系统性红斑狼疮诊断与治疗

关于系统性红斑狼疮诊断与治疗系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病SLE临床表现复杂多样，多数呈隐匿起病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统累及是SLE的两个主要临床特征第2页,共134页，2024年2月25日，星期天系统性红斑狼疮病因多因素（遗传、性激素、环境、感染、药物、免疫）流行病学与种族的关系与年龄的关系与性别的关系第3页,共134页，2024年2月25日，星期天临床表现

全身症状皮肤黏膜关节和肌肉肾脏神经系统血液系统肺部心脏消化系统其他第4页,共134页，2024年2月25日，星期天临床表现---全身症状起病可为隐匿性、急性或暴发性异质性，可累及一个或多个系统活动期常有全身症状，乏力、体重减轻及发热第5页,共134页，2024年2月25日，星期天临床表现---皮肤与粘膜蝶形红斑、盘状红斑等口腔溃疡30%脱发活动期40%非疤痕性，可表现为：斑片状脱发、弥漫性稀发、全秃、狼疮发等。雷诺现象30%网状青斑、冻疮样皮损光过敏40%第6页,共134页，2024年2月25日，星期天蝶形红斑面部及躯干皮疹雷诺氏现象指掌部红斑盘状红斑狼疮的皮肤表现第7页,共134页，2024年2月25日，星期天系统性红斑狼疮：手指坏疽第8页,共134页，2024年2月25日，星期天系统性红斑狼疮：手背和甲周红色皮疹第9页,共134页，2024年2月25日，星期天亚急性皮肤型红斑狼疮：

鳞屑丘疹样皮疹

第10页,共134页，2024年2月25日，星期天亚急性皮肤型红斑狼疮：

环形皮疹

第11页,共134页，2024年2月25日，星期天日晒后大疱样皮疹第12页,共134页，2024年2月25日，星期天临床表现---皮肤、粘膜口腔/鼻溃疡多为无痛性，合并感染，或累及咽部、口唇等可出现疼痛，通常与病情活动有关。好发部位：颊、硬腭、唇第13页,共134页，2024年2月25日，星期天临床表现---肌肉关节常出现对称性多关节疼痛、肿胀，通常不引起骨质破坏SLE可出现肌痛和肌无力，少数可有肌酶谱的增高。无菌性股骨头坏死。激素所致的肌病第14页,共134页，2024年2月25日，星期天临床表现---心血管系统心脏病变50%~55%心包炎：尸检平均50%~60%，35%有临床症状心肌病变：尸检50%心内膜炎：15%~60%非细菌性疣状心内膜炎心律失常：34%~70%冠状动脉病变：42%高血压：40%~70%第15页,共134页，2024年2月25日，星期天临床表现---呼吸系统肺胸膜病变18%~90%

胸膜炎：24%，70%为双侧，30%为单侧狼疮肺炎：30%

肺动脉高压：14%

肺间质纤维化：1%~6%第16页,共134页，2024年2月25日，星期天临床表现---狼疮性肾炎属于SLE的严重临床表现在5-25%的患者中为最初临床表现文献记载的患病率为

30-50%如果所有SLE患者均进行肾穿刺，则有超过95%的患者呈现组织病理学变化第17页,共134页，2024年2月25日，星期天

狼疮性肾炎的病理分型

(InternationalSocietyofNephrology

2003)NewclassificationI-VI,Weeningetal.JAmSocNephrol1524-50,2004第18页,共134页，2024年2月25日，星期天临床表现-NPSLE神经精神-SLE中枢系统外周神经弥漫性局灶性混合性可能相关的抗体：ACL抗r-RNP抗体；抗体神经元抗体第19页,共134页，2024年2月25日，星期天1999年ACRNPSLE的分类---CNS

无菌性脑膜炎脑血管病脱髓鞘综合征头痛（偏头痛、良性颅压高）运动障碍（舞蹈病）肌病急性意识障碍癫痫抑郁症认知功能障碍情感障碍精神异常第20页,共134页，2024年2月25日，星期天NPSLE诊断相关必须被排除非系统性红斑狼疮相关原因（尤其是感染，代谢紊乱，药物不良反应）大部分NPSLE发生在SLE初发时或诊断后前2-4年，常伴（50-60％）全身狼疮活动MRI可以帮助识别：缺血/血栓性病变

T2加权白质病变：在无其他因素的情况下（年龄增加，长期存在的系统性红斑狼疮，动脉粥样硬化的危险因素，心脏瓣膜病）可反映狼疮中枢神经系统的活动第21页,共134页，2024年2月25日，星期天临床表现---其他血液系统：70%SLE慢性贫血，10%溶血性贫血，Coombs试验+,WBC下降，PLT下降消化系统：10%的SLE为首发症状厌食，呕吐，恶心腹痛急性胰腺炎肝脏肿大和肝功异常SLE的眼部受累包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。眼底改变包括出血、视乳头水肿、视网膜渗出等，视神经病变可以导致突然失明。SLE常伴有继发性干燥综合征，有外分泌腺受累，表现为口干、眼干，常有血清抗SSB、抗SSA抗体阳性第22页,共134页，2024年2月25日，星期天免疫学检测---ANA及抗体谱抗体种类临床意义细胞核ANA特异性差，作为SLE的筛选实验

抗ds-DNA抗体特异性高，效价随病情缓解而下降。用于SLE诊断及疗效判断

抗Sm抗体特异性高，用于诊断，与疾病活动无关抗核小体抗体对于SLE特异性高抗U1RNP抗体特异性不高，对MCTD诊断意义较大抗SSA(Ro)抗体在以皮疹和光过敏为特点的皮肤型狼疮多见（对干燥综合征诊断意义较大）抗SSB(La)抗体抗rRNP抗体特异性较高，出现在狼疮神经系统损害者抗组蛋白抗体对药物性狼疮意义较大第23页,共134页，2024年2月25日，星期天诊断标准or分类标准目前，尚无任何SLE分类标准被正式验证为诊断标准分类标准仅仅是SLE诊断的重要辅助工具第24页,共134页，2024年2月25日，星期天分类标准的变迁红斑狼疮是一异质性疾病，从局限性盘型红斑狼疮（DLE）、亚急性皮肤型红斑狼疮、和深部红斑狼疮到系统性红斑狼疮（SLE）有无系统性症状是影响患者预后的决定性因素自1948年以来在美国、英国、日本和中国等国家地区已有20多种SLE分类标准相继提出分类标准的变迁映射了人类对狼疮这种疾病的不断加深的认识第25页,共134页，2024年2月25日，星期天1997年ACR分类标准颊部红斑固定红斑，扁平或高起在两颧突出部位盘状红斑片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕光过敏对日光有明显的反应，引起皮疹从病史中得知或医生观察到口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡一般为无痛性关节炎非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液浆膜炎胸膜炎或心包炎肾脏病变尿蛋白>0.5g/24小时或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）神经病变癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱血液学疾病溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少免疫学异常抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（后者包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳性、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者之一）抗核抗体在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常第26页,共134页，2024年2月25日，星期天1997年ACR分类标准SLE分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。其敏感性和特异性均较高，分别为86%和93%。

第27页,共134页，2024年2月25日，星期天1997年ACR分类标准特点基于1982年标准制订的相比于1982年的标准，1997年对分类标准的第十条标准（免疫学异常）进行改进或补充：1.取消(a)项即LE细胞试验；2.(d)项改为抗磷脂抗体阳性试验：1).IgG或IgM抗心磷脂抗体阳性，2).标准方法检测狼疮抗凝因子阳性，3).梅毒血清学试验假阳性－苍白螺旋体固定试验（Treponemapallidumimmobilization）或荧光螺旋体抗体吸附试验阳性持续六个月以上

第28页,共134页，2024年2月25日，星期天2009年SLICC的修订1982、1997标准仍有不足皮肤病学标准太多非侵蚀性关节炎是否需要影像学定义？浆膜炎是否应该包括腹膜炎？24h尿蛋白定量和管型VS尿蛋白/肌酐、尿沉渣肾活检的重要性体现?神经系统表现仅包括精神病和癫痫，而狼脑可有19种不同表现。是否应该纳入临床采用的低补体血症？不能体现抗dsDNA检测方法的差异。白细胞降低和淋巴细胞降低均无除外药物影响。

系统性红斑狼疮国际协作组（SLICC）在2009年ACR大会上公布了对ACRSLE分类标准的修订版第29页,共134页，2024年2月25日，星期天2009年SLICC对1997分类标准的修订临床标准:⑴急性或亚急性皮肤狼疮表现;⑵慢性皮肤狼疮表现;⑶口腔或鼻咽部溃疡;⑷非瘢痕性秃发;⑸炎性滑膜炎,并可观察到2个或更多的外周关节有肿胀或压痛,伴晨僵;⑹浆膜炎;⑺肾脏病变:用尿蛋白/肌酐比值（或24小时尿蛋白）算，至少500mg蛋白/24小时，或有红细胞管型；⑻神经病变:癜痫发作，精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅神经病变，脑炎（急性精神混乱状态）；

⑼溶血性贫血;⑽白细胞减少(至少1次细胞计数<4.0×109/L)或淋巴细胞减少(至少1次细胞计数<1.0×109/L);血小板减少症(至少1次细胞计数<100×109/L)。

第30页,共134页，2024年2月25日，星期天2009年SLICC对1997分类标准的修订免疫学标准:ANA滴度高于实验室参考标准（LRR）；抗dsDNA抗体滴度高于LRR(ELISA法测需2次高于LRR)；抗Sm抗体阳性；抗磷脂抗体：狼疮抗凝物阳性/梅毒血清学试验假阳性/抗心磷脂抗体是正常水平2倍以上或抗β2GPI中滴度以上升高；补体减低：C3、C4、CH50；无溶血性贫血，但直接Coombs试验阳性。第31页,共134页，2024年2月25日，星期天2009年SLICC对1997分类标准的修订确诊条件：肾脏病理证实为狼疮肾炎并伴ANA或抗dsDNA阳性；以上临床及免疫指标中有4条以上符合（至少包含1项临床指标和1项免疫学指标）。该标准敏感性94%，特异性92%第32页,共134页，2024年2月25日，星期天2009年新标准的特点敏感性更高，特异性相似，有利于早期诊断此标准与1997年ACR修订的标准比较，蝶型红斑和盘型红斑改成了急性或亚急性皮肤狼疮表现和慢性皮肤狼疮表现，这比过去更加全面，因为SLE的皮肤损害可以是多种多样的将非瘢痕性秃发作为标准之一，而取代了光过敏对SLE的关节炎进一步明确了含义，一定是有炎性滑膜炎表现而不是单纯的关节痛第33页,共134页，2024年2月25日，星期天2009年新标准的特点在免疫学指标中强调了如果用ELISA法检测抗Ds-DNA抗体应有2次高于实验室参考标准；抗心磷脂抗体检测要高于正常水平2倍以上，增加了β2GPI、补体及有溶血性贫血但Coombs试验阴性。实际上对免疫学指标更加细化了。在确诊条件中强调了肾脏病理的重要性，如肾脏病理证实为狼疮性肾炎，只要有ANA或抗dsDNA阳性即可确诊；另外，在临床及免疫指标中有4条以上符合可诊断SLE的基础上，强调了至少包含1项临床指标和1项免疫学指标第34页,共134页，2024年2月25日，星期天狼疮活动度评估SLE活动性和病情轻重程度的评估是治疗方案拟订的先决条件SLEDAI评分，SLAM、BILAG等也常用第35页,共134页，2024年2月25日，星期天系统性红斑狼疮疾病活动性指数记分

（systemiclupuserythematosusdiseaseactivityindexscore,SLEDAIScore）记分项目说明8抽搐近期出现，除外其他原因8精神病8器质性脑综合征8视觉8脑神经新出现的知觉或运动神经病8狼疮头痛持续严重头痛，可呈偏头痛，麻醉性止痛剂无效8脑血管意外新出现，除外动脉粥样硬化8血管炎破溃、坏死，手指压痛结节，甲床周围梗死，碎片出血，为活检或血管造影证实之血管炎4关节炎如压痛、肿或积液4肌炎肢端肌痛，无力并有肌酸磷酸激酶（CPK）升高，肌电图改变或活检证实有肌炎4管型4血尿>5红细胞/高倍视野，除外其他原因4尿蛋白4脓尿>5白细胞/高倍视野，除外感染2皮疹新出现或反复出现2脱发新出现或反复出现2粘膜新出现或反复出现2胸膜炎2心包炎2低补体2抗ds-DNA抗体增加1发热>38℃1血小板下降1白细胞下降<3×109/L（3000/mm3）第36页,共134页，2024年2月25日，星期天轻型SLE

SLE诊断明确或高度怀疑，但临床稳定且无明显内脏损害。SLEDAI积分<10分。第37页,共134页，2024年2月25日，星期天中度活动型SLE中度活动型狼疮是指有明显重要脏器累及且需要治疗的患者，SLEDAI积分在10—14分。第38页,共134页，2024年2月25日，星期天重型SLE心脏：冠状动脉血管受累

,心内膜炎，心肌炎，心包填塞，恶性高血压；肺脏：肺动脉高压，肺出血，肺炎，肺梗塞，肺萎缩，肺间质纤维化；消化系统：肠系膜血管炎，急性胰腺炎；血液系统：溶血性贫血，粒细胞减少(WBC<1,000/mm3)，血小板减少(<50,000/mm3)，血栓性血小板减少性紫癜，动静脉血栓形成；肾脏：肾小球肾炎持续不缓解，急进性肾小球肾炎，肾病综合征；神经系统：抽搐，急性意识障碍，昏迷，脑卒中，横贯性脊髓炎，单神经炎/多神经炎，精神性发作，脱髓鞘综合征；其他：包括皮肤血管炎，弥漫性严重的皮损、溃疡、大疱，肌炎，非感染性高热有衰竭表现等第39页,共134页，2024年2月25日，星期天狼疮危象指急性的危及生命的重症SLE。包括急进性狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重的狼疮性肺炎、严重的狼疮性肝炎、严重的血管炎等。第40页,共134页，2024年2月25日，星期天治疗-病人宣教正确认识疾病避免过多的紫外光暴露避免过度疲劳自我认识疾病活动的征象配合治疗，遵从医嘱，定期随诊自觉病情开始有活动迹象时，及时休息

第41页,共134页，2024年2月25日，星期天治疗对症治疗和去除各种影响疾病预后的因素，如注意控制高血压，防治各种感染药物治疗—注意个体化第42页,共134页，2024年2月25日，星期天治疗常用药物糖皮质激素羟氯喹环磷酰胺硫唑嘌呤甲氨蝶呤霉酚酸酯：有效的控制IV型LN活动第43页,共134页，2024年2月25日，星期天轻型狼疮的治疗非甾类抗炎药（NSAIDs）可用于控制关节肿痛。抗疟药羟氯喹0.4mg/d，分两次服。主要不良反应是眼底病变，有视力明显下降者，应检查眼底，明确原因。另外有心脏病史者，特别是心动过缓或有传导阻滞者禁用抗疟药。小剂量激素，（如泼尼松≤10mg/d）可减轻症状。权衡利弊必要时可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或环磷酰胺等免疫抑制剂。第44页,共134页，2024年2月25日，星期天中度活动型狼疮的治疗糖皮质激素（泼尼松0.5-1mg/d/kg）联合羟氯喹、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或环磷酰胺等免疫抑制剂。第45页,共134页，2024年2月25日，星期天重型SLE的治疗治疗包括：诱导缓解和维持治疗诱导缓解目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解（包括血清学指标、症状和受损器官的功能恢复），但应注意并发症，尤其是感染、性腺抑制等。第46页,共134页，2024年2月25日，星期天狼疮危象的治疗治疗目的在于挽救生命、保护受累脏器、防止后遗症。通常需要大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗，针对受累脏器的对症治疗和支持治疗，以帮助患者度过危象。后继的治疗可按照重型SLE的原则，继续诱导缓解和维持巩固治疗第47页,共134页，2024年2月25日，星期天急进性肾小球肾炎为判断肾损害的急慢性指标，明确肾损病理类型，制定治疗方案和判断预后，应抓住时机肾穿对明显活动、非纤维化或硬化等不可逆病变为主的患者，应积极使用激素（泼尼松≥2mg/（kg.d）），或使用大剂量MP冲击疗法，同时用环磷酰胺0.4~0.8g，每2周静脉冲击治疗治疗包括纠正水电解质酸碱平衡紊乱、低蛋白血症，防治感染，纠正高血压，心衰等合并症，为保护重要脏器，必要时需要透析支持治疗第48页,共134页，2024年2月25日，星期天狼疮性肾炎（LN）治疗LN是狼疮中最常见，最致命的系统损害之一近来，关于LN的诊断和临床研究有较多进展各大风湿病学会或肾脏病学会都在近期相继发布狼疮性肾炎的诊治建议第49页,共134页，2024年2月25日，星期天EULARACR文献出处AnnRheumDis2012，Jul[Epubaheadofprint]

Arthritis

Care

Res

2012，64（6）：797重视肾脏病理（biopsy）出现任何肾脏受累的体征（特别是蛋白尿＞0.5g/24h）治疗效果决定是否重复活检活动的、未接受过治疗的患者均应进行肾活检（除非有明确禁忌证）治疗策略制定的基础根据ISN2003病理分型进行同EULAR治疗目标获得完全缓解（蛋白尿<0.5g/24h，伴肾功能正常和接近正常）,或者部分缓解，（蛋白尿降低≥50%和肾功能正常或接近正常)同EULAR一般治疗HCQ被推荐应用于所有LN病人，ACEI/ARB、降压降脂作为辅助治疗药物HCQ作为基础治疗ACEI/ARB、降压降脂第50页,共134页，2024年2月25日，星期天EULARACRⅠ型或Ⅱ型狼疮肾炎对于Ⅰ型或Ⅱ型狼疮肾炎患者的肾脏损害，不建议使用免疫抑制疗法（C级）。Ⅲ～Ⅳ型或（±Ⅴ）型（起始治疗）单用MMF/MPA6个月，或小剂量CYC

I.V.+GC方案（3个月CYC达3克），组织学不良可以用高剂量CYC6个月单用MMF,或CYCI.V.+GC方案单纯Ⅴ型(蛋白尿>1g/d)MMF（3克/日）+GC（0.5mg/kg/日)，6个月MMF+GC,或CYCI.V.+GCⅤI型需肾脏替代治疗MMF或CYC不耐受AZA可以替代(复发风险大)或MMF,CYC互换替代或Rituximab第51页,共134页，2024年2月25日，星期天后续治疗MMP(2克/日）或AZA(2mg/kg/日）+小剂量GC(5-7.5mg/日），至少3年孕妇HCQGC或AZA,或CNI,加用Asp可降低子痫风险HCQGC或AZA,注意监测副作用，禁用MMF,CYC,MTX,临床恶化建议28周终止妊娠监测血压，尿常规，肌酐，ds-DNA，C3/4，根据病情（活动，有病史，无活动）按每1/3/6周频率监测一次儿童类似于成人抗磷脂抗体综合征（APS）相关肾病HCQ+抗凝第52页,共134页，2024年2月25日，星期天提纲诊断思维和程序治疗原则和方案新型免疫制剂的临床应用第53页,共134页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断LN诊断思维和程序肾脏表现肾外表现实验室检查病理类型LN病情判断肾功能诊断合并症第54页,共134页，2024年2月25日，星期天肾脏表现单纯尿检异常：即临床上仅表现为蛋白尿和镜下血尿，肾功能正常。肾脏病理改变较轻。急性肾炎综合征或急进性肾炎综合征：此类患者的肾脏表现通常为弥漫增殖性改变且伴有明显的狼疮活动性变化，临床应予重视。肾病综合征：表现为大量蛋白尿及明显的浮肿，通常是膜性肾病或弥漫增殖性改变。慢性肾功能不全：在狼疮性肾炎的晚期，患者常表现为尿毒症。既往活动性系统性红斑狼疮的表现往往趋于静止，如抗体效价降低，狼疮的症状改善，临床上常可能忽视狼疮的存在。肾脏表现第55页,共134页，2024年2月25日，星期天关节炎或关节痛；皮疹，如蝶形红斑、盘状红斑、指趾末断充血疹、类似药疹的全身性充血性皮疹；贫血、白细胞减少及血小板减少；多浆膜炎，如原因不明胸膜炎、心包炎及腹水征；年轻女性患者或孕龄妇女出现持续性蛋白尿等；原因不明的发热；脱发、乏力；血清补体水平降低。肾外表现第56页,共134页，2024年2月25日，星期天是诊断狼疮性肾炎

的重要措施（特点）指导临床治疗判断预后肾脏病理第57页,共134页，2024年2月25日，星期天2002年国际肾脏病协会

(InternationalSociety0fNephrology，ISN)和肾脏病理学会(RenalPathologySociety，RPS)联合在美国纽约Columbia大学讨论并修订了WHO狼疮肾炎的病理学分类，有肾脏病理学家、肾脏病学家和风湿病学家共23人参加会议，于2004初公布了新方案，这是迄今为止最新和最具权威的有关狼疮肾炎的病理学分类系统。狼疮性肾炎的病理组织学分类（ISN/RPS2003）第58页,共134页，2024年2月25日，星期天狼疮性肾炎的病理组织学分类

（ISN/RPS2003）

新分类方案是在历次WHO分类(特别是1982年分类)基础上改进而来，特别强调了与临床的结合，对临床判断预后和治疗提供依据，并为疗效和预后的评价提供可共同应用的病理性分类信息。第59页,共134页，2024年2月25日，星期天I型轻微病变性狼疮性肾炎II型系膜增殖性狼疮性肾炎III型局灶性狼疮性肾炎III（A）：活动性病变—局灶增殖性LNIII（A/C）：活动和慢性化病变—局灶增殖和硬化性LNIII（C）：慢性非活动性病变—局灶硬化性LNIV型弥漫性狼疮性肾炎IV-S（A）IV-G（A）IV-S（A/C）Ⅴ型膜性狼疮性肾炎Ⅵ型

终末硬化性狼疮性肾炎(Weening,JJ,etal.KidneyInt2004;65:521-530)狼疮性肾炎的病理组织学分类（ISN/RPS2003）IV-G（A/C）IV-S（C）IV-G（C）第60页,共134页，2024年2月25日，星期天I型轻微病变性狼疮性肾炎

光镜下肾小球正常第61页,共134页，2024年2月25日，星期天I型轻微病变性狼疮性肾炎

免疫荧光可见系膜区沉积物第62页,共134页，2024年2月25日，星期天II型系膜增殖性狼疮性肾炎

光镜下不同程度系膜细胞及基质增殖，伴系膜区沉积物，光镜下无上皮下沉积物，第63页,共134页，2024年2月25日，星期天II型系膜增殖性狼疮性肾炎

免疫荧光及电镜下可见少量孤立性上皮侧或内皮下沉积物

第64页,共134页，2024年2月25日，星期天累及＜50%的肾小球，病变可表现为活动性或非活动性，病变呈局灶、节段性或球性分布，毛细血管内或毛细血管外增殖性病变均可出现，伴节段内皮下沉积物，伴或不伴系膜增殖性病变。III型局灶性狼疮性肾炎第65页,共134页，2024年2月25日，星期天III型局灶性狼疮性肾炎第66页,共134页，2024年2月25日，星期天III型局灶性狼疮性肾炎累及＜50%的肾小球，病变可表现为活动性或非活动性，病变呈局灶、节段性或球性分布，毛细血管内或毛细血管外增殖性病变均可出现，伴节段内皮下沉积物，伴或不伴系膜增殖性病变。

III（A）：活动性病变—局灶增殖性LNIII（A/C）：活动和慢性化病变—局灶增殖和硬化性LNIII（C）：慢性非活动性病变—局灶硬化性LNIII型局灶性狼疮性肾炎第67页,共134页，2024年2月25日，星期天累及≥50%的肾小球

病变可表现为活动性或非活动性，病变呈节段性或球性分布

毛细血管内或毛细血管外增殖性病变均可出现，伴弥漫内皮下沉积物。

伴或不伴系膜增殖性病变。IV型弥漫性狼疮性肾炎

第68页,共134页，2024年2月25日，星期天IV型弥漫性狼疮性肾炎

第69页,共134页，2024年2月25日，星期天根据活动性和硬化性病变又分为多个亚型IV-S（A）：活动性病变—弥漫节段增殖性LNIV-G（A）：活动性病变—弥漫球性增殖性LNIV-S（A/C）：活动和慢性化病变并存—弥漫节段增殖和硬化性LNIV-G（A/C）：活动和慢性化病变并存—弥漫球性增殖和硬化性LNIV-S（C）：慢性非活动性病变伴疤痕形成—弥漫节段硬化性LNIV-G（C）：慢性非活动性病变伴疤痕形成—弥漫球性硬化性LNIV型弥漫性狼疮性肾炎第70页,共134页，2024年2月25日，星期天Ⅴ型膜性狼疮性肾炎

光镜、免疫荧光和电镜下可见球性或节段上皮侧免疫复合物沉积，伴或不伴系膜病变。第71页,共134页，2024年2月25日，星期天免疫荧光电镜Ⅴ型膜性狼疮性肾炎

第72页,共134页，2024年2月25日，星期天根据是否合并Ⅲ型或Ⅳ型病变，可再分为：Ⅴ型合并Ⅲ型Ⅴ型合并Ⅳ型Ⅴ型伴终末硬化性病变

Ⅴ型膜性狼疮性肾炎

第73页,共134页，2024年2月25日，星期天Ⅵ型终末硬化性狼疮性肾炎终末硬化性狼疮性肾炎（球性硬化≥90%）

第74页,共134页，2024年2月25日，星期天Ⅵ型终末硬化性狼疮性肾炎第75页,共134页，2024年2月25日，星期天

活动性病变：肾间质水肿，单个核细胞浸润。

量化：1：≤25％，

2：25－50％，

3：＞50％，≥75％

慢性病变：肾小管萎缩，肾间质纤维化。

量化：同上关于LN的肾小管间质病变第76页,共134页，2024年2月25日，星期天关于LN的肾小管间质病变第77页,共134页，2024年2月25日，星期天关于LN的肾小管间质病变第78页,共134页，2024年2月25日，星期天关于LN的肾小管间质病变

C1q

IgG第79页,共134页，2024年2月25日，星期天关于LN的肾小管间质病变第80页,共134页，2024年2月25日，星期天活动性病变：血管壁纤维素样坏死。

量化：1：≤25％，

2：25－50％，

3：＞50％，≥75％慢性病变：血管壁增厚。

量化：同上关于LN的肾血管病第81页,共134页，2024年2月25日，星期天关于LN的肾血管病第82页,共134页，2024年2月25日，星期天关于LN的肾血管病第83页,共134页，2024年2月25日，星期天关于LN的肾血管病第84页,共134页，2024年2月25日，星期天关于LN的肾血管病

IgG

IgG第85页,共134页，2024年2月25日，星期天狼疮性肾炎的活动性病变和非活动性病变

活动性病变非活动性病变严重的细胞增生1－3GBM增厚毛细血管坏死(1－3)×2

肾小球硬化1－3中性粒细胞浸润1－3球囊粘连1－3核碎1－3纤维新月体1－3苏木素小体1－3GBM内皮下ED白金耳形成1－3系膜区ED微血栓形成1－3肾间质纤维化1－3细胞性新月体（1－3）×2

血管硬化1－3GBM内皮下带状ED肾间质单个核细胞浸润1－3血管纤维素样坏死（1－3）×2第86页,共134页，2024年2月25日，星期天肾组织活动指数评分标准

1分

2分

3分小球细胞数(个/球)120～150151～230>230

白细胞浸润(个/球)<22～5>5

核碎裂(%＃)a<2525～50>50

袢坏死(%＃)a<2525～50>50

白金耳(%＃)<2525～50>50

透明血栓(%＃)<2525～50>50

细胞性新月体(%＃)a<2525～50>50间质细胞浸润

少量

中等

大量动脉坏死或细胞浸润

如有,计2分

＃指病变肾小球占肾小球总数的比例。a:计分×2第87页,共134页，2024年2月25日，星期天肾组织慢性指数评分标准

1分

2分

3分肾小球硬化(％)<2525～50>50纤维性新月体(％)<2525～50>50肾小管萎缩

轻

中

重间质纤维化

轻

中

重小动脉内膜纤维化

如有,计2分慢性指数≥4时，则绝大多数患者会进入终末期尿毒症。第88页,共134页，2024年2月25日，星期天LN病理类型与AI、CI及SLEDAI关系病理例数发生率AICISLEDAI类型(%)Ⅰ型44.040.75±0.50.5±0.55.9±2.2Ⅱ型2929.294.7±0.990.8±0.811.73±5.35Ⅲ型1414.145.29±1.351.7±2.214.29±4.54Ⅳ型4040.4010.45±2.933.45±1.8519.48±7.21Ⅴ型1111.114.21±1.622.52±1.5013.4±5.11Ⅵ型11.01277

马增伟.齐齐哈尔医学院学报.2005,26(6):671第89页,共134页，2024年2月25日，星期天严重的细胞增生第90页,共134页，2024年2月25日，星期天毛细血管坏死第91页,共134页，2024年2月25日，星期天中性粒细胞浸润第92页,共134页，2024年2月25日，星期天苏木素小体第93页,共134页，2024年2月25日，星期天白金耳形成第94页,共134页，2024年2月25日，星期天微血栓形成第95页,共134页，2024年2月25日，星期天GBM内皮下带状ED第96页,共134页，2024年2月25日，星期天肾间质单个核细胞浸润第97页,共134页，2024年2月25日，星期天血管纤维素样坏死第98页,共134页，2024年2月25日，星期天理解和运用新分类应注意的问题狼疮肾炎是临床和病理的综合诊断狼疮肾炎病理诊断包括光镜、免疫荧光和电镜检查。光镜检查时，要注意对肾小管、肾间质和肾血管的病变进行描述。对于各种病变要注意其总体分布，并进行半定量描述(相应的百分比)。所涉及的病理学术语的定义：第99页,共134页，2024年2月25日，星期天所涉及的病理学术语的定义弥漫性病变(diffuse)：病变累及50％肾小球。局灶性病变(focal)：病变仅累及≤50％肾小球。球性病变(global)：病变累及一个肾小球的大部分毛细血管袢(>50％)。节段性病变(segmental)：病变仅累及一个肾小球的少部分毛细血管袢(≤50％)。系膜细胞增生(mesangialhypercellularity)：3μm切片中，一个系膜区超过3个细胞。毛细血管内增生(endocapillaryproliferation)：肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生，单个核细胞浸润，导致毛细血管腔狭窄。第100页,共134页，2024年2月25日，星期天毛细血管外增生或细胞性新月体(extracapillaryproliferationorcellularcrescent)核碎裂(karyorrhexis)玻璃样血栓(hyalinethrombi)病变肾小球的比例(proportionofinvolvedglomeruli)：但应除外缺血性硬化。活动性病变(activelesions)

慢性病变(chroniclesions)所涉及的病理学术语的定义第101页,共134页，2024年2月25日，星期天隐匿性红斑狼疮：无症状性蛋白尿或肾病综合征为首发症状（膜性狼疮性肾炎）亚临床型狼疮性肾炎：SLE诊断明确，但临床上尚未出现任何肾脏病的症状（早期LN）怀疑SLE或结缔组织病：中、青年女性患者，有肾脏损害的临床表现，同时有其他系统的病变（一箭双雕）。LN合并其他少见情况：ANCA相关的小血管炎，微小病变。肾活检在LN诊断中的作用（经验）第102页,共134页，2024年2月25日，星期天确定病理类型：LN的临床表现谱很广，临床类型和病理分型并非完全平行。确定肾脏病理改变活动性和慢性化程度：了解病情确定病情复发或病理转型：LN的病理转化率可达10~45％。LN的肾脏病理特征除了多样化还表现为多变化，多变化体现在SLE病人的肾脏病理在不同时期，由于病情的发展和或治疗的关系造成病理类型改变。转型可由较严重的类型向较轻的类型转变，在积极充分治疗之后，IV型可向II、III型转变，而病变加重时II、III型可向IV型，V型可向IV型转变，或者均向VI型转变。肾活检在了解LN预后、确定治疗方案中的作用第103页,共134页，2024年2月25日，星期天急需肾活检病理结果（SLE?ARF)临床必要（分型，转型？）临床需要，但必须慎重(CRF）可以择期完成（重/轻）临床把握SLE患者肾活检的缓与急（经验）第104页,共134页，2024年2月25日，星期天类风湿性关节炎与SLE相似，也是一种弥漫性结缔组织病并可累及肾脏。未分类结缔组织病(undiferentiatedconnectivetissuedisease．UCTD)。对这类患者应长期随访确定疾病的演变过程。原发性肾小球肾炎少数LN早期可仅有肾脏损害无其他系统受累表现，血清自身抗体也可阴性而误诊为原发性肾炎，尤其多见于“膜性肾病”，少数为“膜增生性肾炎”。对这类青年女性肾病患者应作全面检查，定期监测自身抗体、补体。对“膜性肾病”患者可作肾小球IgG亚型染色有助于鉴别V型LN。鉴别诊断第105页,共134页，2024年2月25日，星期天LN患者必须明确肾脏病变类型，对病变的活动指数(activeindex，AI)和慢性指数(chronicindex，CI)进行半定量评分。LN患者应作全面检查，评估全身各脏器和组织的损害情况，包括浆膜(胸膜炎、心包炎、腹膜炎)、肺部(肺炎、肺出血、肺动脉高压)，神经精神系统(狼疮性脑病、狼疮性脊髓炎)，血液系统(溶血性贫血、血小板减少、白细胞减少、抗磷脂抗体综合征)、心脏、肌肉关节(关节炎，肌炎)、月经等。同时应评估并发症。计算SLE的临床活动性指数(SLE—DAI)病情判断第106页,共134页，2024年2月25日，星期天我国对CRF的分期美国对CKD的分期GFR(ml/min)分期描述GFR(ml/min/1.73m2)分期描述（分期）≥90GFR正常或增加(1)50~80代偿期60~89GFR轻度降低(2)25~50失代偿期30~59GFR中度降低(3)10~25肾衰竭期15~29GFR严重降低(4)＜10尿毒症期＜15或透析肾衰竭(5)肾功判断第107页,共134页，2024年2月25日，星期天完整的LN诊断格式举例：肾病综合征，继发性系统性红斑狼疮(累及肾脏、血液系统)

狼疮性肾炎ⅣS(A／C)(AI12，CI2)

慢性肾脏疾病(CKD)2期第108页,共134页，2024年2月25日，星期天提纲诊断思维和程序治疗原则和方案新型免疫制剂的临床应用第109页,共134页，2024年2月25日，星期天治疗目的：及时缓解威胁生命的严重并发症，保护重要脏器的功能，防止复发和不良转归。治疗原则：根据病理类型，结合肾外SLE受累脏器及其病变活动程度选择不同的治疗方法。治疗的策略：分型、分期、联合及长期治疗。分为诱导缓解和维持巩固两个阶段，尽可能地减少由免疫抑制剂带来的副作用。重复肾活检及时调整治疗方案，可以提高疗效。防治慢性肾纤维化：肾保护治疗，长期随访。治疗共识第110页,共134页，2024年2月25日，星期天肾小球肾炎的历史演变过程Reno-Protection阻断RAS ACEI，ARB减轻尿蛋白 <1g/24h?降血脂 他汀类降血压 钙拮抗剂，利尿剂阻断TGFß ?调整钙磷代谢 活性维生素D3对症治疗免疫抑制治疗肾保护治疗第111页,共134页，2024年2月25日，星期天提倡个体化的治疗方案以肾活检病理分型为主要治疗依据，分期治疗。需要定期评价治疗效果，必要时重复肾活检。单一激素可能效果并不完全满意，必要时应冲击治疗或加用其他免疫抑制剂。治疗方案第112页,共134页，2024年2月25日，星期天免疫抑制剂强的松羟氯喹硫唑嘌呤（AZA）环磷酰胺（CTX）环孢素A霉酚酸酯（MMF）雷帕霉素第113页,共134页，2024年2月25日，星期天I型、II型小剂量激素治疗。可给予泼尼松每日0．5mg／kg口服，治疗以控制SLE的肾外症状为主。若有严重肾外症状可根据肾外症状程度决定激素应用剂量及是否需联合应用其它免疫抑制剂。第114页,共134页，2024年2月25日，星期天III型（局灶增殖性）泼尼松每日1mg／kg或甲泼尼龙0．8mg／kg口服，4～8周后缓慢减量。每日泼尼松10mg或甲泼尼龙8mg维持。如对激素抵抗，加用免疫抑制剂。第115页,共134页，2024年2月25日，星期天IV型（弥漫性增殖性）泼尼松lmg／kg／d或甲泼尼龙0．8mg／kg／d，需要联合使用免疫抑制剂如CTX、硫唑嘌呤、霉酚酸酯或环胞素A。有以下情况适合甲基强的松龙(MP)静脉冲击治疗(IV--MP)：甲基强的松龙静脉冲击疗法。0.5-1g×3天：临床类型为RPGN、急性肾炎综合征(尤其有肉眼血尿)；肾活检显示肾小球有大量细胞浸润及免疫复合物沉积、伴细胞性新月体、袢坏死；严重血细胞减少(系统性红斑狼疮所致)、心肌炎、心包炎、狼疮性肺炎、肺出血(需排除感染)、狼疮性脑病、狼疮危象及严重皮损。同时需联合应用CTX冲击或MMF。第116页,共134页，2024年2月25日，星期天MMF方案（一）(1)适应证(a)所有活动性Ⅳ型LN；(b)合并糖尿病、股骨头坏死和肝功能损害等不适合激素及其他细胞毒药物者；(c)已经使用其他治疗无效或反复发作者。(2)诱导期用药方案

MMF用法：起始治疗剂量2．0g／d连续应用6m后减量至1．5g／d，6～12m后减至1．0g／d，再应用6～12m。注意：在WBC>3000、CD4T细胞>200／td、无感染时才可开始MMF治疗。第117页,共134页，2024年2月25日，星期天MMF方案（二）激素用法：剂量因人而异。具体用法：MP0．5g静脉滴注，每日一次，连用3d(根据病情需要可追加一疗程)，然后口服强的松2O～30mg／d，并逐步减量至1O～15mg／d。如有股骨头坏死或糖尿病，不用激素冲击治疗。第118页,共134页，2024年2月25日，星期天MMF方案（三）维持期用药方案：病情稳定后需要长期维持疗。首选小剂量强的松(或强的松龙)10～15mg／d及雷公藤多甙(TW，60mg／d)，或采用强的松与硫唑嘌呤(Aza)合用。Aza剂量25～50mg／d，不得超过50mg／d。用药注意事项：联合用药应采用小剂量，注意毒副作用；作用机制属同类的药物不能合用[如MMF与Aza、Aza与环磷酰胺(CTX)]；尽早给予血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或联合血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。如果LN经肾活检证实再次活动，可重新采用MMF诱导方案。第119页,共134页，2024年2月25日，星期天MP与CTX双冲击疗法适应证：（略）禁忌证：感染、WBC<3000、CD4T细胞<200、肝酶(SGPT，SGOT)升高。诱导期方案：激素用法同MMF方案。