公立医院经济运行风险防范化解工作开展整体情况

公立医院经济运行风险防范化解工作开展整体情况公立医院具有抢救、医学研究及人才深造的作用，能够给人们提供高质量、全面的医疗服务，从而高效治疗各类常见疾病及疑难杂症。受医改政策的影响下，医院之间的竞争压力逐步提升，尤其是人力成本支出、治疗成本支出问题加大了医院财务管理方面的困境。因此，公立医院需根据现有的债务情况、经费投入情况予以探讨，以提高企业的竞争力为核心，围绕相关法律法规进行建构，确定举债运营模式，进而优化医院的服务、管理环境，但也相对的加大了经营方面的风险，故需要围绕此类风险情况进行改革。

一、公立医院债务风险表现形式

(一)规模风险

规模风险的导致原因是部分债务无法按期偿还，进而加大了风险的影响。《合同法》第二百零七条规定了关于逾期支付的要求，尤其是公立医院的债务规模较大，进而导致所承受的风险也随之扩大。根据2016-2018年辽宁省三级公立医院的财务年报数据，2016年负债总额__万元，2017年__万元，2018年增长至__万，年平均增长率为14%。若持续按此增长速度，可能会导致医院经营方面的问题。另外，大规模风险的项目内容需要与医院的资产情况、医疗水平相统一，若资产负债情况超过额定指标(≤50%)，同样会加大各类风险的影响。其中，此类风险的主要表现形式就是现金流量及资产净额两方面因素造成。

(二)结构风险

结构风险主要造成原因是债务支出、债务状况出现一定管理、操作方面的隐患，例如直接性、间接性的风险因素，都会造成举债问题。在此过程中，《民法通则》也指出借债与利益方面的关系因素，需要确保整体借、贷的合理性和合法性，同时根据医院的会计制度内容分析债务结构与项目报表的联系，若其中部分项目出现不可预期的风险，如收入金额远小于支出金额，造成严重的收支不平衡现象，甚至诱发长期赤字现象，影响了整体经营的社会效益。从经济学的角度来讲，利用现金流量表进行风险识别，若出现现金净增加额小于零，那么就会出现此类风险，例如结余金额远小于债务利息，故在负债的影响下，采用借入的形式确定短期借款，同时确定出转贷偿还情况，可做好风险的识别管理特征。

(三)效率风险

效率风险的造成原因是由于资金在管理、运行中，部分项目资金无法得到补充，进而导致资金出现补充的风险。在此过程中，部分医院无法及时对债务资金进行补充，并且实际管理运行中所设定的管理方法不科学，就会增加投资管理、决策管控方面的问题，促使项目投资的回报率受到威胁。另外，若效率识别过程的损益效果远小于资金成本支出效果，就会导致借债资金无法发挥财务杠杆的作用。

二、公立医院债务风险的诱发原因

(一)财政投入问题

公立医院的建设和发展过程中，财政资金会有一定的投入，提升公立医院的学科水平和诊疗能力，但目前我国财政资金整体对公立医院的投入还相对较少。以辽宁省三级公立医院为例，2016-2018年，财政资金的投入比例仅维持在4-5%，在基本建设、设备采购、日常运营方面均存在负债运营的情况。随着医改的深入，药品和耗材零差价的实行，公立医院的现金流入进一步受到不利影响，仅仅依靠价格平移部分医院无法弥补零差价的损失，可能会导致价格设定、财政投入的补偿机制不全面，故仅能依靠负债进行产出，这也是造成负债现象的主要原因之一。

(二)规模设定问题

公立医院的规模设定需要遵循市场的要求，特别是激烈的市场竞争影响了财政配比的份额管制。随着人们对医疗服务需求的增加，医疗服务出现供不应求的情况，部分医院为收纳更多的患者，对原有场所进行扩建，甚至新建院区，获得规模效益。同时融合新型的管理技术提高整体项目的竞争力。但是，诸多项目需要大量的资金投入，由于公立医院的公益性本质，医疗服务的收益远远不能满足规模扩张的资金需求，为了消除该方面的压力及问题，医院就采用融资、贷款的方式，弥补自有资金的不足。同时，在相关法律文献及政策的支持下，多数医院均有稳定的现金流来源，属优质客户，不需要院方主动申请，很多银行方采用了“放贷”的模式，致使医院长期处于负债状态。

(三)项目管理问题

部分项目的论证不充分，不严谨，导致规模过大，投入过高，所采购的医疗设备与实际需求不符，出现闲置的情况。另外，若贷款的审批设定不完善，如建设标准没有与举债情况进行协调，也会一定程度增加财政支出成本。此外，若内部管理方式不科学，过分的依赖于对硬件、医疗器械的引入，没有结合院方的实际情况进行调研，也会出现闲置或项目收益较差的问题。

三、法律视角下解决公立医院债务风险问题的对策

(一)优化风险化解程序

结合《公立医院特许经营指南》的要求设定明确、可靠的风险化解程序，明确医院价值，控制、减少国有资产的流失，确保国有资产的保值增值。详细分析医院的债务构成，分析哪些债务是基于设备支出、哪些债务是基于人力支出、哪些债务是基于项目建设，结合必要的评估手段进行分析。具体可围绕以下两方面进行：

1.旧债与新债的管理：旧债与新债的管理过程中，需落实审批管理制度，根据政府对公立医院的债务要求及实践要求确定债务分解计划，明确各要点的支出预算，再结合信息化的管理方式评测出债务资金使用情况。

2.责任要求：医院主管部门及相关政府机构理清医院债务的责任要点及改革要求，明确各管理方的责任与债务区分。首先，符合《中共中央、国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》(中发6号)和《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011)》(国发12号)文件要求的公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损项目，由政府投入资金化解债务，防范因医院资金链断裂而导致无法持续经营的风险。以期为医院的运作提供丰富、可行的资金，提供完善的资金流，促使医院将管理重心倾向于打造品牌、服务、技术等内容。其次，除由政府投入资金化解的债务以外，应由医院自行化解，把债务还本纳入年度预算，有计划、有步骤的降低债务规模，并把债务化解的进度和成效纳入医院绩效考核、领导班子业绩考核体系。最后，通过明确各科室、各部门的责任，确定建设过程中所需求的发展基金，消除医院在资金建设方面的问题及影响。通过逐步完善医院的资金流及资金链，引导政府部门积极介入，有利于消除收费政策亏损的问题，也能打造出一个高质量的服务内容。

(二)加大监管力度，凸显医疗服务作用

加大对医院的财政投入力度，明确当前公立医院债务风险及相关法律问题，设定必要的补偿及建设机制，科学配制出符合公立医院的仪器数量、人员数量以及科研项目的财政支出占比。首先，管理部门配制出合规的管理方案，根据卫生资源共享方案确定各科诊室所需求的设备数量，消除重复采购及财政浪费的现象。其次，服务定价过程中，需根据《医疗机构价格行为规则》进行定价管理，同时结合当地的物价情况设定可行性较强的收费运营标准，从而消除定价不科学而造成服务水平低于治疗水平的情况，避免价格方面的亏损。最后，需根据医院的服务情况确定新颖的定价机制，要求相关管理部门进行研究分析，探讨各项目的服务要求及劳动情况是否符合服务水平，围绕公立医院的级别设定动态化的服务机制及订价机制，同时根据现阶段的收费情况予以补贴。因此，要消除管理与法规不同意的问题，同时对现有的财政、规模、项目管理问题进行探讨，有利于消除变更、合作协议管制方面的问题，也能强化债务的管理方面的风险承受能力。例如可协调出治疗费用、医保费用之间的资金配置关系及预付关系情况，设定可靠的结算方案，促使公立医院的资金回笼措施的合理化。

(三)完善内部管理建设，确定风控管理机制

医院要根据自身的定位情况及定位方向确定战略规划方案，确定债务风险所涉及的项目，同时分析出资产总额与偿债、负债方面的关系。因此，医院应加强内部管理，提升精细管理水平，同时结合相关法规规定确定关联性的治疗资源。通过控制各项目的成本投入，围绕内部管理确定风控管理方案，以提高各部门的风险承受能力为根本，确定出精细化的管理内容。另外，债务管理步骤的确定中，需分析出非流动负债、租赁、融资的实际支出，宏观的确定举债要求及举债时限，在配制出与此相关的法律文件，如《合同法》《商标法》《侵权责任法》等方面的法律内容，组合不同的融资方式，以期高效的面对当前管理和发展方面的问题，有利于全面解决医院债务支出方面的问题。

四、结语

综上所述，公立医院债务风险问题应对过程中，医院应主动作为，积极应对，分析当前管理、发展所存在的问题，同时引入必要的法律法规文件，确定出各项目的风险情况及管理情况，再结合风控方案对医院的债务变化情况进行统计、协调、预测，最后围绕财务建设情况确定出创新管理要求，有利于提高整体方案的资金利用率，消除债务危机及风险方面的问题。

一、医院活动及经营管理产生的财务风险

由于医疗技术的限制，医疗活动具有不可控的风险，其中的医疗缺陷、医疗纠纷、医疗意外均会产生损失或赔偿，并且随着社会经济的发展及舆论、网络的炒作，赔偿金额越来越大，负面影响也同比放大，从而产生财务风险。在医院经营管理过程中，由于内控制度落实不到位，医院采购部门、收费部门和医技部门舞弊贪污和挪用资金的事件也经常发生，其损失也造成一定的财务风险。这些事件往往发生在医院管理的.高中层甚至是技术骨干、专家等人员身上，具有较大防范难度。

二、公立医院财务风险预警系统的构建

为防范和控制上述财务风险，公立医院建立财务风险预警系统迫在眉睫，有必要配备专门的风险管理人员。构建方案可以借助于ERP系统平台，基于这个平台，公立医院的财务风险预警系统可以分为四个子系统。

(一)财务风险信息识别子系统

这是财务风险预警系统的基础，财务风险信息识别子系统的运行是整个预警系统正常运行的保证。它的主要内容包括：首先收集医院的经营信息，如经营成本的核算数据、固定资产的评估数据等;会计账务信息，如医院相关的会计账目等信息;医院外部信息，如国家政策、市场经济的变化等信息。同时注意是否出现了早期的风险信号，如医院竞争力减弱、负债率过高等。其次将收集的内外部信息进行识别，根据公立医院的外部环境和内部特点，判断信息是否准确有用，排除掉干扰无用的信息，将真实有效的能够代表财务风险的信息提取出来进行归类。

(二)财务风险分析评价子系统

这是财务风险预警系统的核心，它通过对收集识别出来的医院风险信息进行分析、估计和评价，根据医院的财务风险严重程度找出主要风险，进行风险排序。风险评估需要有一个统一的预警指标，根据新医改相关文件，公立医院财务风险预警指标应当包括：债务偿还能力指标，即资产负债率、流动资金比率、速动资产比率;运营能力指标，即医院总资产的周转率、应收款项的周转率、储备资产的周转率、固定资产的周转率;盈利收益指标，即固定资产收益率、流动资产收益率、净资产收益率、资产报酬率、收支结余率;可持续发展能力指标，即固定资产增值率、净资产增值率、总资产增长率;现金流动量指标，即现金流动量与负债比率。同时，还应设立如医疗赔偿占业务收入比例、医疗应收款坏账率等，确定预警指标的内容和权重比例，全面评估风险发生的可能性及产生损失的大小。

(三)财务风险警报子系统

这一子系统也涉及到风险预警指标，它会在公立医院财务风险达到预警指标的临界值时发出警报。首先要设置风险预警各项指标的临界值，其次结合医院的实际经营状况和整个医疗行业的水平来计算和确定医院的预警指标实际值。比如说，将医院的资产负债率临界值设置为50%，那么在风险信息实际值超过50%时，系统就会自动发出预警，提醒医院及时应对风险。

(四)财务风险应对子系统

财务风险预警系统的最终目的是要找出应对风险的方法。当已经确定了财务风险的来源和严重程度，财务风险应对子系统就可以根据信息分析风险产生的原因，根据原因提供相对应的化解财务风险的对策，如风险转移、风险控制、风险分担和风险回避等。比如说，当公立医院的固定资产更新速度过快，资金周转率过低，固定资产的管理效果不佳时，就会建议提高固定资产购置的决策水平和加强内部控制制度建设的来化解风险;对医疗活动的风险可以建议通过购买医疗责任险来实现风险分担;还可建议通过落实内部控制、借助外部监督等机制来及时揭发内部的舞弊贪污行为，减低经营管理产生的财务风险。此外，财务风险监控子系统也是一个比较重要的子系统，它全程监控各个子系统的运行状况，是财务风险预警系统正常有序运行的保障。总之，在我国市场经济发展和医疗体制改革的大背景下，公立医院面临着激烈的市场竞争，医院的内部管理和外部环境都在影响着医院的财务风险。公立医院应该充分了解医院存在的财务风险，构建起一套科学有效的财务风险预警系统，完善每一个子系统，让其为医院预防和控制财务风险，提高医院提高经济效益和社会效益做出贡献。

根据医疗质量安全整顿工作整改要求，我科对医疗质量进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下：

一、存在问题：

(一)某些医疗核心管理__还有落实不够的地方。

个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论__、交__、会诊等核心__有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估__不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估__。

(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的'想象。

个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

(三)住院病历书写中还存在不少问题。

1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。

2、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

3、病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号不相符等情况依然存在，字迹潦草，有涂改现象。

(四)个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。

(五)专业技术水*有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。

(六)科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题长期存在。

二、下一步整改措施：

(一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法