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文档简介
关于脑叶出血的诊断与治疗
脑内出血包括脑叶和脑深部出血两种。脑叶出血,即发生于大脑皮下的白质出血,后者指基底节、脑干出血。根据文献报道,脑叶出血占高血压脑出血的10%-26%。金谷春之统计了7010例高血压性脑出血,发生于大脑白质的出血占18%,国内大棕资料则认为占10%左右。20岁以上的人群发病率为8.4/10万人。第2页,共30页,2024年2月25日,星期天第3页,共30页,2024年2月25日,星期天病因Tsementgis在报告的3905例脑出血中,高血压脑出血占45.4%,动脉瘤破裂致脑出血占23.1%,AVM12.8%,瘤卒中3.5%,血液病4.2%,静脉窦血栓形成引起出血1.7%,原因不明者占8.5%。近年来许多报道,非高血压性脑叶出血所占比例不少,其中以脑动静脉畸形破裂者最多,有报道占脑叶出血的34%。第4页,共30页,2024年2月25日,星期天病因及病理
一、高血压高血压性脑叶出血好发于顶、颞叶。有人认为它多为壳核出血沿白质纤维走行方向,延伸到相邻的顶、颞叶的结果,但也有不少始发于脑白质内者。脑叶出血患者一般年龄较大,多在50-70岁间,半数以上>60岁。出血原因为高血压、血管硬化所致脑叶内微动脉的破裂所致。第5页,共30页,2024年2月25日,星期天
二、动静脉畸形(AVM)畸形血管区域内可见到动脉变粗大、伸长,静脉扩大、壁增厚或厚薄不等,曲张、屈曲呈粗细不均的血管团、动静脉短路,局部血流量增大及血流速度增加,周围脑组织出现盗血现象及组织灌注不足。镜下见动脉壁变薄,内弹力层缺失,血管平滑肌菲薄或消失,静脉壁纤维样或玻璃样变,这样的血管可能在循环血液压力升高的情况下而破裂。第6页,共30页,2024年2月25日,星期天
血管畸形可以分布在脑的各个部位,但多见于脑皮质下。AVM是否发生破裂,与畸形血管团的大小和类型有关。畸形血管团可以小如粟粒,大至10cm直径。一般认为:小型AVM(<2.5ml,出血率71.4%)较大型AVM(出血率18%)更易发生出血;另外,出血与引流静脉多少、引流血流流动方向及引流静脉是否存在狭窄等有关。即引流血管少或有引流血管管腔狭窄,它们的排血速度与供血动脉血流速度、血流量增加之间的矛盾,是造成畸形血管破裂的原因。AVM发生破裂出血主要是由静脉血管壁破裂引起。第7页,共30页,2024年2月25日,星期天第8页,共30页,2024年2月25日,星期天
三、隐匿型血管畸形即只能经手术和病理才能证实的AVM,这类患者占脑叶出血的7%,临床上并非少见。影像学检查不能发现畸形血管主要有两个原因:反复发生的亚临床症状的出血,使畸形血管周围纤维化,压迫畸形血管;或因畸形血管团内自发性血栓形成,以至行脑血管造影时不能发现。第9页,共30页,2024年2月25日,星期天
四、肿瘤卒中肿瘤血管破裂是发生脑叶内血肿的原因之一,但以出血为首发症状的脑肿瘤却较少见。引起出血的肿瘤多为恶性,如黑色素瘤,恶性胶质瘤,转移性肺癌、绒癌等。由于肿瘤浸蚀血管引起出血,或新生的肿瘤血管发育不全容易破裂出血。脑肿瘤卒中发生的原因是多方面的,它与肿瘤血管的异常(如壁薄、扭曲、血管发育不全、畸形生长)、肿瘤浸潤、使临近结构变性坏死,血管缺乏周围组织的支持以及肿瘤局部血流淤滞(压力增高)等因素有关。第10页,共30页,2024年2月25日,星期天
五、脑淀粉样血管病(CAA)是由于异常的淀粉样物质(β—淀粉肽),选择性地沉积在脑皮质和软脑膜的中、小血管的中膜和外膜上,所引起的血管病变。,它是不累及身体其他部位的一种特殊的脑血管病,与人的遗传基因(ApoE基因)有关。近年文献报道CAA易引发脑叶出血,老年患者中CAA所引起的脑出血占5-10%,并且随着年龄的增加,CAA的发病率有上升趋势。CAA伴发脑叶出血多见于高龄患者,89%具有早老性痴呆(Alzheimer病)。第11页,共30页,2024年2月25日,星期天CAA可引起额、顶、颞、枕叶出血,特别是枕叶皮质最易受累,CAA极少累及小脑血管,所以小脑出血很少因CAA引起。CAA的发生可能与一种特殊的遗传性的免疫性炎症反应有关。由于血肿多位于脑叶,血肿离中线较远加之患者常有脑萎缩,因此出血后其临床过程较为温和,CAA脑出血很少引起脑疝,其治疗效果亦较好,因为这样,以往临床上多采用保守治疗(手术损伤大)。CAA脑出血时可伴有高血压,诊断时难以与高血压性脑叶出血鉴别。
第12页,共30页,2024年2月25日,星期天
六、出血性疾病和长期服用抗凝药物可以发生脑叶出血。对有反复出血病史、凝血障碍者或长期使用抗凝药的患者,应考虑这种可能性。第13页,共30页,2024年2月25日,星期天
七、其它少见疾病如烟雾病,脑寄生虫病等。前者由于颅底大动脉闭塞后引起的脑底部大量的毛细血管增生。由于增生的血管管壁薄,容易发生破裂引起蛛网膜下腔出血,其中部分发生脑内血肿。第14页,共30页,2024年2月25日,星期天
八、特发性脑叶出血即原因不明的脑叶出血,其发生率占8.5%,随着各种检测方法的进步,不明原因脑出血的发生率将会逐渐减少。第15页,共30页,2024年2月25日,星期天临床表现
脑叶出血的临床表现取决于它的出血量及出血部位。一般地讲,高血压性脑叶出血的临床过程不如壳核、丘脑等脑深部血肿所表现的那样激烈和险恶,而且治疗效果及预后都比后者为好。第16页,共30页,2024年2月25日,星期天
一般临床特征绝大多数突然起病,一些患者伴有颅内压增高表现,半数以上有头痛、呕吐,15%-20%的患者有癫痫大发作,或局灶性发作,许多患者伴有颈项强直,18%的患者出现意识障碍。根据出血发生的部位,可出现相关的神经功能障碍,如不同程度的痪瘫、麻木、失语等。腰穿脑脊液多呈血性,脑电图多有异常。第17页,共30页,2024年2月25日,星期天
脑叶定位症状
颞叶出血优势半球侧颞叶有感受性语言机能及记忆机能障碍。优势侧颞叶出血表现有口词不清,多语及语言难以理解。病人发病初数小时有寡语或多语,不能正确对答。大多数患者无肢体瘫痪,半数患者有不全性偏盲或下象限性盲。第18页,共30页,2024年2月25日,星期天
额叶出血可以表现为血肿对侧肢体的不全瘫痪、单肢瘫,也可出现双眼向病灶侧偏斜凝视。顶叶出血出现血肿对侧感觉障碍,但多无偏盲。主脑半球侧角回出血可能有感觉性失语等。第19页,共30页,2024年2月25日,星期天
枕叶出血有明显视觉障碍,有时出现视幻觉。患者大都伴有同向性偏盲或象限盲。第20页,共30页,2024年2月25日,星期天
诊断
仔细询问病史和全面的体格检查,特别是头颅CT扫描后,诊断脑叶出血比较容易。但由于引起脑叶出血的原因很多,而目前对于各种自发性脑叶出血的治疗尚有争议,因此有必要再进行治疗前明确病因。特别是非高血压性脑出血病因复杂,治疗方法须正确决泽,对如何选择治疗方法及掌握手术时机是值得深入探讨的问题。因此当诊断为脑叶出血后,尚须对其产生的病因作进一步的确诊,以利于达到正确处理的目的。以下情况提示如下的脑叶血肿有可能为非高血压性脑叶出血,供鉴别诊断时参考:第21页,共30页,2024年2月25日,星期天(1)无高血压病史。
(2)年龄在40岁以下。
(3)以往有剧烈头痛、呕吐发作历史。
(4)发生出血前就存在神经症状体征。
(5)既往有头痛和癫痫者。
(6)高龄患者反复发作的脑叶内血肿,或者颅内多灶性脑叶血肿(指同时出现两个不同动脉供血区域的多发性脑内血肿,其原因可能为血管淀粉样病)。第22页,共30页,2024年2月25日,星期天(7)头颅CT显示血肿区密度不均匀,或有异常密度影。
(8)与额叶底部和中线相连的血肿,位于顳底部的血肿,常与前交通动脉或大脑后脉动脉动脉瘤破裂有关。
(9)位于外侧裂内的积血或位于额、颞叶间的血肿则与大脑中动脉动脉瘤破裂有关。
(10)胼周池积血(包括大脑纵裂硬膜下血肿)常为胼缘动脉动脉瘤破裂所致。
(11)有出血病史并有显著的凝血机能障碍和使用抗凝药物者。第23页,共30页,2024年2月25日,星期天
对怀疑为非高血压性脑叶出血时,在不影响生命安全的情况下,应尽快地进行脑血管造影(DSA)、头颅增强CT扫描或作MRI、MRA等检查以明确诊断。第24页,共30页,2024年2月25日,星期天脑叶出血的微创治疗
脑叶血肿进行微创清除术的目的:清除血肿、降低颅内压,以抢救生命;尽可能促使受压的脑组织恢复功能。在进行微创治疗同时,应考虑到对原发疾病的治疗。第25页,共30页,2024年2月25日,星期天脑叶出血微创治疗的适应证
(1)高血压性脑叶出血。
(2)淀粉样血管病变所致的脑叶血肿。
(3)不明原因的脑叶出血。
(4)隐性AVM。
(5)血肿破入脑室阻塞脑脊循环,引起脑积水者。
(6)血肿>40ml,或血肿过大引起脑疝危及生命者。第26页,共30页,2024年2月25日,星期天禁忌证
由凝血机制障碍、AVM、颅内动脉瘤等病变引起的脑内血肿,进行微创治疗时有损伤病变血管的可能性。即使没有发生损伤,由于抽吸、引流改变了血肿腔压力,也可能引发原病变血管破口的再出血。但当血肿过大,危及患者生命而又无针对原发病施行手术的条件时,此时应先行微创血肿清除术,待病情稳定后再作进一部检查、治疗。如果术前高度怀疑不属于高血压性脑出血的诊断,特别是怀疑为颅内肿瘤、颅内动脉瘤、血管畸形等时,对有条件处理原发病灶的医院,应进行开颅探查术。第27页,共30页,2024年2月25日,星期天
由于微创血肿治疗技术创伤小、手术快速简单、并且疗效好、治疗的周期短,颅内血肿患者对采用这种手术的适应证大大放宽。一些过去认为适合内科治疗或须开颅手术的病人,也能使用微创技术治疗(如淀粉样血管病、丘脑出血等),适应症放宽不等于滥用,医务人员应根据病情和患者的具体情况作出全面考虑。第28页,共30页,2024年2月25日,星期天
注意:在对怀疑为非高血压性脑叶出血病例不得已进行微创术治疗时,关键
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