危重症患者的肠内营养支持

危重症患者的肠内营养支持危重症患者常表现为因多重打击而存在一种或多个器官的严重功能衰竭，机体在此特殊阶段常处于高度应激状态，表现为高代谢、高血脂、脂解作用增加以及蛋白质净分解代谢；而且，大多数患者常存在不同程度的意识障碍而导致无法正常进食。因此，ICU病房中营养不良的发生率普遍较高。近年来肠内营养(enteralnutrition，EN)成为临床医师及学者们研究的热点，EN不仅仅是为人体提供营养的一种方式，而且能使细胞通过获得营养底物以维持正常或近似正常的代谢，从而改善各种生理功能，有利于患者的康复。EN是危重症患者重要的营养支持方法。现复习历年文献，就“危重症患者的代谢变化、营养评估、EN的优势、EN开始的时机、能量供给的目标、EN的实施途径及配方及面临的挑战”这七个方面进行阐述，以进一步指导临床实践工作。标签：ICU；危重病；肠内营养；实施方法危重症是指需要在ICU监护的可能危及生命的一系列内科或外科疾病［1］。营养不良则被定义为：营养摄入不足导致机体宏量和/或微量营养素缺乏的症候群［2］。大多数危重症患者由于不能经口进食及能量代谢的异常改变，营养不良的发生率高达40%，这将严重损害机体的免疫和呼吸功能，导致伤口愈合延迟、机械通气时间延长、器官功能下降、感染发生率和总体死亡率增高［3］。20世纪90年代随着EN应用的增长，越来越多的研究证实EN有着诸如安全、价廉、简便、符合正常生理、并发症少等的优势，因此得到了高度的重视，更成为挽救危重患者生命及提高临床疗效的重要支持措施。危重症患者的代谢变化三大营养物质分解代谢远远大于合成代谢，但机体对其利用率却下降。葡萄糖由糖原形式的合成代谢状态转变为分解代谢状态，主要表现为高糖血症、外周葡萄糖的摄取与利用增多、高乳酸血症、经糖异生和糖原分解致葡萄糖生成增加、糖原合成受抑制、葡萄糖耐受下降及胰岛素抵抗。蛋白质分解增加，同时伴有蛋白质合成的轻度升高，但总体呈氮负平衡。由于分解大于合成，一些条件必需氨基酸，如谷氨酰胺、半胱氨酸、精氨酸及牛磺酸等，血浓度水平显著下降。脂类重症患者对脂类和其他营养素的摄取能力下降，而机体对能量的需求却在增加。应激过程中，分解代谢性激素释放导致脂肪分解增多，但血浆中游离脂肪酸的浓度并不一定增高，这提示血浆对游离脂肪酸的清除率升高［4］。水和电解质在代谢抑制期，普遍存在血容量不足，机体对此的最初反应为减少皮肤、脂肪组织、肌肉及内脏器官的供血，从而保证心脑的灌注。损伤后抗利尿激素和醛固酮释放增加，出现少尿及钠、碳酸氢盐分泌减少，导致代谢性酸中毒和组织输氧障碍。损伤或复苏后的最初几天，血管通透性和间质压力升高导致细胞内液和外源性补充的液体聚集于细胞外第三间隙，大多数患者出现水肿。内分泌反应皮质醇、促甲状腺激素、生长激素、催乳素等水平升高。营养评估所有重症患者必须进行营养评定，然而，大多数传统的营养评定指标对疾病、创伤、感染和炎症反应均不具有特异性，故需要谨慎地解释其适用性及可能的缺陷。人体测量值体重指数（bodymassindex,BMI）：22卜8加25%或6个月下降>10%则为营养不良；上臂围；生物电阻抗：用于测量电阻或对某一电流所产生的阻力，从而了解体液状况及身体非脂肪体重的变化情况［5-6］。血清蛋白包括白蛋白、C反应蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白、转铁蛋白等，危重症患者的血清蛋白常受疾病或潜在疾病的严重程度和营养不良的影响而发生异常。血清白蛋白60岁）、肥胖（BMI>30kg/m2）或机械通气的患者，尤其适用于初始7d危重患者的能量估计；Faisy方程适用于新陈代谢较稳定、机械通气的患者；Toronto方程多用于烧伤患者［25-26］。然而，以上估算方程的准确性却受多种因素的影响，包括肾脏替代疗法等支持治疗、影响代谢的药物（如供受体阻滞剂、镇静剂、儿茶酚胺等）及体温［27］。因此，应用方程来估算能量需求这一方法仍存在争议。5.1.2间接测热法通过测定呼吸气体交换以推算细胞气体交换（后者等于代谢率和底物利用），即通过测定氧耗量和二氧化碳产生量来计算呼吸商和代谢率［28］。理想测定条件是稳定静息状态［29-30］。间接测热法能准确测定能量消耗量，但由于测量设备仍未广泛应用于ICU及费用高等原因，其应用仍较局限。5.2EN的能量供给虽然可以通过以上方法粗略地估计危重患者的能量需求，但欧洲营养学会2006年肠内营养指南却提出：实施EN时，并无明确规定具体的摄入量，因为它是根据疾病的发展及胃肠的耐受情况而不断调整的。指南指出，危重患者严禁通过静脉途径输注比实际需要多的营养液。而且，即使是已达成共识的EN能量目标［男性：25〜30g/(kg・d),女性：20〜25g/(kg.d)］对于发病后最初的72〜96h也可能导致过度喂养。但若在疾病的恢复期，25〜30g/(kg・d)的能量供给能取得较好的临床疗效。如果由于各种原因EN难以达到目标热卡时，则应实施PN。EN途径及配方喂养途径可根据喂养时间的长短(4周以内或以上)分为短期和长期喂养管。短期喂养管包括经鼻胃管和经鼻肠喂管；长期喂养管主要包括：经皮内镜下或荧光镜下喂养管、手术胃造口喂养管、经皮内镜下空场造口喂养管、借助胃造口的空肠喂养管及双开口胃-空肠造口术喂养管。经胃喂养的优势在于胃储存功能得以保留、短期通道的导管易于放置，设备较少及费用低，但反流和气管、支气管误吸及喂养不耐受等并发症较多［31］。而小肠喂养则因绕过幽门，理论上误吸风险下降，但其放置难度大、需在荧光镜或内镜下由专业人员进行置管及费用高［32-33］。EN的配方成分主要包括碳水化合物、蛋白质、脂类和纤维素。然而，临床上不同疾病使用的EN配方不完全相同。不同糖尿病配方之间碳水化合物的成分不同，但一般都含有寡糖、果糖、玉米糖浆和纤维素。肝病配方提供了更多的支链氨基酸，而芳香族氨基酸的含量减少。高代谢与危重疾病配方中加入了特殊营养物质(如精氨酸、核苷酸和n-3脂肪酸)以增强免疫功能，由此下调危重疾病中常见的免疫抑制，从而改善患者预后［34］。慢性阻塞性肺疾病的配方则用脂肪代替一部分碳水化合物，抑制二氧化碳的产生以改善通气［35］。何瑞玲［36］研究表明，使用营养成分较完整的肠内营养配方能更有效地改善危重患者的临床症状及营养状况。EN的挑战误吸为物体进入声带以下的气道［37］。唾液、鼻咽分泌物、细菌、食物、饮料或胃内容物均可成为误吸物。以下措施可降低误吸风险：(1)半卧位，头部抬高30°〜45°,有股静脉插管的患者可为30°；(2)良好的口腔护理；(3)少用镇静剂；(4)管道放置于正确位置；(5)必要时应用促胃肠动力药以提高胃肠耐受性。大量胃残留及恶心、呕吐危重症患者营养不良、甚至中止EN的重要原因之一是大量胃残留及持续的恶心、呕吐。Mentec等［38］建议最大残留量为60〜500ml。针对以上状况，临床实践中需对残留量、残留物的性状及恶心、呕吐等症状进行评估，并可采用以下措施：（1）应用促胃肠动力药或止吐剂；（2）改用经幽门营养管；（3）用高热量营养以降低总输入量；（4）严格控制血糖小于200mg/dl,避免因高糖血症引起胃瘫；（5）应用质子泵抑制剂降低胃液分泌量。腹泻管饲患者腹泻的发生率为2%〜68%,大便量＞300g/d或容量＞500ml/d则为腹泻[39-40]。处理方法，（1）寻找病因：是否使用致腹泻药或已感染；（2）排除感染,可试用抗腹泻制剂；（3）低脂或要素饮食；（4）减慢输注速度；（5）使用低浓度液体。7.4便秘罗马便秘共识中诊断标准之一是大便次数＜2次/周，导致便秘的原因有抗胆碱能药物、麻醉药、镇静药的使用、液体摄入不足、制动、神经肌紊乱或胃肠运动失调[41]。可通过缓慢增加摄入液体量、增加膳食纤维和盐制剂来改善症状。营养管阻塞营养泵失灵、不恰当用药、未足够的冲洗管道及管道内输注物中蛋白沉淀均会增加营养管阻塞率。预防方法包括：（1）尽量流质饮食；（2）药丸粉碎后输注；（3）注入药物或误吸前后用温水冲洗管道；（4）避免营养物pH＜5。若已发生阻塞,可先用温水冲管,再用胰酶和碳酸氢钠混合液冲管,抽吸使溶液与阻塞物直接接触，充分混合30min,最后用温水冲洗至管道通畅。危重症患者实施EN不但更利于血糖的控制、粘膜和系统损伤的治疗，而且能促进内脏血流增加、改善营养运输、保护粘膜屏障和免疫监视功能,从而减少感染等并发症、缩短住院时间,有十分重要的临床意义。但由于个体差异及病情严重程度的不同，临床实践中EN开始的时机、具体实施方法、能量目标及营养配方的选择仍存在巨大的争议及不确定性。因此,危重症患者的营养支持治疗仍有待进一步的研究。参考文献DruyanME,CompherC,BoullataJI,etal.ClinicalGuidelinesFortheUseofParenteralandEnteralNutritioninAdultandPediatricPatients：applyingtheGRADEsystemtodevelopmentofA.S.P.E.N.clinicalguidelines[J].JPENJParenterEnteralNutr,2012,36（1）：77-80.CerraFB,BenitezMR,BlackburnGL,etal.AppliednutritioninICUpatients：aconsensusstatementoftheAmericanCollegeofChestPhysicians[J].Chest,1997,111（3）：769.CarlosSeron-Arbeloa,MonicaZamora-Elson,LorenzoLabarta-Monzon,etal.EnteralNutritioninCriticalCare[J].JClinMedRes,2013,5（1）：1-11.MartinezA，ChioleroR，BollmanM，etal.Assessmentofadiposetissuemetabolismbymeansofsubcutaneousmicrodialysisinpatientswithsepsisorcirculatoryfailure[J].ClinPhysiolFunctImaging，2003，23（5）：286-292.MelissaLStewart.Criticallyillpatientsandrecommendationsforclinicalpractice[J].CritCareNurse，2014，34（4）：14-20.McWhirterJP，PenningtonCR.Incidenceandrecognitionofmalnutritioninhospital[J].BMJ，1994，308（6934）：945-948.RavescoP，CamiloME，Gouveia-oliveiraA，etal.Acriticalapproachtonutritionalassessmentincriticallyillpatients[J].ClinNut，r2002，21（1）：73-77.BauerP，CharpentierC，BouchetC.Parenteralwithenteralnutritioninthecriticallyill[J].IntensiveCareMed，2000，26（7）：893-900.KalfarentzosF，KehagiasJ，MeadN，etal.Enteralnutritionissuperiortoparenteralnutritioninsevereacutepancreatitis：resultsofarandomizedprospectivetrial[J].BrJSurg，1997，84（12）：1665-1669.WilmoreDW，SmithRJ，O’DwyerST，etal.Thegut：acentralorganaftersurgicalstress[J].Surgery，1988，1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