动静脉内瘘的物理学检查

动静脉内瘘的物理学检查MEDICALINSTITUTIONSCHENYING0907内瘘功能监测K/DOQI

指南建议定期监测内瘘功能，其方法有：物理检查(Physical

examination）直接血流量监测(Direct

flowmeasurements）彩色多普勒超声(Duplex

ultrasound）非尿素稀释法监测再循环(Recirculationusinga

non-urea-based

dilutional

method）直接或间接通路静压监测

(Staticpressures)等物理检查的特点及作用经济、准确、有效、易行术前血管评估内瘘成熟的评价内瘘并发症的诊断物理检查中的常用概念流入段：供血动脉、吻合口及吻合口近端静脉（吻合口下游2cm以内）瘘体：吻合口近心端2cm至下游8-10cm的静脉流出段：瘘体后静脉至锁骨下静脉连接处（第一肋水平）中心静脉段：第一肋水平至右心房物理检查的操作方法视诊触诊听诊举臂试验搏动增强试验操作方法触诊2听诊3举臂试验4搏动增强试验5视诊1视诊观察内瘘瘘体及流出段的血管是否明显可视，走行是自然平直还是存在局部迂曲视诊是否存在血管的局部扩张或者缩窄，有无明显的隆起或塌陷视诊是否存在一个或多个侧枝循环，有无足够长可供穿刺的血管视诊局部皮肤是否存在红肿、硬结、破溃等感染表现视诊观察内瘘侧手指与掌背部皮肤的色泽，是否有苍白、肿胀、静脉曲张等表现，与对侧比较，综合判断手

部血运情况视诊观察胸壁、乳房、肩颈部、颜面部是否存在水肿和浅表的静脉曲张视诊视诊的范围不应局限于内瘘侧直接涉及的肢体，而应该包括同侧的肩、颈、胸、面部和乳房，上述视诊区域应与对侧躯体的相应区域进行比较视诊正常的内瘘血管：走行自然平直，粗细均匀，有足够长可以穿刺的血管，无血管瘤形成；皮肤无红、肿、破溃、硬结等感染征象；胸壁、乳房、肩颈部、颜面部无肿胀和静脉曲张等中心静脉狭窄或同侧上臂内瘘分流过大的表现。操作方法触诊2听诊3举臂试验4搏动增强试验5视诊1触诊，，应用手指指腹依次触摸流入段、瘘体与流出段感觉血管的粗细、张力，搏动的强弱震颤的强度及范围触诊的核心是对震颤和搏动的评估！触诊判断血管张力是否正常，是否存在局部搏动增强或“水冲脉”，有无局部血管塌陷、变细；动脉吻合口及瘘体段是否存在震颤以及有无震颤减弱或局部增强；了解有无皮温增高或上肢的肿胀；对比双手的皮温、握力、活动度是否相同。触诊内瘘功能良好的表现是：吻合口及瘘体段可触及明显震颤向近心端逐渐减弱；血管张力不高，可压陷，无局部搏动增强或减弱；内瘘侧上肢无肿胀；双手皮温、握力、活动度相同。操作方法触诊2听诊3举臂试验4搏动增强试验5视诊1听诊听诊主要通过辨别内瘘处杂音性质以及杂音分期来评价内瘘的情况；听诊时要注意杂音的音调、分期和连续性；使用听诊器依次听诊流入段、瘘体及流出段；听诊杂音分连续减弱和局部增强两种类型。正常的内瘘杂音是：收缩期与舒张期并存的双期、低调、持续的杂音；杂音强度以吻合口最强，向近心端逐渐减弱；操作方法触诊2听诊3举臂试验4搏动增强试验5视诊1举臂试验举臂试验是评估瘘体、流出段、中心静脉段血管狭窄的检查方法；具体做法：患者取卧位，举起内瘘侧上肢，与身体约呈90度，观察瘘体及流出段血管塌陷情况；举臂试验正常表现为：随着内瘘侧上肢的抬高，内瘘瘘体及流出段血管塌陷，反映了内瘘瘘体、流出段以及中心静脉段回流通畅；血管塌陷操作方法触诊2听诊3举臂试验4搏动增强试验5视诊1搏动增强试验搏动增强试验主要用于判断动静脉内瘘流入段血管功能；具体做法：用手指完全压闭自体动静脉内瘘流入段吻合口近端，观察压闭处远端搏动是否增强；搏动增强试验正常表现为：远心端搏动明显增强，提示供血动脉血流量充足，动脉及吻合口无明显狭窄表现。搏动增强物理检查的应用术前血管评估：明确患者血管条件，判断是否适合建立内瘘，决定手术部位和术式；成熟判断：明确患者的内瘘是否可以穿刺，是否符合临床应用的标准；并发症筛查：用于早期发现内瘘相关狭窄、血栓、血管瘤形成、感染等并发症，为早期并发症诊断和处理提供基础资料。术前血管评估术前血管评估——动脉系统病史：上肢血管的置管和穿刺史高血压、糖尿病、外周血管疾病、钙磷代谢异常等。体格检查：供血动脉搏动强度、比较双上肢压差、Allen试验。术前血管评估术前血管评估——静脉系统使用止血带捆扎于上肢肘关节近心端，使远心端静脉充盈，检查静脉的粗细、走行、连续性；了解血管弹性，距体表的深度，有无长段直行血管，是否存在狭窄；对有颈内静脉置管史的患者，要特别注意观察患者的胸部、颈部有无侧支形成，以及有无上肢肿胀等表现。内瘘成熟判断2006版K/DOQI

指南提出自体动静脉内瘘(autogenous

arteriovenous

fistula，AVF)成熟是指内瘘穿刺时外渗风险最小，在整个过程中均能提供充足的血流量，内瘘使用时间至少为术后

1

个月，最好6～8周以后。内瘘成熟判断①内瘘瘘体静脉血流量增加，可满足透析时血流量要求，透析时无静脉塌陷以及再循环等表现。②内瘘瘘体静脉壁增生肥厚，拔出穿刺针后可收缩止血，穿刺点周围无血肿。③瘘体静脉直径扩张，有可供穿刺的血管，最好能达到10cm

以上，允许2根穿刺针反复穿刺。④内瘘边界清晰可见，内瘘处杂音及震颤明显，能够安全穿刺无渗漏。⑤至少可完成1

次透析，或者1个月能够使用内瘘透析

6

次以上，每次血液透析Kt/V

＞

1.2。内瘘成熟判断内瘘成熟的表现：吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘘体段走行平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，

有可供穿刺的血管，瘘体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。自体动静脉内瘘的物理检查评价内瘘成熟不良的准确性可达80%。内瘘并发症的诊断内瘘狭窄内瘘闭塞血管瘤血清肿内瘘感染窃血综合征肿胀手综合征内瘘狭窄是血管通路丧失功能的重要原因之一，引起狭窄的原因包括：血栓形成、穿刺损伤、手术相关因素、感染侵犯血管壁、血肿及血肿机化、以及静脉内膜增生等内膜增厚中膜钙化假性内膜增厚，管腔狭窄内瘘狭窄内瘘狭窄好发部位内瘘狭窄前臂内瘘狭窄好发部位及比例内瘘狭窄视诊：局部血管缩窄，狭窄近心端静脉无扩张，甚至血管塌陷，远心端可有轻度扩张；触诊：触诊时局部血管狭窄，狭窄或闭塞处弹性减低或无弹性，呈条索状。压迫近心端静脉流出道，触诊静脉，正常静脉应该充盈扩张，如局部凹陷、外径狭小，质地坚韧，提示狭窄可能。内瘘狭窄触诊：供血动脉狭窄时，吻合口震颤、搏动减弱。吻合口近端及瘘体发生狭窄时，狭窄处震颤增强，震颤的性质均为收缩期非连续性震颤，如震颤完全消失提示内瘘已经发生闭塞；吻合口发生狭窄时，瘘体搏动减弱；吻合口近心端静脉、瘘体及流出段狭窄时，狭窄处远心端搏动增强或出现“水冲脉”。内瘘狭窄听诊：出现高调音(完全闭塞时杂音消失)，

杂音性质为非连续性的收缩期杂音，舒张期杂音减弱或消失。狭窄严重者听诊可及尖锐的哨笛音。低调音高调音不连续音传导音层流

湍流内瘘狭窄Tube听诊法内瘘狭窄内瘘狭窄狭窄部位听诊比较内瘘狭窄电子听诊器内瘘狭窄电子听诊器内瘘狭窄搏动增强的强度亦可用于评价狭窄的程度，如狭窄处无明显搏动，提示内瘘狭窄严重，甚至闭塞；如存在搏动增强则提示内瘘狭窄程度较轻。搏动增强的强度与狭窄的严重程度成正比。搏动增强试验阳性（即无搏动增强表现），表明供血动脉血流量不足，提示存在流入段狭窄。内瘘狭窄举臂试验异常，即血液回流不畅，局部血管张力增加，不能塌陷，提示表现异常处存在狭窄。对于物理检查来说，寻找狭窄的关键是寻找压力阶差！狭窄侧支循环的检查内瘘闭塞AVF吻合口旁血栓性闭塞局部肿胀、疼痛、发红发烫（血栓性静脉炎）AVF吻合口旁非血栓性闭塞内瘘闭塞静脉压升高重复循环局部穿刺困难内瘘闭塞前臂肿胀杂音、震颤消失内瘘闭塞血管瘤血管瘤是指内瘘吻合部的静脉侧在内瘘手术后数月或数年发生扩张，伴有搏动，称为血管瘤样扩张或真性血管瘤，瘤壁为动脉化的静脉血管壁。内瘘由于穿刺出血，在血管周围形成血肿，与内瘘血管相通，伴有搏动，称为假性血管瘤，瘤壁是血肿机化后形成的纤维壁；血管瘤形成的原因：内瘘近心端血管狭窄、内瘘流量过大、内瘘未成熟过早使用、长期定点穿刺或小范围反复穿刺、穿刺技术不良使血液外渗形成血肿等；血管瘤视诊：吻合口或反复穿刺的部位内瘘血管扩张，明显隆起于皮肤，呈球状或条索状。血管瘤触诊：可有震颤和搏动前臂中段血管瘤压迫肱动脉，瘤体塌陷消失血管瘤B超显示血管瘤后局部狭窄血管瘤内瘘感染内瘘感染常为发生在内瘘血管周围的蜂窝组织炎。患者可自觉疼痛，局部灼热感。局部皮肤的红、肿，严重时可见脓性渗出；皮温升高，可触及局部波动感。局部的严重感染导致血管破溃或血栓形成。血清肿内瘘走形区杂音、震颤良好；血清肿好发于人造血管内瘘吻合口处，特别是动脉吻合口处，局部可见一包块，生长相对缓慢；局部皮肤无红肿、疼痛、破溃；包块局部触诊无搏动。血清肿血清肿窃血综合征是指动静脉内瘘建立后，局部血液动力学发生变化，动脉血不经过毛细血管床而直接进入静脉，造成远

端肢体供血减少，血流量不足，出现缺血性改变的

一组临床综合征，主要表现有发凉、苍白、麻木、疼痛等症状，多发生在内瘘端侧吻合及侧侧吻合方

式者。窃血综合征K/DOQI指南指出，窃血综合征按其症状严重程度分为四级：I

手部苍白/

紫绀和/

或发凉，但无疼痛感觉；II

运动和/

或透析时疼痛；III

静息痛；IV

溃疡、坏死、坏疽。窃血综合征视诊：内瘘侧手部可表现为苍白或青紫，甲床变色；触诊：可发现相对于对侧肢体，手部温度偏低，握力下降，桡动脉搏动减弱或消失；患者可感觉到手部疼痛和/

或感觉的异常。窃血综合征缺血性单侧神经病变多见于原来已有周围神经和血管病变的糖尿病患者，不同于窃血综合征，起病急而凶险。处理不当会造成肢体永久瘫痪内瘘侧肢体有急性疼痛，无力甚至瘫痪，但肢体远端温暖，也能扪及吻合口远端桡动脉搏动。肌电图表现为整个肢体去神经支配，累及上肢所有尺神经、正中神经、桡神经。原因：可能是内瘘血液分流，造成神经纤维的急性缺血性损害。一旦发生，要毫不迟疑的关闭内瘘！肿胀手综合征内瘘术后远端静脉压明