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文档简介

超药品说明书用药备案申请表,,,,,,,,,,,,,,,,

申请科室：时间：科主任签字：,,,,,,,,,,,,,,,,

排序,药品信息,,,超说明书内容,,,,,,,,,micromedex分级,,,备注

,通用名,剂型,规格,适应证,剂量,人群,径途,其他,具体用法,依据以及参考文献,指南分级方法（如GRADE、牛津证据分级）,指南中的具体推荐等级,有效性,推荐等级,证据强度,

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填写说明：,,,,,,,,,,,,,,,,

1、仅受理西药及生物制品，暂不受理中药饮品、中成药及中药注射剂（药品批文为国药准字Z开头）的超说明书用法。,,,,,,,,,,,,,,,,

2、如一个药品超说明书内容为多项，请分行填写，如既超“适应证”又超“剂量“，分两行写。,,,,,,,,,,,,,,,,

3、“依据”书写顺序依次为:国外说明书情况、国外指南、国内指南、专家共识、极威文献;若国外(指美国、欧洲、日本等发达国家)的说明书、国外和国内权威指南、共识指前面所提发达国家的学会和中华医学会颁布的)等今疗规范中批准该用法，请尽量提供此类依据，如采用文献为依据，应尽量采用本专业一、二区杂志的文献。,,

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