老年和小儿麻醉管理

关于老年和小儿麻醉管理

老年病人的麻醉管理

第2页,共81页，2024年2月25日，星期天老年病人手术的麻醉WHO划分年龄标准

中年49-59岁较老年

60-74岁

老年75－89岁长寿老年90岁以上我国老年人标准60岁国际老年人标准65岁第3页,共81页，2024年2月25日，星期天前言社会老年化2000年人口普查，我国60岁以上老年人口达10％，预计到2050年将达到21％。第4页,共81页，2024年2月25日，星期天1950年至2050年我国60岁以上人口百分比第5页,共81页，2024年2月25日，星期天老年人手术麻醉的危险性主要取决于三个因素即高龄、急症手术及老年人并存多种疾病由于老年人机体储存能力明显减低，手术的并发症及死亡率均明显高于青壮年，加之老年机体反应能力低下，增加了手术麻醉的危险性。危险性第6页,共81页，2024年2月25日，星期天老年病人手术的麻醉主要生理特点主要生理特点第7页,共81页，2024年2月25日，星期天脏器退变功能下降第8页,共81页，2024年2月25日，星期天心血管系统

随着老年人年龄增长，心功能而言，心肌纤维化致弹性减退，心肌收缩力减弱,心排血量减少,β受体的反应性下降，出现传导异常、缓慢性心律失常和高血压的几率增加。第9页,共81页，2024年2月25日，星期天呼吸系统肺泡数目减少，肺顺应性和肌力的下降，闭合容量随年龄的增加而增加，FEV1每10岁下降8%~10%。年龄增加所致的V/Q失调、弥散障碍和解剖分流量的增加使患者动脉血氧分压也逐渐下降。

因此，老年患者术后呼吸系统并发症的发生率较高。第10页,共81页，2024年2月25日，星期天

神经系统

高龄引起神经系统的改变主要表现为神经组织的总质量、神经元的密度、神经递质的浓度以及去甲肾上腺素受体和多巴胺受体数量的下降，作用于中枢神经系统的药物对老年人的抑制效应增强，对麻醉药敏感性升高，不易维持血流动力学稳定。第11页,共81页，2024年2月25日，星期天肝

老年人肝脏发生退行性改变使药物经过肝脏的生物降解过程延长。肝合成蛋白质的能力降低，血浆蛋白减少，药物与蛋白的结合作用下降，使更多的药物以游离形式进入中枢神经系统产生作用，使药效增强或作用时间延长。第12页,共81页，2024年2月25日，星期天肾老年人的肾组织萎缩，肾血管硬化，肾血流量减少，肾小球滤过率和尿浓缩能力降低，药物排泄减慢，血药浓度增加，不仅使药效增强，作用时间延长，而且维持水、电解质、酸碱平衡的能力降低。第13页,共81页，2024年2月25日，星期天老年病人手术的麻醉药理特点药理特点第14页,共81页，2024年2月25日，星期天老年病人手术的麻醉脂溶性药物分布容积大，作用时间延长血浆白蛋白减少，血浆内游离型药物浓度增加肝脏酶水平降低，肝血流减少，影响药物代谢肾脏排泄功能减低，药物作用时间延长药代学特点第15页,共81页，2024年2月25日，星期天老年病人手术的麻醉药效学特点对兴奋性药物不敏感对抑制性药物敏感对全麻药物敏感全麻药物药效增强第16页,共81页，2024年2月25日，星期天局麻药

药物易于扩散：细胞膜通透性改变、脱水、局部血流减少和结缔组织疏松用药量减少药液不易向椎间孔扩散，停留在硬膜外腔第17页,共81页，2024年2月25日，星期天镇静镇痛药神经原减少，脑血流和脑氧代谢下降，对麻醉药需要量减少镇痛药、巴比妥类用量仅为40~50岁的70%。第18页,共81页，2024年2月25日，星期天肌肉松弛剂

阿曲库铵Holfman消除，不影响琥珀胆碱胆碱酯酶水解，需要量少泮库溴铵经肾排除，需要量少维库溴铵经胆汁排除，有时需要量少第19页,共81页，2024年2月25日，星期天老年病人手术的麻醉

药物

青年

老年

芬太尼

250min925min

阿芬太尼

90min130min

地西泮

24h72h

咪达唑仑

1.8h4.3h

维库溴胺

16min45min

老年和青年各药的半衰期

老年人显著延长第20页,共81页，2024年2月25日，星期天OnsetTime(sec)IncreaseswithAdvancingAge

老年人应用肌肉松弛药起效时间延长

Koscielniak-Nelson.Anesthesiology1993;79:229第21页,共81页，2024年2月25日，星期天MAC&Age

Nickalls.BrJAnaesth2003;91:170第22页,共81页，2024年2月25日，星期天老年病人手术的麻醉麻醉性镇痛药剂量应减少镇静催眠药剂量应减少抗胆碱类不作为常规第23页,共81页，2024年2月25日，星期天麻醉管理麻醉管理老年病人手术的麻醉第24页,共81页，2024年2月25日，星期天目标维持细胞供养/需氧平衡液体平衡血流动力学稳定第25页,共81页，2024年2月25日，星期天了解全身情况各系统功能状态营养状态并存疾病精神状态

目前用药对围术期影响麻醉要点一、充分的术前评估和准备第26页,共81页，2024年2月25日，星期天二、常见术前合并症评估和处理围术期心血管危险性评估高血压病2型糖尿病（DM）第27页,共81页，2024年2月25日，星期天三、注意维持氧供平衡高龄老年病人胸肺顺应性降低,常合并慢性阻塞性肺病,术中维持氧供需平衡十分重要。避免缺氧和二氧化碳蓄积,使老年病人的呼吸中枢对二氧化碳保持较高的反应性。第28页,共81页，2024年2月25日，星期天四、输血补液老年人循环血量较年轻少，失血耐受性差，易出现低血压；欠量纠正脱水，等量补充失血；术前高容量血液稀释：有利于维持诱导期的血流动力学稳定第29页,共81页，2024年2月25日，星期天五、保持循环系统稳定术中应尽量避免选用对心血管抑制较强的药物,防止麻醉药过量,注意用药时机,在麻醉药浓度下降到临界值前及时加药。第30页,共81页，2024年2月25日，星期天六、术中辅助用药施行区域阻滞麻醉时辅助应用芬太尼、氟哌利多、咪达唑仑等药物,可以取得良好镇静及防止牵拉反射的效果。应采取小剂量分次给药,勿多种药物联用。并注意监测对呼吸和循环的影响。麻醉效果不佳时,切忌盲目增加辅助用药,慎用氯胺酮,以免引起心血管意外事件。第31页,共81页，2024年2月25日，星期天七、加强术后镇痛防止因术后切口疼痛导致高血压及心动过速而加重心肌缺血和诱发脑血管意外。大手术后采用硬膜外镇痛或静脉镇痛可降低心肌缺血患者心肌梗死发病率。八、预防术后并发症第32页,共81页，2024年2月25日，星期天老年病人手术的麻醉

BP,HR,RR,SpO2，尿量麻醉药浓度监测麻醉气体监测肌松、BIS监测有创血压、CVP体温监测唯捷流

术中监测与管理第33页,共81页，2024年2月25日，星期天

小儿麻醉管理

第34页,共81页，2024年2月25日，星期天概述

小儿年龄范围自出生至12岁。1个月以内称新生儿，1岁以内称婴儿，2~3岁称幼儿，4~12岁为儿童。第35页,共81页，2024年2月25日，星期天

小儿并非成人的缩影

>6岁的小儿，除精神状态外，一般麻醉用药与管理基本与成人相似

<6岁的小儿，麻醉处理有特殊性，尤其是1岁以内婴儿，特别是新生儿，麻醉中生理变化最快

年龄越小，解剖、生理与成人的差别越大第36页,共81页，2024年2月25日，星期天

第一节小儿解剖和生理特点第37页,共81页，2024年2月25日，星期天一、呼吸系统（一）解剖特点：1、头大；舌大；颈短；喉头位置高(小儿在C3,4，成人C5,6），是影响气管插管的因素；2、婴儿鼻腔、声门、环状软骨及气管较狭窄；3、婴儿的喉腔呈漏斗型，最狭窄处在环状软骨水平；第38页,共81页，2024年2月25日，星期天4、气管短（声门至隆突），新生儿为4cm，8岁的儿童约5.7cm，成人为10~12cm;5、小儿气管分叉高，在T2水平（成人在T5水平），小儿气管分叉角度两侧基本相同;6、小儿咳嗽反射机制发育不成熟.

第39页,共81页，2024年2月25日，星期天（二）生理特点

1.呼吸调节

与生化和反射机制有关。早产儿对CO2增加反应迟钝。体温与缺氧。

2.呼吸动力学小儿的胸、肺顺应性相对较高。新生儿气道阻力大、呼吸总阻力高。水平肋、肋间肌发育差，腹式呼吸为主。

3.呼吸功能按体重计，新生儿呼吸参数包括VT、VD、VD／VT、Vc、FRC与成人值很接近。新生儿肺容量小，故麻醉呼吸装置中无效腔大小很重要。第40页,共81页，2024年2月25日，星期天二、循环系统1、新生儿出生后不久，动脉导管和卵圆孔闭锁，由胎儿循环进入成人循环。新生儿的体循环是中心化的。

2、心率与心律心率随年龄增加而减慢;3、血压随年龄增加。CVP与成人相似;4、心排出量按体重算，比成人高30％～50％；按体表面积，无区别。第41页,共81页，2024年2月25日，星期天5、血容量:按体重，新生儿80～85ml/kg，6个月～2岁75ml/kg，3岁72ml/kg。新生儿对容量血管的控制较差，且压力感受器发育不良，故对低血容量反应较差。6、血液系统

Hb高（新生儿，fetalHb

）－低（3个月）－高（6个月）。第42页,共81页，2024年2月25日，星期天三、体温调节

新生儿体温调节机制发育不全。体温下降时麻醉易加深，引起呼吸循环抑制，且苏醒延迟，易发生硬肿症，应保温。对于新生儿最理想的环境温度是32～34℃，早产儿为35.5℃，相对湿度为50％。麻醉期间体温升高，易缺氧，易产生惊厥。第43页,共81页，2024年2月25日，星期天四、神经系统出生第一年神经髓鞘发育不完善；麻醉性镇痛极易抑制呼吸中枢对CO2的敏感性；对出血的交感反应低；神经肌肉接头发育不成熟，对非去极化肌松剂敏感。第44页,共81页，2024年2月25日，星期天五、代谢

小儿的基础代谢高于成人。冷刺激反应、呼吸作功增加及肌肉温度升高都可使氧耗量增加2～3倍。禁食时间长易发生低血糖及代酸。第45页,共81页，2024年2月25日，星期天六、肾功能新生儿肾功能发育不全，肾浓缩功能差而稀释功能较好，1岁达成人水平。吸收钠的能力低且易失钠，不能保留钾，

新生儿对液体过量或脱水的耐受性均低，输液及补充电解质时应精确计算。第46页,共81页，2024年2月25日，星期天七、药理特点新生儿药物吸收、分布、代谢及排泄方面与成人有差别。药物代谢的酶发育不全：氧化药物的能力差；血液中血浆酶活性低；血浆蛋白浓度低。第47页,共81页，2024年2月25日，星期天

第二节麻醉前评估和准备

麻醉前对患儿身体情况的正确评估和充分准备，不仅可保证麻醉和手术的顺利施行，而且有利于患儿术后康复。第48页,共81页，2024年2月25日，星期天一、麻醉前评估根据ASA的分级标准评估：第Ι、Ⅱ级患儿，其麻醉耐受力良好；第Ⅲ级患儿，麻醉存在一定危险性；第Ⅳ、V级患儿，麻醉危险性极大。第49页,共81页，2024年2月25日，星期天二、麻醉前准备

1、患儿心理状态：

2、纠正营养不良：

3、麻醉前禁食、水。目的：为了避免呕吐和误吸。年龄禁食时间禁饮时间≤36个月6小时2小时＞36个月8小时2小时第50页,共81页，2024年2月25日，星期天4、对于上呼吸道感染者，应暂停手术；5、体温在38℃以下且无其他症状，可以施行全麻，但发热且伴有鼻炎、咽炎、脱水或其他疾病，应暂缓手术；急诊高热病儿应最好采用物理的、化学的方式将体温降至38.5℃以下手术最安全。第51页,共81页，2024年2月25日，星期天三、麻醉前用药目的

1、是使患儿镇静，减少焦虑；

2、抑制呼吸道粘膜及唾液腺分泌；

3、减少麻醉中自主神经反射；

4、减少麻醉药用量；第52页,共81页，2024年2月25日，星期天

全身麻醉是小儿最常用的麻醉方法小手术可用静脉或吸入麻醉外中等以上手术应行气管内插管，用静吸复合麻醉维持。部位麻醉应用也较多，但应作好全麻准备。第三节麻醉方法与装置第53页,共81页，2024年2月25日，星期天一全身麻醉（一）常用药物

1．氟烷、安氟醚、异氟醚；

2．芬太尼、瑞芬太尼；

3．异丙酚（propofol）依托咪酯

4．氯胺酮；

5．肌松药琥珀胆碱、泮库溴铵、维库溴铵及阿曲库铵。第54页,共81页，2024年2月25日，星期天（二）全身麻醉方法基础麻醉气管内插管全身麻醉第55页,共81页，2024年2月25日，星期天气管内插管全身麻醉

优点

气管内插管可保持呼吸道通畅；防止反流误吸；减少呼吸无效腔；保证有效通气，便于呼吸道管理。第56页,共81页，2024年2月25日，星期天（一）气管插管的适应症：①头颈部、口腔手术；②胸腔、心血管手术；③重危患儿手术；④特殊体位手术：如俯卧位、坐位等；⑤饱胃、肠梗阻手术。禁忌症急性喉炎、喉水肿、严重呼吸道感染、咽后壁及扁桃体周围脓肿第57页,共81页，2024年2月25日，星期天（二）气管导管选择:导管内经(mm)=4.0+年龄(岁)/4导管深度(门齿):2岁12cm2岁以上=12cm+年龄/2（经鼻导管增加2cm）

6岁以下常不带套囊，

6岁以上常用带套囊导管第58页,共81页，2024年2月25日，星期天（三）气管内插管的并发症1、口咽、声带及气管粘膜损伤

2、经鼻插管时可致鼻粘膜、血管及鼻甲、鼻中隔损伤

3、喉水肿、喉痉挛、导管扭曲、阻塞、导管脱出、肺部感染等。第59页,共81页，2024年2月25日，星期天（四）预防插管后喉水肿的措施1、选择大小合适而优质的导管；2、喉镜、导管严格消毒；3、麻醉中避免导管移动；4、严格无菌操作；5、疑有喉头水肿者，局部用麻黄碱及激素。第60页,共81页，2024年2月25日，星期天（五）麻醉诱导

常用静脉快速诱导；也可用吸入麻醉慢诱导或清醒插管。第61页,共81页，2024年2月25日，星期天(六)喉罩的应用(七)全麻装置小儿麻醉装置要求无效腔小，阻力小，无重复吸入。4岁以上或体重大于20kg的患儿通常可使用成人型麻醉机。但是婴幼儿(体重<15kg，或年龄<3岁)，常用小儿麻醉装置如Bain回路等.第62页,共81页，2024年2月25日，星期天二、部位麻醉

在基础麻醉或辅助药的情况下，小儿也可在局部浸润麻醉、椎管内麻醉和神经阻滞麻醉下进行手术。施行小儿部位阻滞时，均应准备好麻醉机、氧气及急救用品。第63页,共81页，2024年2月25日，星期天

第四节麻醉期间监测

小儿麻醉期间情况瞬息多变，严密监测对保证病人安全至关重要。监测项目应根据病情和手术大小情况有所区别。任何仪器都不能代替麻醉医师的临床观察!第64页,共81页，2024年2月25日，星期天麻醉期间的监测项目病人的观察:听诊血压监测SpO2ECGCVP呼气末CO2浓度(PetCO2)尿量体温第65页,共81页，2024年2月25日，星期天第五节术中输液输血小儿麻醉期间输液输血是保证手术安全的重要措施！第66页,共81页，2024年2月25日，星期天一、小儿体液分布新生儿体液占体重的80％，婴儿占75％，均比成人(55％~60％)为高。小儿全身体液中有50%为细胞外液。小儿水代谢比成人快，不能耐受脱水，而术前禁食及手术创伤均有体液丧失，必须及时补充。第67页,共81页，2024年2月25日，星期天二、体液的日需要量年龄体重(kg)日需要量(ml/kg)2周-2月1-41202月-12月3-1010012月-2岁10-12.5902-4岁12.5-15804-8岁15-25708-12岁25-4060大于12岁大于4050第68页,共81页，2024年2月25日，星期天三、脱水程度的估计体征脱水程度(占体重%)皮肤张力低,口腔黏膜干燥5前囟凹陷,心动过速,少尿10眼球凹陷低血压15昏迷20第69页,共81页，2024年2月25日，星期天四、手术麻醉体液损失量在手术期间体液量应增加10-20%，特别在体腔或肠道手术.第70页,共81页，2024年2月25日，星期天五、手术中体液补充体液维持量术前禁食损失量手术与麻醉丢失量第71页,共81页，2024年2月25日，星期天

每小时维持液体量按体重计算体重（kg）维持液体量[ml/(kg.h)]<1010~20>2042(超过10kg部分)1(超过20kg部分)第72页,共81页，2024年2月25日，星期天手术与麻醉丢失量：小手术2ml/kg·h)；中手术4ml／(kg．h)；大手术6ml／(kg．h)。据血压、尿量、中心静脉压等指标增减术前已有血容量不足者，应增加补液量第73页,共81页，2024年2月25日，星期天六、补什么新生儿～1岁¼张的盐水大于一岁可用½生理盐水或1/2张的复方盐溶液，溶液中至