腹部体检和脊柱四肢神经系统检查培训课件

腹部体检和脊柱四肢神经系统检查腹部体检

2腹部体检和脊柱四肢神经系统检查腹部的范围上起横膈，下至骨盆以两侧肋弓下缘和胸骨剑突与胸部为界，下至两侧腹股沟韧带和耻骨联合，前面和侧面由腹壁组成，后面为脊柱和腰肌。重要脏器：消化系统、泌尿系统、生殖系统、内分泌系统、血液系统、血管系统3腹部体检和脊柱四肢神经系统检查腹部的体表标志肋弓下缘剑突腹上角脐髂前上棘腹直肌外缘腹中线腹股沟韧带耻骨联合肋脊角4腹部体检和脊柱四肢神经系统检查腹部分区四区分法右上腹部左上腹部右下腹部左下腹部通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交。简单易行，但较粗略。5腹部体检和脊柱四肢神经系统检查腹部分区九区分法两侧肋弓（第10肋骨下缘）连线两侧髂前上棘连线髂前上棘至腹中线的中点所作的平行于腹中线的垂直线右季肋部右腰部右髂部上腹部中腹部下腹部左季肋部左腰部左髂部6腹部体检和脊柱四肢神经系统检查腹部查体的顺序视听叩触记录时为了统一格式：视、触、叩、听7腹部体检和脊柱四肢神经系统检查WashyourhandswithsoapandwaterbeforeexaminingeachpatientToavoidcarryingcontaminationfromonepatienttoanother8腹部体检和脊柱四肢神经系统检查腹部视诊——方法受检者排空膀胱，低枕平卧位，暴露全腹（上至下胸部，下至腹股沟部）环境室内光线宜明亮，光线来自头侧或足侧，提供毛毯随时遮盖医生站在受检者右侧，仔细全面观察，观察腹部器官轮廓、胃肠型、蠕动波、肿块、腹壁静脉、呼吸运动时采取视平线与腹平面切线方向9腹部体检和脊柱四肢神经系统检查腹部视诊内容

腹部外形膨隆、凹陷

呼吸运动

腹壁静脉

胃肠型和蠕动波

腹壁其他情况：皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部、体毛、上腹部搏动10腹部体检和脊柱四肢神经系统检查正常所见参照肋骨缘至耻骨联合的假定平面健康正力型成年人平坦或略凹陷高于此平面小儿、孕妇、超重低于此平面老年、消瘦11腹部体检和脊柱四肢神经系统检查腹部膨隆——全腹膨隆肥胖

(obesity)腹腔积气

(flatus)腹部外形不随体位改变见于肠梗阻、肠麻痹气腹：腹腔内有游离气体，见于胃肠穿孔、腹腔镜腹腔积液

(hydrops)腹部外形随体位变化蛙腹(frogbelly)见于门脉高压、右心衰、肾病综合征尖腹：腹水时腹膜炎症、腹肌紧张，隆起呈尖凸状腹内巨大肿块巨大卵巢囊肿、畸胎瘤——固体、液体、气体12腹部体检和脊柱四肢神经系统检查腹部膨隆——局部膨隆原因局部胃肠胀气、局限性积液、肿大的器官、腹内/腹壁肿块、疝等按腹部分区联想该区病变鉴别腹壁肿物和腹内肿物13腹部体检和脊柱四肢神经系统检查腹部凹陷(retraction)全腹凹陷舟状腹(scaphoidabdomen)见于明显消瘦、脱水、恶病质见于膈肌麻痹局部凹陷多由腹部手术后腹壁斑痕收缩使腹部变形14腹部体检和脊柱四肢神经系统检查腹部视诊内容

腹部外形膨隆、凹陷

呼吸运动

腹壁静脉

胃肠型和蠕动波

腹壁其他情况：皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部、体毛、上腹部搏动15腹部体检和脊柱四肢神经系统检查呼吸运动正常男性、小儿：腹式呼吸正常女性：胸式呼吸腹式呼吸减弱：急性腹痛时、腹膜炎症、腹水、腹腔巨大肿物、妊娠腹式呼吸增强：胸腔疾病、癔病过度换气16腹部体检和脊柱四肢神经系统检查腹部视诊内容

腹部外形膨隆、凹陷

呼吸运动

腹壁静脉

胃肠型和蠕动波

腹壁其他情况：皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部、体毛、上腹部搏动17腹部体检和脊柱四肢神经系统检查腹壁静脉一般看不到腹壁静脉曲张静脉粗大、高出皮肤、蜿蜒迂曲检查血流方向18腹部体检和脊柱四肢神经系统检查腹部视诊内容

腹部外形膨隆、凹陷

呼吸运动

腹壁静脉

胃肠型和蠕动波

腹壁其他情况：皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部、体毛、上腹部搏动19腹部体检和脊柱四肢神经系统检查胃肠型和蠕动波正常人一般看不到胃/肠型：梗阻近端胃或肠段扩张而隆起，呈现轮廓（gastralorintestinalpattern）蠕动波：扩张伴蠕动加强胃正向蠕动波、逆向蠕动波(蠕动波，peristalsis)小肠蠕动波完全梗阻时，胀大的肠袢呈管状隆起，肠型呈梯形排列于腹中部，称梯形征，并可见明显的肠蠕动波20腹部体检和脊柱四肢神经系统检查腹部视诊内容

腹部外形膨隆、凹陷

呼吸运动

腹壁静脉

胃肠型和蠕动波

腹壁其他情况：皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部、体毛、上腹部搏动21腹部体检和脊柱四肢神经系统检查皮肤与腹壁其他情况皮疹色素系腰带部位褐色色素沉着：肾上腺皮质功能减退腰部/脐部皮肤瘀斑（Grey-Turner征/Cullen征）：急性重症胰腺炎腹部条纹白色：肥胖、妊娠淡蓝色、紫色：皮质醇增多症体毛22腹部体检和脊柱四肢神经系统检查皮肤与腹壁其他情况瘢痕脐疝腹腔组织内容经腹腔内、腹壁、或骨盆壁的组织间隙或薄弱部分突出腹内疝、腹外疝腹外疝：脐疝、切口疝、股疝、腹股沟疝23腹部体检和脊柱四肢神经系统检查上腹部搏动多由腹主动脉搏动传导而来见于正常较瘦者、腹主动脉瘤、肝血管瘤、右心室增大24腹部体检和脊柱四肢神经系统检查腹部听诊——方法受检者仰卧位医生膜式听诊器轻轻压在腹部各有关部位腹壁，重点听诊上腹、脐部25腹部体检和脊柱四肢神经系统检查腹部听诊内容肠鸣音血管杂音摩擦音搔弹音26腹部体检和脊柱四肢神经系统检查肠鸣音(bowelsound)正常4－5次/分肠鸣音活跃(active)10次/分以上，音响大，音调不高见于急性胃肠炎、服泻剂、肠腔内有积血肠鸣音亢进(hyperactive)肠鸣音不仅频繁、音响大，而且音调高见于早期机械性肠梗阻气过水声：肠中气体和液体在肠管强烈收缩后经过狭窄部位产生金属音：肠管高度扩张，肠鸣音产生共鸣音27腹部体检和脊柱四肢神经系统检查肠鸣音肠鸣音减弱神经、体液因素抑制肠壁肌肉见于急性腹膜炎、低血钾肠鸣音消失持续3－5分钟未听到肠鸣音提示麻痹性肠梗阻见于急性弥漫性腹膜炎、急性重症胰腺炎、缺血性肠病等28腹部体检和脊柱四肢神经系统检查振水音当胃肠内有多量液体、气体积聚时，振动腹部或左右晃动腹部可以出现液气撞击后流动发出的声音正常：餐后或饮进多量液体时有上腹振水音，6小时消失空腹或6－8小时以上仍有：胃或十二指肠排空障碍29腹部体检和脊柱四肢神经系统检查血管杂音收缩期吹风样杂音：上腹部：腹主动脉瘤/炎、肿物压迫腹主动脉狭窄脐上3－5cm或前正中线左/右旁开3－5cm：肾动脉狭窄下腹两侧：髂动脉狭窄肝区：肝癌肿块压迫腹主动脉或肝动脉……30腹部体检和脊柱四肢神经系统检查摩擦音脾梗死、脾周围炎、肝周围炎、胆囊炎累及局部腹膜，深呼吸时，听到摩擦音（frictionsound），重的可触及摩擦感。31腹部体检和脊柱四肢神经系统检查搔弹音 肝下缘的测定微量腹水——120ml32腹部体检和脊柱四肢神经系统检查腹部叩诊内容正常腹部叩诊音分布肝脏叩诊范围、叩击痛脾脏叩诊胃泡鼓音区叩诊腹水叩诊膀胱叩诊肾区叩痛33腹部体检和脊柱四肢神经系统检查正常腹部叩诊音分布浊音区：肝脾部位、两侧近腰部、充盈的膀胱、妊娠子宫鼓音区：其余大部分病理状态为范围的变化34腹部体检和脊柱四肢神经系统检查腹部叩诊内容正常腹部叩诊音分布肝脏叩诊范围、叩击痛脾脏叩诊胃泡鼓音区叩诊腹水叩诊膀胱叩诊肾区叩痛35腹部体检和脊柱四肢神经系统检查肝浊音界叩诊方法右锁骨中线第二、三肋间向下清音→浊音浊音→实音肝上界、肝相对浊音界（肺肝界）肺下界、肝绝对浊音界右锁骨中线腹部鼓音区向上鼓音→浊音肝下界(可高于实际1－2cm)36腹部体检和脊柱四肢神经系统检查肝浊音界正常：上界右锁骨中线第5肋间；下界平右肋弓下缘；距离9－11cm增大：肝肿大、膈下脓肿缩小：急性肝坏死、肝硬化、胃肠胀气消失：急性胃肠穿孔上移：右肺纤维化、右下肺不张、人工气腹下移：右侧胸腔积液、肺气肿、右侧张力性气胸37腹部体检和脊柱四肢神经系统检查脾脏叩诊方法受检者右侧卧位左腋中线上最下的一个肋间叩诊，同时嘱受检者缓慢深呼吸，若深呼气时清音被吸气时的浊音取代，提示脾肿大前缘浊音界超过左腋前线，提示脾肿大38腹部体检和脊柱四肢神经系统检查脾浊音区改变扩大：各种原因的脾肿大缩小：左侧气胸、胃扩张、鼓肠39腹部体检和脊柱四肢神经系统检查腹部叩诊内容正常腹部叩诊音分布肝脏叩诊范围、叩击痛脾脏叩诊胃泡鼓音区叩诊腹水叩诊膀胱叩诊肾区叩痛40腹部体检和脊柱四肢神经系统检查移动性浊音的意义腹腔内有游离腹水>1000ml41腹部体检和脊柱四肢神经系统检查水坑试验(puddletest)叩诊水坑试验听诊水坑试验约可以检出120ml以上的游离腹水42腹部体检和脊柱四肢神经系统检查腹部叩诊内容正常腹部叩诊音分布肝脏叩诊范围、叩击痛脾脏叩诊胃泡鼓音区叩诊腹水叩诊膀胱叩诊肾区叩痛43腹部体检和脊柱四肢神经系统检查胃泡鼓音区范围由含气的胃底穹窿部构成，半球形上界：膈肌、左肺下缘；下界：左肋弓；左界：脾脏；右界：肝左缘空腹时大，饱餐后缩小或消失禁食2小时以上或空腹叩诊缩小/消失：脾肿大、肝肿大、左侧胸腔积液Traube区成人中位数长9.5cm，宽6cm44腹部体检和脊柱四肢神经系统检查膀胱叩诊在耻骨联合上方进行叩诊膀胱内有尿液充盈时呈浊音膀胱空虚时呈鼓音45腹部体检和脊柱四肢神经系统检查肾区叩痛坐位或侧卧位，检查者左手掌平放于脊肋角，右手握拳叩击左手背叩击痛见于肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核、肾周围炎等46腹部体检和脊柱四肢神经系统检查腹部触诊受检者仰卧位、双腿屈曲、腹部放松；检查脾脏时增加右侧卧位检查者站在受检者右侧、手应温暖、动作轻柔顺序健区→病灶区；左→右；下→上一般自左下腹开始逆时钟方向检查边触诊边观察受检者的反应和表情47腹部体检和脊柱四肢神经系统检查触诊方法浅部触诊法手指掌面平放于病人腹壁上，用轻微的压力在腹壁触诊检查腹壁紧张度、压痛、浅表肿物、搏动和肿大的脏器48腹部体检和脊柱四肢神经系统检查触诊方法深部触诊法深部滑行触诊法每次吸气迎向脏器/肿块；呼气追向脏器/肿块49腹部体检和脊柱四肢神经系统检查双手触诊法：用于肝、脾、肾深压触诊法：一个或两个手指垂直于腹壁被检查部位，逐渐用力加压冲击触诊法：腹腔大量积液时，用3－4个并拢的手指呈70－90°角急速冲击，不离开腹壁，手指末端可以触到有沉浮感的实体50腹部体检和脊柱四肢神经系统检查触诊内容腹壁紧张度(somatictensityofabdomen)压痛与反跳痛(tendernessandreboundtenderness)脏器触诊腹部肿块液波震颤51腹部体检和脊柱四肢神经系统检查腹壁紧张度正常：柔软而坚实，张力适中全腹紧张度增加腹腔大量腹水、肠胀气、人工气腹：绷紧，无腹肌痉挛，无明显压痛急性胃肠穿孔：腹肌痉挛，高度紧张，呈强直状态，甚至强直如板，称板状腹实质脏器破裂（肝、脾、异位妊娠破裂）：腹壁紧张度增加，但不如胃肠急性穿孔结核性腹膜炎：腹膜增厚、肠管粘连，腹壁紧张度增加，中等程度，触之如揉面感/柔韧感大量腹水、年老、肥胖等人腹膜炎时，全腹紧张度增加不明显52腹部体检和脊柱四肢神经系统检查局限性腹壁紧张度增加脏器炎症累及局部腹膜如：急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎全腹紧张度减低或消失脊髓损伤引起的腹肌瘫痪、重症肌无力年老体弱、慢性消耗性疾病大量放腹水后局限性腹壁紧张度减低局部腹肌瘫痪：脊髓灰质炎、周围神经损伤53腹部体检和脊柱四肢神经系统检查压痛用触诊的示、中、无名指按压腹部某部位出现疼痛称压痛鉴别腹壁/腹腔内疼痛：抓捏腹壁；平卧抬起头颈部压痛部位反映出该局部相应脏器病变，或远隔部位出现牵涉疼痛（如胆囊病变在右肩胛部也有压痛）McBurney点压痛：脐与右髂前上嵴连线中、外1/354腹部体检和脊柱四肢神经系统检查反跳痛触诊出现压痛后，按压的手指在原处不动，然后迅速抬手，患者感到腹痛突然加剧，称反跳痛表明腹腔炎症累及壁层腹膜腹膜刺激征（peritonealirritationsign）：腹壁肌紧张、腹部压痛与反跳痛55腹部体检和脊柱四肢神经系统检查腹部触诊的特殊手法腰大肌试验检查下腹痛患者时病侧髋关节屈曲90°，检查者用右手和左手分别固定其膝、踝关节让患者作伸髋对抗动作如伸展时腹痛，提示腹膜后有激惹，如后位阑尾炎结肠充气征（Rovsingsign）56腹部体检和脊柱四肢神经系统检查肝脏触诊方法及描述大小质地表面和边缘压痛搏动肝震颤肝颈回流征触诊方法双手触诊法其他触诊方法57腹部体检和脊柱四肢神经系统检查肝脏大小正常肋弓下深吸气可触及，<1cm剑突下可触及，3cm之内，不超过剑突根部至脐距离的1/3肝下移见于右侧胸腔积液、肺气肿肝肿大感染性肝肿大：病毒性肝炎、细菌性肝脓肿、传染性单核细胞增多症非感染性肝肿大：肝淤血、脂肪肝、肝肿瘤58腹部体检和脊柱四肢神经系统检查肝脏质地I度质软如口唇样柔软正常，急性肝炎早期囊性感：肝囊肿、脓肿液化II度质韧中等硬度，如鼻尖见于慢性肝炎、肝淤血、脂肪肝III度质硬如前额硬度见于肝硬化、肝癌59腹部体检和脊柱四肢神经系统检查其它描述表面和边缘表面光滑、边缘整齐脂肪肝、肝淤血：边缘钝圆肝硬化、肝癌：表面结节状，边缘不规整压痛肝肿大累及包膜：炎症、淤血肝脓肿、肝癌搏动：三尖瓣关闭不全肝震颤：肝包虫病肝颈回流征：右心衰竭淤血性肝肿大60腹部体检和脊柱四肢神经系统检查脾脏触诊方法及描述大小质地表面光滑否有无压痛与摩擦感：压痛见于脾脓肿、脾栓塞，后者有摩擦感61腹部体检和脊柱四肢神经系统检查脾肿大的测量第I线：左锁骨中线与左肋弓下缘交点至脾下缘的距离第II线：左锁骨中线与左肋弓下缘交点至脾脏最远点的距离第III线：脾右缘与前正中线的距离；超过以＋表示、未超过以－表示IIIIII62腹部体检和脊柱四肢神经系统检查脾肿大程度轻度：脾下缘不超过肋下2cm中度：肋下2cm－7cm，在脐水平线以上重度：超过7cm，在脐水平线以下，右缘超过正中线轻度：见于伤寒、急慢性病毒性肝炎、感染性心内膜炎中度：见于肝硬化、淋巴瘤重度：见于慢粒、血吸虫病63腹部体检和脊柱四肢神经系统检查胆囊触诊正常不能触及肿大时可能在右肋弓下缘与腹直肌外缘交界处（胆囊点）触及肿大伴明显压痛：急性胆囊炎肿大无压痛：壶腹周围癌Courvoisier征：胰头癌压迫胆总管引起胆道阻塞性黄疸并进行性加深，胆囊显著肿大而无压痛。64腹部体检和脊柱四肢神经系统检查肾脏触诊方法：双手合诊，可平卧位、坐位、立位正常人不易触及；身材修长、腹壁松弛者可触及右肾下极；肾增大时可以触及肾肿大：见于肾盂积水、积脓、肾肿瘤、多囊肾65腹部体检和脊柱四肢神经系统检查泌尿系疾病的相应压痛点季肋点（前肾点）第10肋骨前端，右侧位置稍低，相当于肾盂上输尿管点脐水平线上腹直肌外缘中输尿管点髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处肋脊点背部第12肋骨与脊柱的交角（肋脊角）的顶点肋腰点第12肋骨与腰肌外缘的交角（肋腰角）顶点66腹部体检和脊柱四肢神经系统检查膀胱触诊单手滑行法膀胱胀大提示排尿困难梗阻性：前列腺肥大、尿道结石非梗阻性：脊髓病、昏迷、手术后局部疼痛胰脏触诊一般不能触及67腹部体检和脊柱四肢神经系统检查腹部肿块部位腹腔内/腹壁外腹腔内/腹膜后68腹部体检和脊柱四肢神经系统检查腹部肿块大小长径×宽径（cm）表示形态形状、边缘、表面质地软：早期急性炎症肿块或液化的脓肿中：慢性炎性肿块，如Crohn病、结核性肿块硬：恶性肿瘤、多囊肝、多囊肾压痛：急性炎性包块移动度搏动69腹部体检和脊柱四肢神经系统检查触诊内容总结腹壁紧张度全腹/局部紧张度增加/减低压痛与反跳痛Murphy征、McBurney点压痛脏器触诊肝、脾、胆囊、肾、膀胱、胰脏腹部肿块部位、大小、质地、压痛液波震颤70腹部体检和脊柱四肢神经系统检查总结视诊腹部外形（膨隆、凹陷）腹壁静脉呼吸运动胃肠型、蠕动波腹壁其他情况触诊腹壁紧张度压痛、反跳痛脏器触诊（肝脏、脾脏、胆囊……）腹部肿块液波震颤叩诊正常腹部叩诊音肝脏叩诊脾脏叩诊胃泡鼓音区叩诊腹水叩诊膀胱叩诊肾区叩痛听诊肠鸣音摩擦音血管杂音搔弹音71腹部体检和脊柱四肢神经系统检查脊柱四肢神经系统检查SpineandFourLimbsandNervousSystemExamination72腹部体检和脊柱四肢神经系统检查内容一、脊柱解剖与生理检查方法常见异常体征二、四肢与关节一般检查关节物理检查三、神经系统检查精神状态脑神经检查感觉功能检查运动功能检查（肌力、肌张力）神经反射检查73腹部体检和脊柱四肢神经系统检查解剖与生理(AnatomyandPhysiology)

人类脊柱有四个弯曲部位(S状弯曲)颈段略向前凸腰段明显前凸胸段稍向后凸骶段后凸幅度较大此生理弯曲对于人体正常运动起重要作用

脊柱(Spine)是人体维持正常体位、姿式的最重要的支柱。74腹部体检和脊柱四肢神经系统检查检查技术(TechniquesofExamination)检查时必须充分露被检部位，方法通常采用：视触叩75腹部体检和脊柱四肢神经系统检查脊柱检查内容及方法体位：立位或坐位，双臂自然下垂可清晰观察到脊柱的弯曲度，以手指沿棘突(spinousprocess)以适当压力自上而下划过，皮肤即可见一条红色充血线，籍此可观察脊柱侧弯(lateralcurvature)老年人驼背(Camptocormia)成角畸型(angulationdeformity)76腹部体检和脊柱四肢神经系统检查脊柱检查内容及方法

脊柱的运动(MotionoftheSpine)

前屈后伸左右侧弯旋转颈段35º-45º35º-45º45º60º-80º腰段75º～90º30º20º-35º30º检查腰段活动应在臀部固定的条件下77腹部体检和脊柱四肢神经系统检查脊柱畸形脊柱侧凸姿势性器质性脊柱后凸脊柱前凸78腹部体检和脊柱四肢神经系统检查脊柱畸形1脊柱侧凸姿势性儿童坐姿不良椎间盘脱出脊髓灰质炎后遗症器质性佝偻病慢性胸膜增厚胸膜粘连肩部畸形

79腹部体检和脊柱四肢神经系统检查脊柱畸形2、脊柱前凸生理性：妊娠病理性：大量腹腔积液腹腔巨大肿瘤髋关节结核先天性髋关节脱位80腹部体检和脊柱四肢神经系统检查脊柱畸形3.脊柱后凸分两种：弧形后凸（亦称圆背）椎体骨骺炎姿势性后凸类风湿性脊柱炎……角状后凸（成角畸型angulationdeformity)脊柱结核椎体压缩性骨折……81腹部体检和脊柱四肢神经系统检查脊柱压痛和叩击痛压痛:病人略向前曲，检查者自上而下逐个按压或叩击棘突及椎旁肌肉

叩击痛:有两种：直接叩击法(directpercussion)以叩诊锤或人手指直接叩击每个脊椎棘突，多用于颈、胸和腰椎的检查间接叩诊法(pleximetricpercussion)检查者左手垫在被检查者头顶部，右手握拳以小鱼际部位叩击左手,产生病变部位的疼痛(TendernessandPainofpercussion)82腹部体检和脊柱四肢神经系统检查脊柱检查小结脊柱检查内容包括：弯曲度、活动度脊柱检查方法包括：视/触/叩,

脊柱病变表现形式：疼痛、姿式不良和运动障碍记录：体表标志83腹部体检和脊柱四肢神经系统检查四肢与关节一般检查肢端肥大、肌肉萎缩、骨折与关节脱位、下肢静脉曲张、水肿、肝掌、杵状指趾、匙状甲关节物理检查84腹部体检和脊柱四肢神经系统检查四肢检查(FourLimbsExam)四肢检查方法：视诊和触诊四肢检查内容：有无肌肉萎缩、关节变形和异常肢体运动，还要注意肢端，包括指（趾）甲的异常四肢病变的表现：主要表现形式是疼痛(pain)、畸型(abnormity)、运动障碍(dyskinesia)85腹部体检和脊柱四肢神经系统检查杵状指心脏病发绀型先天性心脏病感染性心内膜炎肺部疾病肺癌(肺性肥大性骨关节病)慢性化脓性疾病(如支气管扩张症和肺脓肿)肺内分流(动静脉瘘)间质性肺病(肺纤维化)偶然也可以是先天性的且不伴任何疾病。消化系统疾病：肝肺综合征溃疡性结肠炎86腹部体检和脊柱四肢神经系统检查反甲、匙状甲（koilonychia）指甲中心部凹陷，边缘翘起，呈匙状。病变指甲变薄，表面粗糙、有条纹组织缺铁、某些氨基酸代谢障碍见于缺铁性贫血、高原疾病，偶见于风湿热87腹部体检和脊柱四肢神经系统检查浮髌试验检查方法检查者左、右手拇指及其它手指分别固定压在髌骨上、下囊两侧，目的将积液挤入关节腔内使之不能活动以右手指连续按压髌骨，有液体波动感；又可在下压时感觉到髌骨触及关节面后，松开手指髌骨即浮起感见于结核性关节腔积液88腹部体检和脊柱四肢神经系统检查神经系统检查89腹部体检和脊柱四肢神经系统检查神经系统检查内容一、精神状态二、脑神经检查角膜反射三、感觉功能检查四、运动功能检查肌力、肌张力五、神经反射检查反射弧浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激征90腹部体检和脊柱四肢神经系统检查颅神经检查运动系统检查感觉功能检查神经反射检查自主神经系统检查91腹部体检和脊柱四肢神经系统检查12对颅神经嗅神经视神经动眼神经滑车神经三叉神经外展神经面神经听神经舌咽神经迷走神经副神经舌下神经92腹部体检和脊柱四肢神经系统检查颅神经检查运动系统检查感觉功能检查神经反射检查自主神经系统检查93腹部体检和脊柱四肢神经系统检查运动系统检查随意运动与肌力肌张力不随意运动共济运动94腹部体检和脊柱四肢神经系统检查运动系统组成①下运动神经元②上运动神经元（锥体系统）③锥体外系④小脑系统95腹部体检和脊柱四肢神经系统检查中枢性与周围性瘫痪的鉴别中枢性瘫痪（上运动神经元麻痹）周围性瘫痪（下运动神经元麻痹）一个以上肢体动作瘫痪个别或几个肌群受累瘫痪肢体无肌萎缩瘫痪肌肉明显萎缩肌张力痉挛性增高肌张力降低深反射亢进深反射减弱或消失病理反射（＋）病理反射（-）96腹部体检和脊柱四肢神经系统检查肌力0级全瘫I级可有肌肉收缩，但不能产生动作II级肢体可以在床面上移动，但不能抬起III级肢体能克服重力，抬离床面，但不能抗阻力IV级能做抗阻力动作，但力弱V级正常肌力97腹部体检和脊柱四肢神经系统检查Ratingscaleformusclestrength0/5Nomovement1/5Barestflickerofmovementofthemuscle,thoughnotenoughtomovethestructuretowhichitsattached.2/5Voluntarymovementwhichisnotsufficienttoovercometheforceofgravity.Forexample,thepatientwouldbeabletoslidetheirhandacrossatablebutnotliftitfromthesurface.3/5Voluntarymovementcapableofovercominggravity,butnotanyappliedresistance.Forexample,thepatientcouldraisetheirhandoffatable,butnotifanyadditionalresistancewereapplied.4/5Voluntarymovementcapableofovercomingsomeresistance.5/5Normalstrength98腹部体检和脊柱四肢神经系统检查肌张力检查方法：嘱患者放松肌肉或姿势，然后做被动运动，体会其阻力大小及性质肌张力减低肌肉松弛，不能保持正常外形（头垂、垂腕），被动运动阻力减低、活动幅度加大见于下运动神经元性瘫痪、血钾低、深昏迷肌张力增高折刀式：锥体束受损齿轮样强直：锥体外系受损99腹部体检和脊柱四肢神经系统检查不随意运动静止性震颤“数钞票”或“搓药丸”状异常动作；清醒出现、睡眠消失见于震颤性麻痹（帕金森病）舞蹈样运动见于风湿性舞蹈病和遗传性舞蹈病手足徐动有核黄疸、新生儿窒息等病史者抽动症抽动-秽语综合征、胃复安等药物引起痉挛癫痫半身颤搐或偏身投掷纹状体-丘脑底核传导通路病变100腹部体检和脊柱四肢神经系统检查共济失调检查前提：无肌力障碍；肌张力正常，无不自主运动指鼻试验跟膝胫试验轮替运动闭目难立征(Romberg’ssign)101腹部体检和脊柱四肢神经系统检查前庭性共济失调美尼尔病、前庭神经元炎小脑性共济失调感觉性共济失调脊髓后索病变102腹部体检和脊柱四肢神经系统检查颅神经检查运动系统检查感觉功能检查神经反射检查自主神经系统检查103腹部体检和脊柱四肢神经系统检查神经反射(reflex)反射弧：感受器－传入神经－神经中枢－传出神经－效应器浅反射：刺激皮肤或粘膜引起的反应深反射：刺激骨膜或肌腱引起的反应

是通过深部感觉器完成的104腹部体检和脊柱四肢神经系统检查

1．反射减弱或消失－－脊髓反射孤任何部位的损伤周围神经炎脊髓前角细胞病变（灰白质炎）脑或脊髓急性病变出现脑或脊髓休克时（急性损伤）骨、关节、肌肉病变2．反射亢进－－上神经元损害锥体束病变（脑出血、脑栓塞及脑肿瘤等）脊髓反射孤失去高级神经元制约而呈现释放现象神经系统兴奋性普遍增高神经官能症甲状腺机能亢进等，双侧对称性反射亢进

生理反射-临床意义反射活动受高级中枢控制105腹部体检和脊柱四肢神经系统检查生理反射-临床意义反射活动受高级中枢控制锥体束对浅反射具有易化作用锥体束对深反射具有抑制作用106腹部体检和脊柱四肢神经系统检查反射(reflex)1.浅反射：角膜反射腹壁反射提睾反射……

2.深反射：肱二头肌反射肱三头肌反射桡骨骨膜反射膝反射跟腱反射107腹部体检和脊柱四肢神经系统检查角膜反射(cornealreflex)Pulloutawispofcotton.Whilethepatientislookingstraightahead,gentlybrushthewispagainstthelateralaspectofthesclera(outerwhiteareaoftheeyeball).Thisshouldcausethepatienttoblink.BlinkingalsorequiresthatCN7functionnormally,asitcontrolseyelidclosure.

108腹部体检和脊柱四肢神经系统检查角膜反射(cornealreflex)反射弧：直接与间接角膜反射皆消失→见于患者三叉神经病变(传入障碍)直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪（传出障碍）角膜反射完全消失：见于深昏迷病人。角膜三叉神经眼支中间神经元眼轮匝肌面神经109腹部体检和脊柱四肢神经系统检查浅反射2．腹壁反射（上：胸7，8；中：胸9，10；下：胸11，12）：仰卧，以棉签或叩诊锤柄自外向内轻划上、中、下腹壁皮肤，引起同侧腹壁肌肉收缩3．提睾反射（生殖股神经，腰1，2）：以棉签由下向上轻划股上部内侧皮肤，引起同侧睾丸上提110腹部体检和脊柱四肢神经系统检查深反射肱二头肌反射肱三头肌反射桡骨骨膜反射膝反射跟腱反射检查注意事项肢体尽可能放松，双侧保持对称。转移受检查者的注意力，避免精神因素影响检查结果。对比检查两侧腱反射时，叩击力量必须相等。111腹部体检和脊柱四肢神经系统检查肱二头肌反射（bicepsreflex）方法：前臂半屈，叩击置于二头肌腱上的拇指，引起前臂屈曲，同时感到二头肌腱收缩。肱二头肌腱反射（颈5-6，肌皮神经）：112腹部体检和脊柱四肢神经系统检查肱三头肌反射(tricepsreflex)方法：前臂半屈并旋前，托住肘部，叩击鹰咀突上方肱三头肌腱，引起前臂伸展。

肱三头肌腱反射（颈6-7，桡神经）113腹部体检和脊柱四肢神经系统检查膝反射(patellarreflex)方法：坐位，两小腿自然悬垂；或仰卧，膝稍屈，以手托腘窝，叩击髌骨下缘股四头肌肌腱，引起小腿伸直。膝腱反射（腰2-4，股神经）114腹部体检和脊柱四肢神经系统检查跟腱反射(Achillesreflex)方法：仰卧，膝半屈，两