24小时入出院记录_第1页
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1、 深圳市坪山新区人民医院24小时内入出院记录姓名：刘武 科别：内科 床号：07床 住院号：067833姓 名刘武性 别男 年龄52岁职业无入院时间2013年03出院时间2013年03主诉：持续上腹痛1天，加重伴恶心、呕吐6小时。入院情况：T36.2，P100次/分，R21次/分，BP（左）180/104mmHg，（右）159/101mmHg；急性痛苦病容。自动体位，神清。巩膜轻度黄染，四肢温暖。呼吸规则，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率100次/分，律齐，心音中等，未闻及病理性杂音，双侧桡动脉搏动规则。腹稍膨隆，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，剑突下及右上腹压痛明显，

2、无反跳痛，未及包块，肝脏肋下1-2cm触及，质软，轻度触痛，脾脏肋下未及，murphy（+），肝浊音界存在，肝区叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音稍活跃，双肾区无叩痛。入院诊断：1、急性胰腺炎；2、胆石症并胆绞痛；3、2型糖尿病；4、原发性高血压3级；5、酒精性肝病。检查或治疗情况：急诊查腹平片：肝脏影增大，腰椎退行性变，右侧第7-10肋骨陈旧性骨折；心电图大致正常；彩超：肝大，脂肪肝，双肾小结石，彩后胆囊未见明显异常，肠气多胰腺显示不清，右下腹腔阑尾不显示；血常规：WBC16.04109/L，N88.4%；随机血糖：13.9mmol/L；AST76U/L，CK-MB31U/L，AMY159U/L；

3、尿淀粉酶：719U/L；肌钙蛋白I及血酮体均阴性；尿常规：PRO1+，GLU3+。入院查上腹CT：急性胰腺炎，重度脂肪肝，胆囊颈部结石；胸部CT：右肺中叶内侧段感染性病变；血淀粉酶：593.50U/L；Na134.5mmol/L；凝血4项：FIB5.86g/L；肾功能、心肌标志物、D-二聚体、动脉血气分析等未见明显异常。入院给予胃肠减压、抑制胰腺分泌、抗感染、解痉、抑酸及支持治疗患者症状改善不明显，请外科会诊建议手术治疗，但患者家属今要求转上级医院治疗。途中风险已告知。请示上级医师，按自动出院办理。出院情况：T37.8，P98次/分，R22次/分，BP（左）168/96mmHg，（右）162/94mmHg；急性痛苦病容。神清。巩膜轻度黄染，四肢温暖。双肺呼吸音粗，无啰音。98次/分，律齐，无杂音。腹膨隆，腹肌尚软，上腹压痛仍有明显压痛，murphy（第1页音阴性，肠鸣音弱，双肾区无叩痛。双下肢无浮肿。出院诊断：1、急性胰腺炎；2、结石性胆囊炎并胆绞痛；3、右侧肺炎；4、2型糖尿病；5、原发

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