wksbegunw/in48hrs4周终点ASAN=10335安慰剂N=10320缺血复发1.6%*2.1%所有卒中复发3.2%3.4%主要颅外出血0.8%*0.6%死亡3.3%*3.9%*p<.05第14页,共33页，2024年2月25日，星期天建议：急性缺血性卒中对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，应该使用阿司匹林，剂量是160-325mg/d。使用溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，应该在溶栓治疗24小时后使用阿司匹林，剂量是160-325mg/d。除非有阿司匹林使用禁忌症，否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林。

第15页,共33页，2024年2月25日，星期天大纲抗栓溶栓抗血小板抗凝第16页,共33页，2024年2月25日，星期天第17页,共33页，2024年2月25日，星期天

Amulti-centre,randomised,controlledstudycomparing

nadroparinwithaspirinforthetreatmentofacuteischaemicstrokepatientswithlargearterydiseaseKSWong,CChen,PWNg,THTsoi,TLi,WCFong,JYeung,CKWong,KKYip,HGao,BHweefortheFiss-trisStudyGroupHongKongSingaporeFISStris第18页,共33页，2024年2月25日，星期天Web(envelope)RandomisationCTERUStratification:Onset:<24hrs,24-48hrsNIHSS:<8,9-22GeographiclocationLAD:knownorunknownAspirin160mgNadroparin0.4mgbdscCTBImRSMMSENIHSSBImRSMMSENIHSSISToutcome10Days6MonthsAspirin80-325mgAspirin80-325mg前瞻性随机临床试验、双盲预后评价第19页,共33页，2024年2月25日，星期天SummaryofEfficacyOutcomesOddsratio0.10.20.30.40.50.81234510Goodoutcome(SurvivedandBI>=85)GoodOutcome(SurvivedandmRS0-2)GoodOutcome(SurvivedandmRS0-1)ISToutcome(Independent)FavoursAspirinFavoursNadroparin第20页,共33页，2024年2月25日，星期天抗凝规范抗凝治疗不能改善卒中神经功能的恢复，对亚裔卒中病人可能减少早期死亡和致残抗凝治疗可以有效预防和治疗心源性卒中抗凝治疗可以防治房颤相关卒中的复发抗凝治疗可以有效预防卒中相关的深静脉血栓磁共振自选回波技术和磁敏感成像可以检出颅内微出血，从而降低抗凝所致脑出血第21页,共33页，2024年2月25日，星期天大纲抗栓溶栓抗血小板抗凝第22页,共33页，2024年2月25日，星期天

治疗前

治疗后Rt-PA溶栓治疗第23页,共33页，2024年2月25日，星期天再灌注的效果NNT=3.1每给1000个病人治疗,大约323例病人会有良好预后第24页,共33页，2024年2月25日，星期天再灌注治疗的国际共识

(tPA,3h)美国加拿大南美澳大利亚欧盟March03??March03June03December02September02April03February03?February03April/May03February03April03February03第25页,共33页，2024年2月25日，星期天静脉溶栓对发病3小时内的病人使用静脉rtPA溶栓，剂量为0.9mg/kg，最大剂量90mg。不支持使用链激酶和蛇毒。其他溶栓剂没有被系统研究，包括reteplase,urokinase,anistreplase,和staphylokinase。第26页,共33页，2024年2月25日，星期天使用rtPA病人的特点诊断引起神经系统缺损的缺血性卒中神经系统征象不会自然消退神经系统征象不应轻微、孤立治疗严重残障缺损的患者应谨慎卒中症状未提示蛛网膜下腔出血开始治疗时，距症状初始＜3小时既往3个月内，无头部创伤和卒中既往3个月内，无心梗既往21天内，无胃肠道出血和泌尿道出血既往14天内，无重大手术既往7天内，在非压迫部位，无动脉穿刺既往无颅内出血病史血压无升高（收缩压＜185mmHg且舒张压＜110mmHg＝体检时，未发现活动性出血和急性创伤（骨折）未服用口服抗凝药；或若使用抗凝剂，INR≤1.5若在既往48小时内接受肝素治疗，aPTT必须在正常范围血小板计数≥100000mm3血糖≥50mg/dL（2.7mmol/L）癫痫发作后，未遗留神经系统功能缺损CT未显示多脑叶性梗塞（低密度区域＞1/3大脑半球）患者及其家属了解治疗的潜在危险性和效益第27页,共33页，2024年2月25日，星期天静脉rtPA方案

0.9mg/kg（最大90mg）输注60分钟以上，其中10％的剂量在1分钟一次性给完收住ICU或卒中单元进行监测神经系统检查评估：rtPA输液期间

q15min；随后6小时

q30min；直到治疗后24小时

q4hr若患者出现剧烈头痛、急性高血压、恶心、呕吐，暂停输液，急诊CT扫描第28页,共33页，2024年2月25日，星期天静脉rtPA方案测量血压

q15min2小时；q30min6小时；q1hr到治疗后24小时若收缩压≥180mmHg或舒张压≥105mmHg，增加血压测量频率。给予抗高血压药物控制血压不超过此水平若舒张压105～120mmHg或收缩压180～230mmHg，1～2分钟内静脉拉贝洛尔10mg。可重复或加倍用药

q10~20min，直到最大剂量为300mg。或者拉贝洛尔

首剂一次性给予，随后以2～8mg/min持续点滴。若血压仍未控制，考虑输注硝普钠若舒张压＞140mmHg，开始输注硝普钠

0.5mg/kg/min第29页,共33页，2024年2月25日，星期天标准再灌注时代(TheReperfusionEra)

Since1995标准再灌注治疗普通CT指导3小时内静脉tPA缺点狭窄的时间窗血管开通率大约50%极大症状性出血转换的风险溶栓率低(1-2%)第30页,共33页，2024年2月25日，星期天再灌注时代的划分前标准再灌注时代标准再灌注时代后标准再灌注时代1995年NINDS试验标准再灌注的管理SITS-MOST扩大再