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附件2乙类大型医用设备配置许可申请表设备名称：按照乙类大型医用设备目录填写申请单位：按照医疗机构执业许可证填写（盖章）填表人:填表人姓名，非法人姓名科室及职务：如实填写联系方式:填写手机号填报日期:年月日天津市卫生健康委员会制一．申请单位基本情况申请单位全称按照《医疗机构执业许可证》填写组织机构代码（或统一社会信用代码）如实填写所有制性质按照《医疗机构执业许可证》副本填写法定代表人（主要负责人）按照《医疗机构执业许可证》填写申请单位地址按照《医疗机构执业许可证》填写医疗安全情况填写过去2年内发生的一级、二级医疗事故的数量、情况，若无，则填写“无”二、申请配置设备情况设备名称申请配置设备的中文名称同类设备配置情况填写同类型设备配置情况，包括设备名称、生产厂家、装机时间、配置证号配套设施设备参照配置标准如实填写申请设备所需的相关场地、基础设施、防护实施、设备安装条件等情况，配套设备需提供固定资产卡片或财务凭证，佐证材料附后质量保障措施参照配置标准如实填写，佐证材料附后三、申请单位功能定位参照配置标准按照申请单位所承担的医疗、科研、教学等实际情况填写，是否具备与申请配置设备适应的诊疗科目及相关工作经验；是否承担区域内急危重症、疑难病诊疗和专科医疗服务，人才培养；近3年市级及以上重点学科（重点实验室）或科研项目、成果，佐证材料附后四、专业技术人员资质和能力（主执业机构必须为申请单位）参照配置标准填写专业技术人员年龄、学历、专业、职称、接受专业培训等情况，资格证书、执业证书、职称证书、培训证书等佐证材料附后五、可行性研究报告论述申请配置设备的必要性和依据，包括一、申请配置设备的产品可靠性、质量安全性，二、学科队伍建设、临床使用需求，是否满足设备所需技术条件，三、申请配置设备预期使用情况，项目投资分析、社会效益和经济效益分析等，可另附页。六、签章本人代表申请单位承诺所有提供材料均真实、准确、有效。如有虚假材料，愿承担一切法律责任与

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