对剖宫产率增高的临床分析及对策

西安交通大学网络教育学院论文前言研究背景及意义研究背景随着产前诊断技术及检测手段的不断提高，麻醉技术的提高，剖宫产手术技术的不断完善和手术方式的改进，我国剖宫产率有逐年增高趋势，从20世纪60年代5%左右，升至90年代20%左右，近年来多数医院在40%-60%，明显高于WHO提出的不大于15%的标准。[1]不断改变的社会及家庭因素，在一定程度上也导致剖宫产率呈上升趋势。另外，有资料表明医生对适应证的合理应用是影响剖宫产率的一个重要因素.综上所述，剖宫产率的上升不是一个单纯的医疗问题，而是一个文化、社会、心理等综合因素的复杂问题。应正确掌握剖宫产指征，加强围产期保健，指导孕妇合理膳食，科学营养，适当运动，重视产程观察，防治产科并发症，同时加强孕期宣教，使孕妇和家属树立自然分娩的信心;减少巨大儿，减少无医学指征剖宫产，医患双方共同努力，逐步降低剖宫产率，同时使母儿并发症减低到最低程度，提高产科质量。研究目的及目标目标：本研究分析了2016年至2009年上半年于陕西省肿瘤医院住院分娩的产妇2126例，分析剖宫产指征的构成比，并讨论降低剖宫产率的对策，为降低剖宫产率提供切实可行的方法。目的：探讨剖宫产率增高的原因，并针对相关原因提出对策，更好的降低剖宫产率。关键词及定义剖宫产率；指征；对策剖宫产术是妊娠晚期经腹切开子宫，取出胎儿及其附属物以完成分娩的手术。常用的术式有：1、子宫下段式；2、子宫体式；3、腹膜外式；4、剖宫产子宫切除术等。文献回顾近年来多数医院在40%-60%，明显高于WHO提出的不大于15%的标准。尽管stark式剖宫产具有手术损伤小，更符合解剖与生理状态，出血少，手术时间短，术后恢复快等优点，但二次剖宫产的腹直肌粘连发生率25.8%。（黄醒华.对剖宫产术的思考[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19:385-388）[3]对骨盆宽大，会阴条件好的产妇可经阴道分娩。来自WHO大规模研究发现，孕期体重增长11.5—16kg（平均13.8kg），胎儿出生体重早3100—3600kg(平均3300kg)时，母儿发生并发症的风险最低。（王允锋，郑淑敏.剖宫产2391例指征分析[J].中国实用妇科与产科杂志2016，24(7):535）剖宫产率的上升不是一个单纯的医疗问题，而是一个文化、社会、心理等综合因素的复杂问题[4]。研究方法研究对象2014年1月—2016年12月于陕西省肿瘤医院分娩产妇5228例，剖宫产2733例。以上病例全部采用子宫下段式剖宫产。一般资料2014年1月－2016年12月分娩产妇5228例，剖宫产2733例，剖宫产率52.28%。在5228例中，初产妇4526例，占86.57%；经产妇702例占13.43%.孕周31+5~43周，平均孕周37.6±1.3周；年龄22－43岁，平均年龄27.8±2.2岁研究步骤 第一步：设计调查表。第二步：查阅此期间的住院病历，填写资料调查表。第三步：专人对病例及资料调查表进行统计分析。第四步：讨论数据，得出结论。研究方法设计调查表，查阅此三年的病例，由专人对所有病例及相关资料进行归纳总结，统计各项剖宫产的指征因素。在统计中，同一病例有几个指征时，以第一指征为准。统计学方法所有数据使用spss15.0软件进行处理，计量资料采用均数±标准差（±S）表示，采用秩和检验，以P＜0.05为有显著性意义。结果三年来剖宫产率2015年度与2014年度相比，剖宫产率明显上升（x2=14.41P＜0.05），2016年与2015年相比剖宫产率明显上升（x2=17.79P＜0.05）。（见表１）表13年来剖宫产情况年度孕妇数（人）剖宫产例数％2013182386047.182015171691353.212016168996056.84合计5228273352.28剖宫产指征及构成比（见表2）表22014年－2016年剖宫产指征及构成比年度胎儿宫内窘迫社会因素脐带绕颈臀位巨大儿子痫前期2014163（18.95）132(15.35)96(11.16)69(8.02)43(5.12)60(6.98)2015201(22.02)194(21.25)71(7.78)80(8.76)61(6.68)46(5.04)2016221(23.02)214(22.30)81(8.44)85(8.85)86(8.96)38(3.96)合计585(21.41)540(19.76)248(9.07)234(8.56)190(6.95)144(5.27)表22014年－2016年剖宫产指征及构成比年度骨盆异常头盆不称瘢痕子宫羊水过少引产失败双胎GDM201454(6.27)55（6.40）34（3.95）50（5.81）42（4.89）10（1.16）1(0.12)201550（5.48）42（4.60）50（5.48）36（3.94）21（2.30）14（1.53）9(0.99)201632（3.33）37（3.85）53（5.52）38（3.96）22（2.29）22（2.29）12(1.25)合计136（4.98）134（4.90）137（5.01）124（4.54）85（3.11）46（1.32）22(0.81)表22014年－2016年剖宫产指征及构成比年度高龄初产宝贵儿胎盘早剥羊水过多前置胎盘其他合计20148(0.93)8（0.93）1（0.12）2（0.23）1（0.12）31(3.60)860(100.00)20159(0.99)6（0.66）3（0.33）3(0.33)2（0.22）15(1.64)913(100.00)20168(0.83)4（0.42）1（0.10）3(0.31)2(0.23)12(1.25)960(100.00)合计25（0.91）18（0.66）5（0.18）8（0.29）5(0.18)58(2.12)2733(100.00)导致剖宫产率增高的主要因素2014、2015、2016年度剖宫产率逐年增高，导致剖宫产率升高的主要因素依次是胎儿宫内窘迫585例（21.41％），社会因素540例（19.76％），脐带绕颈248例（9.07%），臀位234例（8.56%），巨大儿190例（6.95%）子痫前期（144例（5.27%），瘢痕子宫137例（5.01%），骨盆异常136例（4.98%），头盆不称134例（4.90%），羊水过少124例（4.54%），引产失败85例（3.11%），双胎妊娠35例（1.28%），高龄初产25例（0.91%），珍贵儿18例（0.66%），羊水过多8例（0.29%），胎盘早剥5例（0.18%）前置胎盘5例（0.18%）。讨论剖宫产率升高的危害剖宫产对母亲的影响剖宫产的近期并发症远大于阴道产，如子宫壁撕裂、子宫周围脏器损伤、宫缩乏力引起出血，子宫或腹壁切口感染，子宫内膜炎，尿道感染，贫血，肠麻痺，肠梗阻，血栓栓塞等。远期并发症如盆腔炎，月经不调异位妊娠，腰痛等高于阴道分娩者[5]。再次妊娠时子宫破裂的危险性增高。尽管stark式剖宫产具有手术损伤小，更符合解剖与生理状态，出血少，手术时间短，术后恢复快等优点，但文献报道，二次剖宫产的腹直肌粘连发生率25.8%剖宫产对胎儿的影响剖宫产综合症的发生率增高，新生儿易发生湿肺，羊水吸入及肺透明膜病变，近年来有报道剖宫产儿患多动症、感觉失调综合症的比例明显升高[6]。剖宫产对医学发展的影响剖宫产比例逐年升高造成年轻医务人员观察产程、鉴别难产指征以及助产能力的欠缺，从而造成助产技术的萎缩衰退，导致恶性循环。剖宫产还增加分娩费用，加重患者的经济负担。剖宫产率升高的原因分析胎儿窘迫与剖宫产本文显示，胎儿窘迫占剖宫产数的21.41%，居剖宫产指征首位。胎儿电子监护的广泛应用，为胎儿窘迫诊断提供了良好依据。但由于胎儿电子监护存在较高的假阳性，仅凭胎心监护来判断胎儿窘迫存在一定误差。一旦出现胎儿电子监护的胎儿宫内窘迫征象，一方面医务人员不愿承担孕妇试产过程中的风险，另一方面孕妇及家属也不愿意承担孕妇及胎儿的双重风险。这导致剖宫产率明显上升的趋势[7]。无明显医学指证要求手术社会因素导致剖宫产率升高。有文献报道，我国社会因素剖宫产已经不仅仅是医疗问题。庞淑兰等研究发现，剖宫产指征中，社会因素呈上升趋势，从1999年的4.18%上升到2004年的54.5%。本研究发现无医学指征的剖宫产占剖宫产手术的19.76%，而且近3年有逐渐增加的趋势，已成为我院剖宫产率上升的主要因素之一。调查发现，其主要原因包括：（1）孕妇对分娩感到恐怕疼，没有自然分娩的信心，很多孕妇即使试产了，一开始稍有疼痛就无法忍受，坚决要求剖宫产终止妊娠[8]。（2）孕妇担心阴道分娩会导致会阴裂伤，阴道松弛，影响日后的性生活质量，很多孕妇甚至认为与其会阴裂伤，还不如剖腹开刀。（3）孕妇的家属也没有自然分娩的信心，不能充分配合医生做好解释和安慰工作，甚至不理解剖宫产是解决难产的有效措施，误以为是快捷、安全、无痛的分娩方式而要求剖宫产手术。（4）还有一部分人为新生儿选择吉日、吉时而想方设法要求剖宫产手术，对医生的劝解不予理解，对手术可能发生的近、远期并发症不予考虑，甚至发生医疗纠纷。（5）对医生而言，产科是高风险科室，产程中不可预测的风险使产科医生担心在分娩过程中万一发生意外将引起医疗纠纷，从而放宽手术指征，尊重孕妇及家属的选择权，施行剖宫产术。Habiba等为探讨产科医生对要求剖宫产手术的态度，对欧洲8个国家105个妇产科医院1530位医生进行了抽样调查研究，发现仅仅因为这是孕妇的基本权利的分别为西班牙15%，法国19%，荷兰22%，最高的是德国75%和英国78%，文化因素、法律因素和各国的围产期保健组织的规定对产科医生的态度起决定作用。Devendra等。指出无医学指征剖宫产率的上升，其原因包括社会、文化和心里等复杂因素，关于无指征手术的知情意向书内容并不明确，对其所造成的母、婴医源性并发症的处理的相关法律还不完善。处理无指征剖宫产，产科医生应充分了解其动机，与孕妇进行个体化的沟通，正确宣传有关分娩的知识，提高产科服务质量，加强心里咨询，使其有更好的选择，从而降低剖宫产率[9]。脐带绕颈与剖宫产随着监测手段的提高，B超的广泛应用，产前诊断脐带绕颈技术的提高，且分娩前医生常规按照要求把分娩过程中可能出现的情况告知孕妇及家属，并要求选择分娩方式，孕妇及家属不愿冒风险，导致因脐带绕颈要求剖宫产的数量明显提高。巨大儿与剖宫产有资料表明，巨大儿近年有上升趋势随着人们生活水平的提高，孕妇营养过剩导致巨大儿增多。本文巨大儿剖宫产率为6.95%，居剖宫产指征的第五位。巨大儿不是剖宫产的绝对指征，但自然分娩的并发症是严重的。适当放宽剖宫产指征可改善胎儿预后，。对骨盆宽大，会阴条件好的产妇可经阴道分娩。来自WHO大规模研究发现，孕期体重增长11.5—16kg（平均13.8kg），胎儿出生体重早3100—3600kg(平均3300kg)时，母儿发生并发症的风险最低。因此，加强产前检查，准确估计胎儿大小，指导孕妇合理膳食，科学营养，适当运动，及早发现糖尿病、防止过期妊娠，可减少巨大儿的发生，降低剖宫产率。瘢痕子宫与剖宫产本文瘢痕子宫的剖宫产率高达97.3%，占剖宫产总数的5.01%，主要原因为医患双方都不愿意承担阴道试产的风险。据文献报道，前次为子宫下段横切口者，阴道分娩的子宫破裂的危险性为1%，亦有研究认为，有一次剖宫产的产妇阴道试产成功率高达80%—85%因此，为进一步降低剖宫产率，必须认识到许多孕妇在一次剖宫产后的妊娠可以经阴道分娩，现代产科医生应抛弃以往“一次剖宫产次次剖宫产”的观念，树立“前次剖宫产可阴道分娩”的新观念，但病例选择应合适，并必须严密观察产程。降低剖宫产率的对策胎儿宫内窘迫是剖宫产的重要指征胎儿宫内窘迫的诊断要多项指标综合分析，因胎儿监护仪诊断胎儿宫内窘迫的假阳性率达45%—77%，故不能单纯将监护结果作为剖宫产指征的依据。应严密观察羊水的性状，经胎儿头皮监测，血PH值及其他监护方式联合应用，可减少因假阳性结果造成的剖宫产率升高。通过加强孕期教育利用媒介对孕妇进行自然分娩的教育，推广分娩镇痛，一对一导乐陪伴分娩，提高孕妇对分娩是一种生理过程地的认识，增强其对分娩的信心。加强产科质量评估，建立监督机制，定期组织专家对产科质量进行评估，对剖宫产率及指征进行调查分析，并将剖宫产率列为产科质量考核的一项指标，引起医务人员对严格掌握剖宫产指征的重视。有资料表明，医生对剖宫产适应症的合理应用是影响剖宫产率的一个重要因素。加强健康教育，完善法律保险制度，加强全民健康教育，使民众对医疗行为有正确的理解；创造宽松的医疗环境，进一步完善法律制度及医务工作者的保险制度B超诊断脐带绕颈 B超诊断脐带绕颈要求剖宫产是近年来剖宫产率升高的另一主要因素，实际脐带绕颈并非一定要手术解决，多数情况下是可顺利阴道分娩的，尤其对胎头已入盆，脐带绕颈一周的孕妇尽量动员其阴道分娩，讲解有关知识，提供导乐式的陪产服务，建立良好的医患关系，提高助产技术，使产妇和家属放心。加强围产期保健指导孕妇合理安排饮食，适当的体育锻炼，对体重增长过快以及有糖尿病家族史的孕妇应做糖耐量试验，一方胎儿体重过大，从而降低因巨大儿要求剖宫产的比率。推论及建议推论剖宫产率上升不是一个单纯的医疗问题，而是一个文化、社会、心理等综合因素的复杂问题。我国剖宫产率异常增高两大因素有：首先是文化、社会、心理因素：指产妇无任何手术指征，但拒绝阴道试产，入院后坚决要求行剖宫产术。这主要因产妇对分娩的恐惧和对剖宫产缺乏正确认识，多与以下情况有关：(1)独