药剂科制度职责汇编样本

目录TOC\o"1-2"\h\z\u第一某些药事管理 1药事管理委员会工作制度 1药事管理委员会工作职责 2药事管理委员会质量控制方案 2药事管理考核内容及办法 5药事管理政务公开规定 7临床用药管理制度 8合理用药管理制度 8合理用药信息公示通报制度 9加强药物临床应用管理规定 10退药管理制度 11新药引进及药物采购管理规定 12药物遴选制度 16中标药物采购管理规定 17抗菌药物临床应用指引原则实行细则 18抗菌药物临床应用指引原则实行细则（补充规定） 21抗菌药物分级使用管理方案 23特殊使用抗菌药物管理规定 25抗菌药物合理使用及围手术期防止应用管理规定 26抗菌药物临床应用监测制度 27抗菌药物临床应用预警机制 28药事应急管理制度 28突发事件应急药物供应预案 29急救、急救、应急预案用药管理制度 30药物特殊安全事件解决预案 31药物安全性监测报告制度 32药物不良反映与药害事件监测报告制度 32药物不良反映与药害事件监测及救治管理规定 33不良反映信息通报规定 33用药错误监测报告制度 34处方点评制度 34门诊处方检查原则 35处方保管制度 36药物用量动态监测办法 36药物临床使用“双排序、双公示、双监控”制度 37处方质量管理通报制度 38不合格处方、不合理用药干预制度 38近效期药物管理制度 39第二某些科室管理及人员职责 39药剂科工作制度 39药房值班工作制度 40药剂科主任职责 40药剂科副主任职责 41药剂科各室、组负责人职责 41主任、副主任（中、西）药师职责 41主管（中、西）药师职责 41药师（中药师）职责 42药士（中药士）职责 42药剂科药物请领发放工作流程 42卫生与人员健康管理制度 43专业技术人员培训管理制度 43第三某些药物管理 44住院患者自备药物制度 44基数药物管理制度 44麻醉药物和一类精神药物管理制度 45麻醉药物、第一类精神药物采购、请领、使用和登记管理制度 46第二类精神药物管理规定 46医院高危险性化学品使用管理规定 47医疗放射性药物管理制度 47医院毒性药物使用管理规定 47高危药物管理制度 48含兴奋剂药物管理规定 48含兴奋剂药物管理规定补充规定 49中药注射剂使用管理规定 49终结妊娠药物使用管理规定 50相似药物管理制度 51药物质量保证制度 52药物质量事故解决和报告管理制度 52药物质量投诉管理制度 53药物收回制度 53刚察县医院药物退出管理规定 53第四某些药库管理 54药库工作制度 54药物购进管理制度 55首营公司和首营品种审核管理制度 56药物采购工作制度 56药物采购岗位责任 57药物验收和保管工作制度 57药物验收保管岗位责任 57药物检查验收管理制度 58药物储存保管管理制度 58药物摆放管理制度 59药物养护管理制度 59药物出库复核制度 60第五某些调剂室管理 60门诊调剂室工作制度 60中药房工作制度 60病房调剂室工作制度 61处方调剂操作规程 61药剂科核对制度 63药物拆零管理制度 63调剂岗位责任 63第六某些静脉药物调配中心管理制度第一某些药事管理药事管理委员会工作制度为了加强医院药事管理委员会工作，加强医院药事管理，强化药物质量责任，制定药事管理委员会工作制度如下。一．贯彻法律法规、规章认真贯彻国家、卫生行政主管部门法律法规和规章，及时掌握国家药物政策，精确、高效执行国家《药物管理法》等有关法律法规。二．强化职能行使卫生部《医疗机构药事管理暂行规定》所规定药事管理委员会职责，完善职能，按照ISO质量管理体系规定，加强环节管理，强化药物质量管理。三．加强药事委员会委员培训提高加强药事委员会委员法律法规学习，采用集中培训、自学结合办法及时充实、更新法律法规、规章知识，掌握国家法律法规、规章规定。四．加强药物管理加强药物采购、使用全过程管理，重点加强药物质量管理、药物合理使用管理，注重特殊药物管理，制定医院临床合理使用药物规范。五．加强临床合理用药管理1．医院药物合理应用评价专家组不定期下临床检查病历，并且详细记录检查状况，发现问题及时报告上级。2．医院每周行政查房时，专家构成员与药学专业技术人员检查运营病历医嘱用药状况，及时汇总上报医院。3．临床科室要运用业务学习时间加强关于药物知识学习，并且开展用药自评，及时纠正不合理用药倾向。4．按照卫生部批示，由药剂科每月开展药物使用状况点评。及时通报检查出来问题。5．药剂科临床药学室不定期专项检查调研临床药物使用状况及存在问题。6．药剂科、门诊办公室不定期检查医师门诊处方合理性，检查状况提交药事管理委员会。六．强化医院全员法律法规培训由医务科、药剂科组织必要法律法规、规章培训，组织有关合理用药知识培训，使全员掌握有关法律法规、规章，掌握合理用药知识。提高合理用药结识，做好有关工作。保证药物使用过程中因病施治，减少医疗成本，减轻患者承担以及药物带来不良反映以及防止药害事件发生。七．例会制度1．医院药事管理委员会构成人员由医院依照卫生部“医疗机构药事管理暂行规定”规定拟定。2．普通状况下，例会每季度一次，由常务副主任负责召集。3．到会人数超过半数时，方能召开会议。4．会议通过文献及形成决策时，必要全体委员半数以上批准方视为通过。5．药事管理委员会构成人员应准时参加会议，确有合法理由不能参加会议，应事先向召集人请假。6．无端缺席两次以上医院考虑予以免除委员职务。药事管理委员会工作职责一．认真贯彻执行《药物管理法》，按照《药物管理法》等关于法律、法规制定本机构关于药事管理工作规章制度；二．拟定本机构用药目录和处方手册；三．审核本机构拟购入药物或配制新制剂及新药上市后临床观测申请；四．制定本机构新药引进规则，建立新药引进评审专家库，随机抽取构成评委，负责对新药引进评审工作；五．定期分析本机构药物使用状况，组织评价本机构所用药物临床疗效与安全性，提出裁减药物品种意见；六．组织检查毒、麻、精神及放射性等药物使用和管理状况，发现问题及时纠正；七．组织药学教诲、培训和监督、指引本机构临床各科室合理用药。药事管理委员会质量控制方案为了加强我院药事管理工作，依照上级有关规定，制定***医院药事管理委员会工作质量控制方案。一．控制目的按照《药物管理法》等法律法规规定，行使卫生部《医疗机构药事管理暂行规定》中关于药事委员会工作职能，保证药物质量，做到临床合理用药，达到安全、有效、经济、合用目。二．工作职责1．认真贯彻执行国家《药物管理法》等法律法规。按照《药物管理法》等关于法律、法规制定本机构关于药事管理工作规章制度并监督实行；2．确立本机构用药目录和处方手册；3．审核本机构拟购入药物品种、规格、剂型等，审核申报配制新制剂及新药上市后临床观测申请；4．建立新药引进评审制度，制定本机构新药引进规则，建立评审专家库构成评委，负责对新药引进评审工作；5．定期分析本机构药物使用状况，组织专家评价本机构所用药物临床疗效与安全性，提出裁减药物品种意见；6．组织检查毒、麻、精神及放射性等药物使用和管理状况，发现问题及时纠正；7．组织药学教诲、培训和监督，指引本机构临床各科室合理用药。三．监测指标1．药物采购供应合格率为100%。2．药物调剂出门差错率＜1/100000。3．中药调剂称量误差≤5%。4．制剂合格率100%。5．处方合格率≥98%。6．患者、医师、护理人员满意度≥90%。7．按照国家规定，药物价格符合率100%。8．麻醉药物、精神药物及特殊药物管理达标率100%。9．年药物调剂引起级别责任事故次数为0。10．患者窗口取药等待时间≤10分钟。11．年发生假药、劣药状况为0。12．未贯彻国家有关法律法规为0。13．临床用药合理性检查评价每月不不大于4次。14．医师、药师药事管理制度普及率100%。四．保证办法：1．严格贯彻国家、卫生行政主管部门各项法律法规，提高结识，做好知识培训，掌握领略文献精神。2．认真贯彻医院ISO质量管理体系质量目的有关内容，贯彻医院质量管理体系各项规定，建立完善医院药事质量管理制度并加以贯彻。3．认真贯彻岗位责任制，认真履行各岗位职责，贯彻各项工作制度，严格按照医院各项规章制度办事。4．临床医师、药学人员搞好三基训练，保证技术指标贯彻。加强各有关岗位规范化管理，强化责任，强化业务学习，提高专业技术技能、水平。按照医院规定组织有关政策法规及业务学习，每季药事委员会委员集中学习，每年全院医务人员合理用药培训，每月药剂科组织药剂人员业务学习1～2次，留有记录。五．效果评价1．合理用药评价，贯彻卫生部有关文献精神，贯彻《***医院处方点评制度》，规范临床合理用药。（1）指引思想和点评范畴贯彻卫生部《处方管理办法》文献精神，增进合理使用药物，减少患者承担，减少药物不良反映。人员范畴涉及本院有处方权全体医师以及具备调剂权药士以上职称调剂人员；点评处方范畴涉及门诊患者门诊处方和住院患者用药医嘱单。（2）点评办法按照本院制定《***医院处方管理规定》检查原则，检查处方开具与否符合规定。同步按照门诊处方检查原则检查门诊处方合理性；按照本院制定《***医院处方管理规定》检查原则，检查医嘱开具与否符合规定。同步按照医院合理用药有关规定检查住院患者用药医嘱合理性。重要根据内容如下。1）抗癌药物合理应用评价原则2）心脑血管药物合理应用评价原则3）抗菌药物合理应用评价原则4）生物制品临床应用原则5）营养药临床应用原则药剂科、门诊部负责门诊处方合理性检查，按照规定检查分析处方开具与否适当，调剂对的与否，与否合理用药，记录检查状况；医务科组织药物合理应用评价小组专家会同药剂科每周三集中检查病区医嘱药物使用状况，掌握各科药物使用状况，分析与否合理用药，记录检查状况；药剂科临床药学室每月检查出、入院病历，填写查房记录，发现问题及时报告。（3）纠正办法检查门诊处方合理性时，填写检查记录，发现问题时，并及时联系处方医师改正，在行政职能部门会上向领导报告并以周会形式通报全院；药物合理应用评价小组检查住院患者用药医嘱合理性检查时，填写《住院患者用药合理性检查登记表》，发现问题时在行政职能部门会上向领导报告并周会形式通报全院；院领导适时在全院会议上通报，以提示全体处方医师注意；定期总结，及时发现问题，并防止不良倾向发生。2．药物采购管理评价，根据《新药引进及药物采购管理规定》、《***医院药物采购供应管理实行细则》、《***医院中标药物采购管理规定》等有关规定。（1）《新药引进及药物采购管理规定》贯彻评价。（2）《***医院药物采购供应管理实行细则》贯彻评价。（3）《***医院中标药物采购管理规定》贯彻评价。评价以保证临床用药安全有效，满足临床治疗对药物需求，严格规范管理为目。3．特殊药物使用管理按照国务院《麻醉药物和精神药物管理条理》、卫生部《处方管理办法》、《医疗机构麻醉药物、第一类精神药物管理规定（暂行）》。（1）《***医院麻醉药物和精神药物管理规定》贯彻评价。（2）《***医院麻醉药物、第一类精神药物采购、请领、使用和登记管理制度》贯彻评价。（3）《***医院贯彻卫生部<麻醉药物临床应用指引原则>、<精神药物临床应用指引原则>实行方案》贯彻评价。每季医院组织检查麻醉药物使用保管状况，及时发现问题。4．药物采购临床使用双排序、双公示按照上级规定，每季对药物使用金额、数量前十位生产公司、经营公司排序并予以公示。每季对使用前十位药物科室、个人排位公示，必要时纪委谈话。六．信息反馈在医院院周会会议上，向全院通报合理用药状况，及时解决发现问题，对违背医院规定、经评价属于不合理用药当事医师予以批评教诲及经济惩罚，对违背《处方管理规定》医师、调剂人员按照《处方管理规定》惩罚规定办理。在药事委员会会议上听取药剂科关于药物采购工作状况报告，提出改进意见和建议。在药事委员会会议上听取药剂科关于麻醉药物、精神药物管理工作状况报告，提出改进意见和建议。在药事委员会会议上听取药剂科关于药物管理工作（药事法规贯彻、假劣药物查处）状况报告，提出改进意见和建议。七．考核奖惩1．严格按照卫生部《处方管理办法》规定检查，对医院合理用药工作检查查出普通处方开具问题，药剂科调剂室及时联系处方医师改正；属于调剂问题由药剂人员改正。发现用药合理性、超常性存在问题时，药剂科予以登记，应由处方医师予以阐明，必要时处方医师写出书面状况阐明。当事医生不能阐明其药物使用合理，经调查属于责任心不强和有违纪行为，医院将按照医院制定警示制度关于规定惩罚。2．对有关人员药物管理失职行为，一经发现严肃解决。3．特殊药物使用检查出问题，对处方医师提出批评，购入、保管检查出问题，对责任者提出批评。4．按照医院制定《***医院药事质量管理规范》及《药事质量管理与持续改进状况检查考核原则》每年对医院药事管理工作做一次全面考核。药事管理考核内容及办法为了贯彻卫生部《医院药事管理暂行规定》、《医院管理评价指南（试行）》、《处方管理办法》等文献精神，加强医院科学化规范化管理，科学、客观、精确评价医院药事工作，重新修订6月医院颁布《***医院药事管理考核办法》，对有关部门及岗位考核内容和办法如下。一、指引思想1、认真学习党中央科学发展观重要思想，从思想上提高结识，贯彻科学发展观，必要树立良好道德观念，自觉抵制不良习气侵袭，坚持不以药谋私，全心全意为人民服务，不断学习，提高结识，真正体现白衣天使良好精神风貌。2、用制度形式规范全体义务人员用药行为，严格贯彻医院各项规章制度，为患者提供高质量服务。3、提高业务水平，合理诊断，合理治疗，合理用药，努力提高专业技术水平。二、考核内容（一）药事委员会1、医院药事委员会组织机构健全，有组织机构职责。2、每季准时召开医院药事委员会会议，会议通报医院重大药事活动，有会议记录。3、医院重大药事活动有医院药事委员会委员集体决定。4、及时通报医院药物购入使用状况，新药采购充分发挥药事委员会委员作用。5、每半年组织医院药事委员会委员检查医院有关部门药事工作。（二）药剂科药剂科科室设立合理，设有门诊西药房、门诊中药房、住院药房、制剂室、中药制剂室、中药库、西药库、药检室、临床药学室、静脉输液配备中心，配备相应药学专业技术人员从事技术工作。1、专业技术岗位在岗专业技术人员持证上岗，合格率100%。2、药物调剂、保管环境符合规定，药物购入合格率100%，在库药物保管合格率100%，有记录。3、无经销假劣药物、过期失效药物。4、检查处方适当性，做到合理用药，处方合格率≥98%。5、认真参加上级主管部门组织药物集中招标采购，招标药物采购金额100%。6、窗口取药等待时间≤8分钟。7、保证中药饮片质量，称量误差≤5%。8、每年进行健康体检，持健康证上岗率100%。体检不合格人员不得从事直接接触药物工作。9、自制制剂合格率100%，自制制剂药检覆盖率100%。10、特殊药物管理，涉及毒性药物、麻醉药物、精神药物、放射性药物（有关科室管理）购买、使用与安全保管符合国家有关法律法规规定。有有关制度，有检查记录。11、无药物调剂差错事故。12、药物报损率≤1/1000。13、药物保管库房、调剂室药物帐物符合率100%。14、有药物特殊安全事件解决预案。15、有安全生产办法，经常检查安全生产状况。患者、医师、护理人员满意度≥90%。（三）临床药学工作1、药剂科建立“以病人为中心”药学管理模式。2、按照规定，安排大学本科及以上毕业并且获得中级技术职称以上专业人员从事临床药学工作。3、临床药学工作职责明确，有年度工作筹划。4、临床药学工作各项制度完善，有临床重症患者会诊制度，临床药学查房制度，门诊处方检查管理制度,临床药物使用点评制度，开展药物征询工作。认真开展有关工作并有工作、检查记录。（四）医院行政查房医务科组织医院专业人员每周运用医院行政、医疗质量查房时间，检查病历用药状况，作好记录。门诊部会同药剂科检查门诊处方合理性，提出奖惩办法。（五）医院纪委、督察办公室1、不定期组织检查药物使用状况，从纠风角度检查药物购入、使用状况问题，及时发现存在问题。2、每季记录公示药物使用排位前十为生产厂家、经销公司，使用前十位科室、医生。3、其她关于药事管理问题。三、考核办法1、医院纪委以及分管院长负责组织有关人员按照《药事质量管理与持续改进状况检查考核原则》考核各部门、各岗位工作状况，留有记录2、对检查成果提出奖惩办法，检查出违纪状况按照医院有关规定解决。药事管理政务公开规定为了加强医院药事管理，加强药物购入、使用管理，重新修订医院药事管理政务公开有关规定如下。一．指引思想贯彻上级关于治理商业贿赂以及卫生部、河北省卫生厅医院院务公开、信息公开关于规定，纠正药事管理中不正之风，加强行风建设，按照规定院内院外公开，使社会及全院职工理解医院药事管理活动状况。二．公示内容1．医院药事管理医院药事管理委员会构成人员及工作开展状况，医院关于药事管理规定如药物采购管理办法、药物招标采购工作通报。2．药物供应及药物价格管理公示医院使用惯用药物通用名称、生产厂家、剂型、规格、价格。3．药物使用状况对药物使用进行监控，单品种用药“双排序、双公示、双监控”。每个季度月初记录上季度使用金额、数量前十位药物，并按照医院有关规定经领导批准后通报并上报市卫生局纪委备案。4．药物合理应用状况重要抗菌药物使用监控状况，门诊处方用药与住院医嘱用药合理性检查分析状况，处方定点评状况。5．药物收入比例，药物使用金额排名前十位科室、排名前十位临床医生通报。6．医院药事工作允许事项。7．其她需要公开关于医院药事管理内容，如药剂重要岗位轮岗通报。三．公示办法属于院外公示内容，在门诊大厅以触摸屏、公示牌、电子屏形式公示。医院《制剂允许证》明示悬挂在制剂室。属于院内公示内容，以院周会、院药事委员会、院查房汇总、院内通报等形式公示。四．规定1．药事管理政务公开公示有关内容由药剂科负责，按照规定，单品种用药“双排序、双公示、双监控”及重要抗菌药物使用状况，门诊处方用药与住院患者用药合理性检查状况每季度公示一次，处方点评每月一次，其她内容及时公示。2．所有公示内容规定真实，数据精确。3．对公示过程中反映状况，有关部门要认真登记、解决并反馈整治解决贯彻状况。临床用药管理制度一．临床用药是使用药物进行防止、诊断和治疗疾病医疗过程，临床用药管理终结目是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药安全性负责。二．制定医院“处方集”和“药物供应目录”。药学部门在“药物供应目录”内组织有效供应。三．制定处方权确认程序与规定。医院药房设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。四．制定医嘱书写规范与核对制度。医师、护士、药师知晓这些规范与管理流程，并能得到切实地执行。五．为保证需要时得到急诊用药，加强病区药物管理，医院制定基数药物管理制度。1．各病区急救、备用基数药物种类和数量，由医疗、护理、药学有关人员依照临床需要协商拟定。2．各病区常备药物表经病区护士长签字确认后，送药剂科备案。3．药物管理人员每月查看病区所备药物有效期，在有效期前返药库调换新批号。4．药剂科制定应急药物供应预案，保证应急状况下药物供应。六．药物不良反映监测报告制度1．护士、医生或临床药师等一旦发现可疑药物不良反映，应及时报告病人主管医生，并告示医务处及药剂科。2．药剂科在收到不良反映信息后，及时填写填写“药物不良反映报告表”，并按规定程序上报。3．在病历上记录发生药物不良反映及采用救治办法。4．临床医师与药师及时跟踪/随访所报告不良反映，记录不良反映治疗及预后状况。评价所报药物不良反映或药物互相作用，如有重要发现及时告知医务科。5．医务科及药剂科有责任将本院发生药物不良反映及时通报临床医师，采用有效办法，防止同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。七．实行用药动态分析制度。药剂科按照规定，每月定期向医院药事委员会提交医院药物消耗及用药构造状况，从数量和金额两方面进行记录分析，及时发现及报告药物使用中异常流向，以供院领导决策。八．严格监督考核。把合理用药与药事服务作为考核医师与药师重要原则。合理用药管理制度为了加强药物管理，因病施治，合理使用药物，减少患者承担，减少药物使用带来不良反映，制定本规定。一．总则加强法律法规学习，认真学习中华人民共和国《药物管理法》、国务院《麻醉药物精神药物管理条例》、卫生部《处方管理办法》等法律法规，学习医院关于文献，认真学习有关业务知识，提高合理用药结识，做好有关工作。保证药物使用过程中因病施治，减少医疗成本，减轻患者承担以及药物带来不良反映以及防止药害事件发生。二．管理办法1．认真学习业务全院职工加强业务学习，不断提高药物使用水平。医院每年至少安排两次关于医疗及药物知识业务学习，不定期请京、津、冀专家来院讲学，提高专业水平。由医务科、科教科组织，药剂科协助。2．监管组织贯彻充实完善***医院药物合理应用评价领导小组，成员如下：组长：赵刚（副院长）、刘国荣（纪检书记）成员：孙洪运（督察办主任）、赵志强(医务科科长)、张海鹰（胸外科主任）、郝立科（神内科主任）、刘卫东（肿瘤科主任）、孙玉刚（药剂科主任）。同步充实补充合理用药评价专家构成员。3．完善管理制度（1）医院重点对抗菌药物、心脑血管药物、抗肿瘤药物及肿瘤辅助治疗药物、生物制品等药物进行监控，根据规定合理使用上述药物。（2）完善合理用药点评制度，作好合理用药点评工作。4．临床医生使用药物时，应合理用药，合理施治，禁止大剂量、超范畴、超适应症、超疗程使用药物，使药物选取合理，给药途径合理，用法合理，减少患者不良反映和经济承担。合理用药评价工作应重点检查上述内容。5．提高全院业务人员知识水平，采用集中学习、个人自学方式掌握药物知识，掌握上级关于合理用药规定。认真开展三基训练，掌握知识技能，服务临床，服务患者。6．开展合理用药评价工作（1）医院药物合理应用评价专家组不定期下临床检查病历，并且详细记录检查状况，发现问题及时报告上级。（2）医院每周行政查房时，专家构成员与药学专业技术人员检查运营病历医嘱用药状况，及时汇总上报医院。（3）临床科室要运用业务学习时间加强关于药物知识学习，并且开展用药自评，及时纠正不合理用药倾向。（4）按照卫生部批示每月开展药物使用状况点评。（5）药剂科临床药学室不定期专项检查调研临床药物使用状况及存在问题。（6）药剂科、门诊办公室不定期检查医师门诊处方合理性，提交医院。三．规定1．全院医务人员要提高结识，发扬人性化服务精神，合理用药，合理施治。2．认真学习业务知识，提高我院业务水平。3．医院严肃纪律，对检查出问题，按规定查处违纪人员，按照医院相应惩罚规定作出解决。合理用药信息公示通报制度一．实行科室临床用药公示制，合理拟定科室临床用药比例，并定期公示；二．实行医院单品用药进行排序，对排在前10位药物及其生产厂家、经销商进行公示，经医院药事管理委员会认定为明显不合理品种应予以裁减；三．实行医师用药状况监控通报制度，对使用了公示药物医师，要按照其用药量进行排序，结合专业特点和工作量进行综合评价，每季度对排在前10位进行内部通报；四．实行医师合理用药评价通报制度，成立合理用药评价专家组，对医师合理用药状况每季度抽查一次，每次抽查数量不少于执业医师总数10％，并通报抽查评价成果，医师合理用药状况应作为晋级、年度工作考核重要内容。加强药物临床应用管理规定为了认真贯彻国家药物政策法律法规有关规定，大力倡导合理用药，加强我院药物临床使用管理，规定如下。一.加强全院医务人员法律法规培训学习1.全院培训不定期组织医院全体医务人员法律法规知识培训，掌握国家关于药物政策法律法规有关规定，以增进合理用药。2.科室组织学习各科室应组织本科室职工认真学习国家法律法规，掌握精神实质，贯彻到临床工作中。职工采用个人自学等方式，加强业务理论知识学习。二.加强药物临床使用管理1.提高业务技能加强有关药物知识培训，掌握本专科药物应用特点，组织全院业务讲座，掌握合理使用药物技能。努力提高临床药物运用水平。2.严格执行国家关于药物政策努力提高专业技术人员和管理人员掌握国家政策水平。临床使用药物时，树立患者至上观念，按照国家、卫生行政主管部门、医院有关规定，防止药物不合理使用，禁止药物滥用。3.合理选取药物严格执行医院关于药物使用有关规定，依照患者病情合理选取药物，坚持有效、安全、经济、合用使用药物原则。4.特殊药物使用管理（1）认真贯彻医院抗菌药物分级管理规定，严格特殊抗菌药物使用程序。（2）认真贯彻医院《抗菌药物临床应用指引原则实行细则》规定，经常性督促、检查、贯彻。对临床抗菌药物防止感染用药加强管理，逐渐缩短用药时间，纠正不合理用药方式。（3）按照上级规定，完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，每季发布医院重要微生物对抗菌药物耐药状况，按照规定及时通报给临床，并对抗菌药物使用采用规定限制办法。（4）贯彻卫生部《处方管理办法》规定，加强处方管理，严格按照我院关于处方管理规定使用药物。（5）加强医院中药注射液使用管理，制定有关管理规定（另文规定），规范使用。（6）加强药物在我院临床实验管理，临床科室承办与药物临床实验协作关于项目，必要按照规定办理有关批准手续，不得擅自进行。（7）加强临床药物使用管理，严格按照药物阐明书适应症使用药物，不得超剂量、违背给药途径规定、超适应症给药。如有特殊状况确需使用，使用科室应上报医院药事管理委员会，经讨论批准后使用。（8）加强麻醉药物和精神药物使用管理，严格规章制度，防止浮现滥用状况。5.医院采用恰当用药干预办法按照医院有关规定，不定期对药物使用进行干预，（1）各项合理用药检查中发现问题按照医院有关规定予以通报惩罚。（2）经常性检查门诊处方药物使用合理性，并及时通报。（3）医院经常通报药物临床使用状况。采用院周会点名药物使用排名前位科室及医生；药事会制定有关管理规定并督促贯彻执行；公示栏发布病历、处方用药检查状况，药物合理评价状况；纪委与药物使用不规范当事人戒免谈话；医院督察通报惩罚违规医生等形式，增进合理用药。（3）加强各项制度贯彻，强化管理。药剂主管部门应经常性督促检查有关政策贯彻状况，提出合理化建议，提出改进意见。（4）充分发挥医院合理用药检查小组、药剂科临床药学工作、医院行政查房合理用药检查、药物采购监控管理、药物使用双排序、每月处方评价等有效手段大力推动合理用药进程。（5）加强纠正药物临床使用不正之风治理，坚决打击商业贿赂，采用各种综合治理手段，6.加强临床药物安全性管理认真贯彻国家有关规定，完善医院药物采购管理，防止假药、劣药进入我院。建立健全医院药物不良反映/事件报告机制，建立健全医院药物使用安全预警机制，保证临床用药安全。加强医院自制制剂管理，保证100%合格率。三.规定全体医务人员认真贯彻执行国家、省、市卫生行政主管部门各项规定，严格医院各项制度贯彻。加强法律法规学习，加强业务学习，保证我院药物使用合理性。对药物临床应用各项检查中检查出用药问题，按照医院有关惩罚规定予以惩罚，并及时通报引起全院注重。退药管理制度为了加强药物管理，保证药物质量和患者用药安全，依照《药物管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》，针对实际工作中患者规定退药状况，制定本制度。一．药物是一种特殊商品，凡属下列状况，一律不得退药：1．无原始凭据；2．包装受损（如破损、有污渍、输液药物粘有病人姓名等非药物标示或有粘贴痕迹等）；3．药物有特殊保存规定院方无法控制（如规定冷处保存药物等，避光保存药物裸瓶不得退药）；4．麻醉、精神、毒性等特殊药物（麻醉药物自愿交回销毁除外）；5．不能提供完整最小包装拆零药物；6．其她不适当继续使用；7．普通状况下非近3日发出药物不得退药。二．依照临床工作实际状况，符合下列条件之一，可在保障药物质量前提下予以退药：1．患者在用药过程中浮现过敏反映或其他不良反映，无法继续使用；2．确属处方用药不当（禁忌症、超治疗用量、重复用药等），患者不适当继续使用该药；3．患者因病情变化，或门诊转住院，需要调节治疗方案；4．病员在院死亡后，未使用完药物；5．其她医方责任导致患者不能继续使用。三．退药程序：1．门诊病人需提供用药原始凭据，住院病人由经治医师、护士核对住院医嘱，确认病人确有使用本院药物；2．医师填写《临床科室退药申请表》，由于药物不良反映产生退药还需同步填写《药物不良反映登记表》；3．表格填写完毕后，门诊病人直接到药房窗口，住院病人经护士长开具电脑退药申请单，由护士交药房工作人员执行；4．药房工作人员核对药物品名、规格、厂家、批号与否与药房发出药物完全一致，详细检查回退药物质量，做出批准退药与否意见。四．有关规定1．退药时间：为保证药物安全，中班、夜班除特殊状况外均不办理退药；2．各科室医师不合理退药状况纳入年终考核；确因用药不当必要退回药物导致经济损失，报财务科由相应负责人承担；住院病人冷处保存药物必要退药（限3日内），护士长在《临床科室退药申请表》签字保证药物贮存质量；3．因厂家药物质量存在问题，无条件予以退药，并及时上报领导解决；4．药物未经发出，处方退修产生电脑回退记录不属于本规定退药范畴，退修记录在《处方审核登记表》登记备查。五．退回药物解决1．退回针剂，对于可以保证药物质量，可以在临床中再次使用。2．退回口服药物以及不可以确认保证药物质量药物不得再次使用，需由药剂科统一销毁。新药引进及药物采购管理规定第一章总则第一条为加强新药引进及药物采购供应管理工作，保证用药安全、经济、有效，保障人民身体健康，依照《中华人民共和国药物管理办法》以及有关法规，结合我院实际，制定本规定。第二条我院新药引进及药物采购管理工作由院药事管理委员会负责监督制作，寻常管理工作由药剂科负责实行。第三条新药引进及药物采购工作，应坚持公开、公平、公正原则，保证引进质量优、疗效好、价格廉药物使用于临床。第二章组织构造第四条药物采购领导小组在院药事管理委员会领导下，负责药物采购和新药引进审核工作。第五条药物采购领导小组设组长、副组长各一名，成员若干名。组长由院长担任，副组长由主管院长担任。第六条新药申请评审小组设组长一名，副组长一名，成员若干名。组长由主管院长担任，副组长由药剂科主任担任。在院药物采购领导小组领导下，根据新药评审原则，负责对临床科室新药申请论证小组提交新药申请单进行初审。第七条药物采购小组办公室设在药库，负责解决寻常事务性工作。第八条要解开为全员药物采购工作归口管理机关，在院长和主管院长领导下，组织实行新药引进及药物采购工作。第三章工作职责第九条药物采购领导小组认真贯彻执行《药物管理法》。按照《药物管理法》等关于法律、法规，制定本机构关于药物采购工作规章制度并监督实行。（一）建立新药引进评审制度，制定本机构新药引进规则，遴选评审专家组委员，负责新药引进评审工作。（二）每季度召开1次药物采购领导小组会议，评审《药物采购领导小组工作职责》中规定药物采购及新药引进等各项任务。（三）定期分析本机构药物使用状况，组织专家评价本机构所用药物临床疗效与安全性，提出裁减药物品种意见。（四）评议药物采购筹划、进货渠道和需增长供货单位，指引并参加药物采购招标工作。（五）对申请购入新药并导致积压或挥霍科室，药物采购领导小组依照金额多少，提出惩罚意见。第十条药剂科主任负责接待各药厂、医药公司业务代表。药库在承担寻常事务性工作同步，在药剂科主任领导下，严格贯彻领导小组会议通过各项工作任务，其职责：（一）依照临床科室申请新药论证小组提供新药申请单，对关于资料进行调研并整顿分类。（二）定期提供关于药物采购，供货及临床药物使用状况报告材料。（三）依照各门诊、住院要放制定药物请令筹划，以及临床用药和库存状况，制定药物采购及补充筹划，经分管药库副主任签字后，提交药剂科主任审核，主管院长批准。第十一条科室新药申请论证小组在院药物采购领导小组领导下，负责新药引进遴选、论证等工作。其职责是：（一）负责对代替或裁减药物提出意见和建议。（二）依照科室用药状况，在合理应用基本上，以科学公正态度，负责填写新药申请单。第四章新药引进工作第十二条新药界定，新药必要符合《***医院新药引进管理办法》规定，普通应重点考虑（1）按照上级规定，应购入中标药物（2）国家批准生产一、二类新药（3）国家调节一包药物（以河北省一包药物目录为准）第十三条为加强我院新药引进工作管理，增长透明度，防止在新药申请过程中浮现盲目性和随意性，在各临床科室成立新药申请讨论小组，设组长，副组长各一名，成员不得少于一名。组长为本科室药事委员会委员。第十四条各临床科室药严格根据治疗需要，经各科室新药论证小组筛选、论证后，认真详实填写医院统一印制“新药申请表”，并经组长、副组长双签字后，送交药库。第十五条药库负责对临床科室提交“新药申请表”进行整顿和汇总，并定期上报新药评审小组。第十六条新药申请审批小组每季度负责召开一次新药初审会。根据新药评审原则，以科学、公正、严谨提阿杜，提出引进意见，并报送院药物采购领导小组。第十七条院药物采购领导小组每季度召开一次新药评审会，研究新药评审原则，审核新药引进评审意见，拟定每季度新药引进品种。第十八条凡经我院药物采购领导小组会议通过引进新药，一律由药库负责向提交新药申请单临床科室发送“信息反馈单”，并根据药物采购领导小组会议决策，进行药物采购。入库前须经药剂科主任审核，经主管院长批准（涉及合同公司品种）。第十九条采购到货后，由药库向各门诊、住院药房送“到货告知单”，并由各门诊、住院药房告知到相应临床科室。临床药学工作人员应积极收集新药在临床使用状况。第二十条暂时用药由任药事委员会委员临床科主任填写《刚察县医院暂时用药申请表》，经药剂科主任、主管院长批准后购入，申请一次有效。第五章药物采购管理第二十一条药物采购员由药学技术人员担任，熟悉严格遵守采购工作程序、《药物管理法》、国家、地方和医院各项规章制度及有关法律（涉及价格法、合同法、招标法等）。第二十二条药物采购员职责：（一）严格遵守党纪国法，具备良好思想道德品质，廉洁奉公，坚持原则，团结协作好。（二）及时广泛理解本院药物、需求状况及市场货源、价格及质量状况。（三）协同各保管员制定、分发药物采购筹划并监督到货状况。（四）负责联系退货；对暂时缺货或长期缺货药物及时向主任报告并告知库管员，积极寻找代替品。第二十三条严格把好药物采购关，对供货商业单位交货状况、物流能力、财务状况、履行能力、对有关法律规定遵守状况及在公众中地位和被社会承认等状况进行严密理解和综合评审，择优采购。严格药物供应商在我院业务往来开户，必要由药剂科主任依照上述规定提出，填写《***医院药物供应商申请单》，经主管院长批准后方可开户。第二十四条药物采购工作应坚持公开、公平、公正原则，以医院和病人利益为出发点，禁止任何科室和人员收受先进、礼物、赞助外出等形势回扣或变相回扣。第二十五条坚持主渠道采购药物，保证购药质量，不购“三无”及县如下药厂生产药物，防止假冒伪劣药物流入医院。第二十六条来我院洽谈药物业务供应商必要持有《药物经营公司允许证》、《公司法人营业执照》，所发生业务往来不得超过营业性质及营业范畴。对所选取商业供货单位业务员，规定其提供商业单位法人委托书，并交验身份证复印件，以确认其身份，证照复印件必要加盖公司红色公章，保证履行合约合法性和可靠性。有业务往来证照由药剂科存档备案。第二十七条药物供应商一次拟定与我院业务来往，必要与我院订立《关于纠正药物购销中不正之风杜绝予以收受药物回扣合同》，并交纳一定数量保证金。药物供应商如有违背合同，医院扣除保证金，并中断业务往来。第二十八条药库应严格依照药物用量和库存状况，制定明确合理采购筹划。第二十九条药物采购员每月初第一种工作日内制定当月采购筹划，每月20日之前提交补充筹划。筹划需经药剂科主任严格审核签字，主管院长批准后，由采购员分发到各供货单位。第三十条采购员应严格按照审批审核后筹划进行采购，如有变动，须经主管院长批准。特殊状况下（领导急需、突发急救等），可先行采购，再补有关手续。不得擅自采购无筹划药物。第三十一条药物采购员每月应药剂科及管库人员通报市场药物供应状况，由药库副主任向药剂科主任报告，每季度由药剂科主任向院药物采购领导小组报告药物采购及供应状况。第三十二条药库应严格依照《药物管理法》规定及医院有关规定，加强门诊、住院药房沟通，保证临床供应。（一）及时采购急救药物，保证临床急救急需。（二）积极联系退回质量有问题药物和解决积压药物，防止挥霍。（三）对库存药物要进行动态监测，及时发现近效期药物。对近效期药物要加强同药物供应商以及有关科室联系，减少挥霍。（四）急救药物和短缺药物原则上不予调出。第三十三条药物采购入库时必要严把质量关，杜绝假、冒、伪、劣药物流入我院，应严格审查品名、规格、数量、外包装和效期，验收合格后，方可入库。对所购药物品质自检率应不少于年采购品种20%。第三十四条库存药物应严格执行药物保管制度，必要做到账、卡、物相符，收发有据，药物按分类定位存储，防止变质失效。每季度盘库一次，发既有误及时查明，并报告上级关于部门。第三十五条发出药物要保证质量，对过期、失效、裁减、霉烂、虫蛀、变质药物禁止出库使用，并按关于规定程序解决，其中毒、麻、精神药物须报请主管院长核算批准。第三十六条所有原料采购一律由药库负责实行。对于科室规定新增长品种，必要有主管院长批准报告，方可采购。第六章药物价格管理第三十七条常规筹划用药价格。对于常规筹划用药，药物采购员入库前要详细核对本批药物价格，药物购入价高于现行购进价时，应及时报告药剂科主任。药物零售价高于国家、省物价主管部门制定价格时，应有进货公司提供新有效定价单。第三十八条新药价格。新药定价应由供货公司提供省级以上价格主管部门提供有效定价单，核算无误后方可入库使用。有效定价单由药物采购员保存备查。第三十九条药物调价。刚察县医院所有药物及卫生材料均按国家规定实现零差价。第四十条常规筹划用药价格、新药价格、药物调价，由药剂科备案，同步报财务科、主管院长审核。第七章财务报销管理第四十一条负责药物发票报销工作人员，要自觉遵纪守法，严格遵守财经制度和院关于财务管理规定，坚持原则，不徇私情。第四十二条药物发票须经保管员、采购员、药剂科主任签字，将上月发票于当月30日前由药物会计将所有签字后发票报财务科，同步履行发票传递手续。各级人员要严格履行签字手续，严把质量关，否则取消签字权利。第四十三条财务科要对每个单位每张发票进行认真核对，填制“药物付款审核表”，对更改收款单位名称，在履行财务手续时，需要对方出示主管院长批示，否则不予办理。财务科于每月20日前将审核后票据上报总会计师。第四十四条总会计师要对所有票据进行复核把关，并将复核成果于每月月底前报主管院长。财务科于每月28日前办理完毕付款手续。遇节假日顺延一天，其他时间不办理付款手续。第四十五条其他事项：（一）月末盘点表浮现盘盈盘亏现象时附状况阐明，财务科依照状况做帐务解决。（二）遇有药物调价状况，药物会计月末报表时附调价明细表及调价告知，需要主管院长签字。（三）遇有某单位停止供药状况时，药剂科要及时告知财务科。（四）财务人员认真核发每一张支票，严格确认领取支票人员身份，防止意外发生。第八章处罚第四十六条凡违背《药物管理法》、药事管理规定及有关规定，有损医院名誉行为，一律与科室及个人奖金挂钩。（一）坚持“主渠道”进药，禁止非法经营渠道购进药物，违背者除按关于规定解决外，扣发当事人3-6个月奖金，扣除科室本月奖金10%。（二）购进假冒、伪劣药物，扣除科室本月奖金10%，并按关于规定解决，同步追究责任，负责人作转岗解决。（三）对违背药物归口管理规定，擅自生产、采购、经营或使用药物和制剂科室，除按关于规定解决外，每次扣除科室本月奖金5%。（四）对申请购入新药，由于科室因素导致积压挥霍，扣除科室本月奖金10%。第九章附则第四十七条本管理规定由药剂科负责解释。第四十八条本管理规定自下发之日起施行。药物遴选制度药物使用关系到患者生命安全，关系到我院药物管理健康发展问题。本着临床需求基本出发点，考虑认真贯彻上级关于药物管理各项规定，依照我院临床实际，制定我院药物遴选制度如下：一．遴选原则1．入选药物应具备安全、有效、经济、适当原则。要充分考虑药物安全性，临床治疗效果，兼顾药物价格，满足不同需求人群。2．参照国家药监局发布《国家基本药物目录》中品种。保证临床使用基本药物比例。3．保证重点专科品种齐全，临床科室基本满足需求前提。二．重点遴选药物范畴1．国家批准生产一类新药。2．增长新适应症化学药物，并且新增适应症无代替药物。3．按照合理用药原则(如序贯疗法等)补充剂型局限性。4．支持我院肿瘤专科建设，开展新项目、提高治疗手段及注重药物安全性所必要药物。5．配合医改及减少药物收入比例低价格药物。6．补充医保、农合备药率局限性问题，入选药物普通应是兼顾医保、农合药物。7．各临床专科需要，充实调节医院用药构造达到三级甲等医院水平药物。8．国家基本药物目录内必备药物。三．程序与办法1．由医院药事委员会组织编写，药剂科详细承办。2．按照入选基本原则，广泛征求临床科室意见。3．做到客观、全面、公正选取药物。4．属于新药，由新药评审领导小组依照医院总体备药状况提出品种目录，提交医院药事委员会讨论决定。5．属于各专科用药，在符合医院“药物采购管理办法”、“新药引进范畴”原则下，依照本科室用药需求申请，提交药事委员会讨论通过。6．属于老药裁减，由药剂科依照医院药物应用状况，提出裁减品种，交药事委员会讨论裁减。四．规定1．所有入选药物必要是临床需求品种，不符合规定规定不予收载。2．药事委员会委员应组织本科积极讨论，以提高《药物处方集》编写质量。3．无药事委员会委员专业科室由药剂科依照平时科室用药反映，提出本专业入选筹划，征求科室重要负责人意见。4．药剂科应以不同形式广泛征求临床科室意见，做好工作。5．各科要严肃认真，贯彻责任，承担使命。6．按照上级规定定期组织修订。中标药物采购管理规定医疗机构药物集中招标采购是解决药物购销领域中商业贿赂行之有效办法之一。为贯彻北京市纠风办、市卫生局、市招标办批示精神，贯彻北京市医疗机构药物集中招标采购工作规定，规定如下。一．采购原则1．认真执行上级有关规定贯彻北京市医疗机构药物集中招标采购工作，使用中标药物。认真执行卫生部《处方管理办法》规定，严格贯彻同一通用名称药物不超过二个规格。2．采购药物选取原则在保证药物质量前提下，一是满足临床需要为前提；二是满足不同层次患者需求；三是对医院使用重复品种、抗菌药物类等药物严格把关。3．调节中标药物须通过医院药事管理委员会会议通过药物调节方案后实行。二．新药采购原则1．新药引进必要是中标产品，临床特殊使用非中标药物时，按照《医院特殊药物采购管理规定》办理。2．重点加强药物质量管理，修订药物采购程序，选取药物时注重药物质量，防止由于药物质量引起纠纷和医疗事故。3．采用互惠互利原则，与药物生产公司、经营公司共赢。4．突出医院肿瘤专科特色，大力支持肿瘤专科建设，按照肿瘤专业治疗需要，从药物供应环节上保证供应，加快引进速度，保证肿瘤治疗用药水平在唐山市处在领先地位。三．规定1．提高结识，按照卫生局规定认真贯彻唐山市医疗机构药物集中招标采购工作。2．采购使用中标药物，严格执行中标药物物价政策，认真执行医院有关采购制度。3．坚决纠正药物采购中不正之风，药物采购有关岗位要认真贯彻医院有关药物采购管理规定。4．坚持严格管理，防止假劣药物进入我院。5．药剂科对采购工作中浮现问题，及时上报医院解决。抗菌药物临床应用指引原则实行细则9月卫生部制定了《抗菌药物临床应用指引原则》，目是加强抗菌药物临床应用管理，增进合理使用、安全使用。对于提高医疗质量，保障医疗安全，减轻社会医疗承担有着重要意义。我院初步制定了《刚察县医院抗菌药物合理应用评价原则》，为了进一步合理使用抗菌药物，提高临床治疗效果，减少不良反映，使抗菌药物使用符合安全、有效、经济原则，制定实行细则如下。一．总则1．目提高临床医生合理使用抗菌药物自觉性，防止滥用抗菌药物，提高临床治疗效果，减少不良反映，符合安全、有效、经济原则。2．有关概念抗菌药物：是指具备杀灭微生物或抑制微生物活性药物。抗生素：是指由细菌、真菌或其她微生物在生活过程中所产生具备抗病原体或其她活性一类物质。耐药性：耐药性又称抗药性，是指病原体对药物反映减少一种状态。二．抗菌药物使用原则1．抗菌药物选取恰当1）依照病情严格选用抗菌药物。2）使用抗生素时应掌握抗生素抗菌谱，使所选药物抗菌谱与所感染微生物相适应。3）考虑细菌对药物耐药性，按照规定及时做细菌培养及药敏实验，依照成果合理选取抗生素。4）考虑药物体内过程即吸取、分布、排泄等特性。2．应用办法合理依照药代动力学性质拟定给药方案，医嘱中给药剂量、给药途径、给药办法、给药速度合理。3．防止不良反映抗菌药物使用时应防止：1）不恰当增大剂量或增长给药次数。2）不恰当联合用药。3）不合理给药办法。4）防止过敏反映。4．避免引起病原菌耐药性加强用药目性，掌握病原菌对抗菌药物敏感性，选用敏感率较高抗菌药物,同步避免频繁更换或中断抗菌药物以及减少抗菌药物外用。三．各类感染性疾病治疗原则及病原治疗（一）．常用感染性疾病临床诊断工作中各类感染性疾病治疗原则及病原治疗应严格按照卫生部制定了《抗菌药物临床应用指引原则》中所规定方案、办法进行，参见本院10月汇编《抗菌药物临床合理应用手册》中“各类感染性疾病治疗原则及病原治疗”关于内容。临床诊断中详细感染性疾病如下。1．急性细菌性上呼吸道感染2．急性细菌性下呼吸到感染3．尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）4．细菌性前列腺炎5．急性感染性腹泻6．细菌性脑膜炎及脑脓肿7．败血症8．感染性心内膜炎9．腹腔感染10．骨、关节感染11．皮肤及软组织感染12．口腔、颌面部感染13．眼部感染14．阴道感染15．宫颈炎16．盆腔炎性疾病17．性传播疾病18．深部真菌病19．分枝杆菌感染20．白喉21．百日咳22．猩红热23．鼠疫24．炭疽25．破伤风26．气性坏疽27．伤寒和副伤寒等沙门菌感染28．布鲁菌病29．钩端螺旋体病30．回归热31．莱姆病32．立克次体病（二）．抗菌药物防治外科感染临床诊断工作中,抗菌药物防治外科感染时，应结合医院详细状况考虑。在实行治疗时，应根据本院10月汇编《抗菌药物临床合理应用手册》中“应用抗菌药物防治外科感染指引意见”所规定办法、方案进行。重要感染疾病及治疗如下。1．防止手术部位感染2．治疗腹腔感染指引意见3．手术后肺炎4．胃肠外科感染治疗5．防止烧伤后感染指引意见6．肝脏外科感染防治7．胆道系统感染抗菌药物防治8．四肢及软组织感染9．急性胰腺炎感染防治10．临床肾移植患者感染防止和治疗11．神经外科感染防治12．泌尿系统感染13．手术后抗生素有关性肠炎14．小肠移植术后感染防治15．骨和关节感染16．手术后呼吸机有关肺炎17．外科病人深部真菌感染防治18．胰肾联合移植术后感染治疗19．临床心脏移植感染防止和治疗20．临床肝移植细菌感染防止与治疗四．规定1．医生应熟悉与本专业有关各类感染性疾病治疗及抗菌药物防治外科感染防止和治疗。2．临床诊断工作中各类感染性疾病治疗及抗菌药物防治外科感染时，应严格按照本规定进行。3．医院有关部门要严格检查抗菌药物使用状况，对检查出问题及时登记，上报解决。抗菌药物临床应用指引原则实行细则（补充规定）依照卫生部《抗菌药物临床应用指引原则》，我院修订了《刚察县医院抗菌药物临床应用指引原则实行细则》,依照《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理关于问题告知》“卫办医政发〔〕38号”关于规定，现对实行细则做补充规定如下。一．外科手术防止性应用抗菌药物基本原则（一）外科手术防止用药目：防止手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后也许发生全身性感染。（二）外科手术防止用药基本原则：依照手术野有否污染或污染也许，决定与否防止用抗菌药物。1．清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通器官。手术野无污染，普通不需防止用抗菌药物，仅在下列状况时可考虑防止用药：（1）手术范畴大、时间长、污染机会增长；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将导致严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。2．清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时也许污染手术野引致感染，故此类手术需防止用抗菌药物。3．污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已导致手术野严重污染手术。此类手术需防止用抗菌药物。术前已存在细菌性感染手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属防止应用范畴。4．外科防止用抗菌药物选取及给药办法：抗菌药物选取视防止目而定。为防止术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。防止手术部位感染或全身性感染，则需根据手术野污染或也许污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效抗菌药物。选用抗菌药物必要是疗效必定、安全、使用以便及价格相对较低品种。5．对具备防止使用抗菌药物指征，参照《常用手术防止用抗菌药物表》（见附件）选用抗菌药物。也可以依照临床实际需要，合理使用其她抗菌药物。（三）给药办法：Ⅰ类切口手术普通不防止使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选取、用药起始与持续时间。给药办法要按照《抗菌药物临床应用指引原则》关于规定，术前0．5-2小时内，或麻醉开始时初次给药；手术时间超过3小时或失血量不不大于1500ml，术中可予以第二剂；总防止用药时间普通不超过24小时，个别状况可延长至48小时。Ⅰ污染手术可根据患者状况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。二．严格控制氟喹诺酮类药物临床应用1．氟喹诺酮类药物经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其她感染性疾病治疗要在病情和条件允许状况下，逐渐实现参照致病菌药敏实验成果或本地区细菌耐药监测成果选用该类药物。2．严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期防止用药。对已有严重不良反映报告氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。附件

常用手术防止用抗菌药物表手术名称抗菌药物选取颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周边血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有重复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星普通骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）注：1．Ⅰ类切口手术惯用防止抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2．Ⅰ类切口手术惯用防止抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1．5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0．5g。3．对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素防止葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南防止革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4．耐甲氧西林葡萄球菌检出率高医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素防止感染。抗菌药物分级使用管理方案依照卫生部《抗菌药物临床应用指引原则》和《河北省卫生厅“关于进一步加强抗菌药物临床应用管理告知”告知》规定，为了使临床应用抗菌药物获得最佳疗效，并最大限度减少药物不良反映，减少耐药菌产生，减轻患者承担，依照药事委员会决定，经专家讨论，重新修订我院抗菌药物分级管理使用管理方案如下。一．分级原则依照我院既有抗菌药物状况，结合抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反映、可获得性以及药物价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊管理三类分级管理。二．分级管理抗菌药物使用权限1、非限制使用此类抗菌药物由医师及以上技术职务处方使用。2、限制使用此类抗菌药物由主治医师及以上技术职务处方使用。3、特殊管理此类抗菌药物由副主任医师及以上技术职务处方使用，必要时由科主任批准后使用。三．三类药物划分1．非限制使用抗菌药物：青霉素类：青霉素钠、氯唑西林、阿莫西林、美洛西林钠、阿洛西林、氟氯西林、磺苄西林、阿莫西林/氟氯西林、氨苄西林/氯唑西林、阿莫西林/克拉维酸头孢菌素类：头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢唑林、头孢克肟（口服）、头孢呋辛钠、头孢呋辛脂、头孢噻吩钠磺胺类：复方磺胺甲恶唑氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星大环内酯类：琥乙红霉素、红霉素、乙酰螺旋霉素、罗红霉素、吉她霉素喹诺酮类：诺氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、司帕沙星、环丙沙星抗结核病药：利福平、吡嗪酰胺、雷米封、硫酸链霉素抗真菌药：克霉唑、咪康唑硝基咪唑类：替硝唑、甲硝唑甲基呋喃类：呋喃妥因、呋喃唑酮其他抗菌素：盐酸小檗碱、磷霉素2．限制使用抗菌药物：青霉素类：氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/舒巴坦、哌拉西林/她唑巴坦、哌拉西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦头孢菌素类：头孢替安、头孢咪诺、头孢硫咪、头孢她啶、头孢曲松、头孢哌酮、头孢噻肟、头孢孟多酯、头孢她美酯、头孢丙烯、头孢替唑、头孢克肟、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢哌酮钠/舒巴坦钠、头孢曲松/她唑巴坦其她β-内酰胺类：氨曲南、头孢西丁、头孢美唑磺胺类：磺胺嘧啶银氨基糖苷类：依替米星、奈替米星大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素喹诺酮类：加替沙星、氟罗沙星、依诺沙星、甲磺酸培氟沙星、乳酸环丙沙星（西普乐）抗真菌药：氟康唑硝基咪唑类：奥硝唑其他抗菌素：克林霉素、夫西地酸钠3．特殊使用抗菌药物：青霉素类：哌拉西林/三唑巴坦（特治星）头孢菌素类：头孢吡肟*、头孢曲松（罗氏芬）、头孢匹罗*、头孢噻利*、头孢哌酮舒巴坦纳（辉瑞）其她β-内酰胺类：亚胺培南/西司她丁*、美罗培南*、帕尼培南/倍她米隆*、比阿培南*喹诺酮类：莫西沙星抗真菌药：氟康唑（大扶康）、伊曲康唑（注射、口服）*、伏立康唑*、二性霉素B及含脂制剂*、卡泊芬净*、米卡芬净*其他抗菌素：去甲万古霉素*、万古霉素*、替考拉宁*、利奈唑胺*四．规定及阐明1、按照《抗菌药物临床应用指引原则》规定，普通对轻度与局部感染患者应一方面选用非限制性使用抗菌药物治疗；严重感染、免疫力低下者合并感染或病原体只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；对特殊使用抗菌药物，在使用时应严格掌握临床应用指征，必要经抗感染或关于专家会诊批准后使用。2、紧急状况下，临床医师可以越级使用高于一级权限抗菌药物，但仅限于一天用量，在48小时内向上一级医师或科主任报告并在用药医嘱或处方上办理补签字手续。3、药物名称中未涉及剂型规定指所有剂型。4、带*号抗菌药物必要经抗感染或关于专家会诊并经科主任批准签字后使用。5、氟喹诺酮类药物经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其她感染性疾病治疗要在病情和条件允许状况下，参照致病菌药敏实验成果选用该类药物。严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期防止用药。对已有严重不良反映报告氟喹诺酮类药物要慎重选取，使用中密切关注安全性问题。特殊使用抗菌药物管理规定依照《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理关于问题告知》（卫办医政发［］38号）文献规定，结合本院实际状况，对我院抗菌药物分级管理“特殊使用”某些抗菌药物临床使用规定如下。一．建立“特殊使用”抗菌药物临床使用管理制度1．医院实行“特殊使用”抗菌药物临床应用会诊制度。2．为了加强抗菌药物使用管理，进一步完善《***医院抗菌药物分级使用管理方案》。二．“特殊使用”抗菌药物使用程序及办法。1．普通状况下，使用科室提出申请，由医务科负责召集医院药物治疗委员会专家3-5人会诊批准批准后，填写“特殊使用药物用药轻轻”，由副主任医师及以上人员开具处方使用，药剂科保存申请表备查。2．紧急状况下，未经医院药物治疗委员会专家会诊批准或越级使用，处方量不得超过1日用量，并做好有关病例记录，并于48小时内办理睬诊批准手续。3．临床科室应提前做好准备，安全、及时使用“特殊使用”药物。4．为按照规定办理有关审批手续，按照医院违规违纪有关管理规定解决。5．需会诊后特殊使用抗菌药物如下：第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗碳青霉烯类：亚胺培南/西司她丁、美罗培南多肽类与其她抗菌药物：去甲万古霉素、万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁抗真菌药：卡泊芬净、伊曲康唑（注射剂、口服液）、伏立康唑（注射剂、口服液）、二性霉素B含脂制剂抗菌药物合理使用及围手术期防止应用管理规定为了加强抗菌药物合理应用及围手术期防止应用管理，依照《药物管理法》、《抗菌药物临床应用指引原则》、《卫办医政发〔〕38号》，制定本规定。一．加强抗菌药物合理应用管理。1．依照卫生部（）38号文精神，制定我院抗菌药物临床应用指引原则实行细则补充规定。2．加强抗菌药物分级使用管理，严格贯彻我院抗菌药物分级使用管理规定。3．加强特殊使用抗菌药物使用管理，医院制定特殊使用抗菌药物使用管理规定，并贯彻，所有特殊使用抗菌药物必要经会诊后才干使用。4．加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征。氟喹诺酮类药物经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染。二．加强抗菌药物围手术期防止应用管理1．加强Ⅰ类切口手术防止使用抗菌药物管理和控制。Ⅰ类切口手术普通不防止使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选取、用药起始与持续时间。2．对具备防止使用抗菌药物指征，参照《常用手术防止用抗菌药物表》（见附件）选用抗菌药物。也可以依照临床实际需要，合理使用其她抗菌药物。3．Ⅰ类切口手术防止使用抗菌药物给药办法要按照《抗菌药物临床应用指引原则》关于规定，术前0、5-2小时内，或麻醉开始时初次给药；手术时间超过3小时或失血量不不大于1500ml，术中可予以第二剂；总防止用药时间普通不超过24小时，个别状况可延长至48小时。4．Ⅰ类切口手术惯用防止抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。5．Ⅰ类切口手术惯用防止抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1、5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0、5g。6．对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素防止葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南防止革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。7．耐甲氧西林葡萄球菌检出率高医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素防止感染。8．氟喹诺酮类药物不容许作为外科围手术期防止用药。附件

常用手术防止用抗菌药物表手术名称抗菌药物选取颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周边血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有重复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星普通骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）抗菌药物临床应用监测制度依照卫生部《抗菌药物临床应用指引原则》，为了加强抗菌药物临床使用管理，最大限度发挥抗菌药物疗效，减少不良反映发生，减少细菌耐药性发生，特制定我院抗菌药物临床应用监测制度，内容如下：一．建立制度1．对抗菌药物实行分级管理，结合抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反映以及药物价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊管理三类，分级管理。2．临床医师可依照诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具备主治医师以上专业技术职务任职资格医师批准，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具备严格临床用药指征或确凿根据，经抗感染或关于专家会诊批准，处方需经具备高档专业技术职务任职资格医师签名。二．监测管理1．开展病原微生物培养、分离、鉴定和规范细菌药物敏感实验2．诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。并应尽早查明感染病原，依照病原种类及细菌药物敏感实验成果选用抗菌药物。3．定期汇总药敏实验成果，每季度发布一次药敏实验成果分析报告，以便临床有针对性选取抗菌药物。4．定期通报药敏实验成果耐药状况发生较多抗菌药物，限制其使用，必要时可采用暂停用法以减少细菌耐药性发生。三．细菌耐药监测1．每季度依照细菌室提供细菌耐药状况做出细菌耐药监测报告。2．细菌耐药监测报告刊登在药讯中供医生参照。抗菌药物临床应用预警机制为进一步贯彻卫生部《抗菌药物临床应用指引原则》和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理告知卫办医发〔〕48号文献精神，加强我院科学合理用药工作，真正减轻患者病痛和经济承担，构建和谐社会，特制定抗菌药物临床应用预警机制：一．抗菌药物使用应符合卫生部制定《抗菌药物临床应用指引原则》和本院制定《抗菌药物临床应用指引原则实行细则》。二．严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用管理三．药事委员会每个季度应对本院消耗金额前十位药物进行合理用药监控评价，并作好记录，监控记录在医院OA系统中发布。四．药事管理委员会对用量明显增长品种，应在药讯上提出警示。特殊状况如，新进入药物使用未满三个月、药物价格调节引起用量变化、特殊因素引起病人数变化等除外。五．注重细菌耐药监测状况，严格执行抗菌药物分级管理规定，对药敏实验成果定期进行分析、汇总，并把分析成果在药讯上发布（一）对细菌耐药率超过30%抗菌药物，将预警信息通报关于医疗机构和医务人员。（二）对细菌耐药率超过40%抗菌药物，应当慎重经验用药。（三）对细菌耐药率超过50%抗菌药物，应当参照药敏实验成果用药。（四）对细菌耐药率超过75%抗菌药物，应当暂停该类抗菌药物临床应用，依照细菌耐药监测成果再决定与否恢复临床应用。药事应急管理制度为了加强药事管理，及时解决药物引起突发事件及保证医疗突发事件药物供应，在原《***医院药物储备供应应急预案》基本上，完善制度，贯彻岗位责任制，修订如下。一．总则1．按照上级批示，医院对药物储备、供应有明确规定，保障解决突发事件药物需求及及时解决因药物质量问题浮现突发事件。2．医院药事委员会负责医院此项工作。二．负责部门医务科、药剂科负责解决涉及药物医院突发事件。必要时及时上报主管院长。三．药物储备1．医院药剂科应保证医院急救药物供应，供应量应保证医疗工作正常运转。2．医院惯用药物储备量应符合常规医疗需求。3．遇群体突发事件时，药剂科应按规定期限完毕药物供应工作。4．医院急救药物储备量应保持一定数量，做到既但是期失效，又能满足急救需求。5．寻常药物采购时，如遇急救药物供应困难，药剂科主任应及时向领导小组组长报告并采用有效办法。6．未经批准药剂科采购人员不得借出医院急救药物。7．门急诊