气道高敏患者的麻醉 课件

气道高敏患者的麻醉南华附一麻醉科王宜衡病例讨论二麻醉诱导期支气管痉挛病例总结气道高敏患者的麻醉管理病例讨论一小儿喉痉挛Anesthesiology2021;116:458–71.

Anesthesiology2021;114:1200–10.Anesthesiology2021;116:458–71.病例讨论一再发喉痉挛

11:00

11:16七氟醚〔混合50%O2和50%N2O〕

吸入,2min后患儿出现了吸气性喉鸣

和三凹征，提下颌和面罩加压通气

后缓解。I.V.建立好后，2%七氟醚

+1μg舒芬太尼I.V.维持麻醉。

11:23初次喉痉挛

通气：100%纯氧

+面罩加压通气

加深麻醉异丙酚10mgiv

气管内插管阿托品0.2mgiv

+司可林16mgiv病例讨论一〔1〕小儿喉痉挛的流行病学有何特点？〔2〕小儿喉痉挛的常见病因和诱因有哪些？

〔3〕喉痉挛又是如何发生的？反射弧？

〔4〕如何快速识别喉痉挛的发生？

〔5〕怎样正确预防喉痉挛？

〔6〕一旦发生，如何正确处理和干预？

〔7〕该患儿发生喉痉挛的问题出现在哪里？

有哪些经验和教训值得学习？病例讨论一Anesthesiology2021;116:458–71.〔1〕小儿喉痉挛的流行病学特点小儿喉痉挛〔laryngospasm〕的发生率，大约为成人的两倍〔17.4/1,000VS.8.7/1,000〕多发生在5岁以下的儿童〔≤5岁68％，≤3岁57％〕，年龄越小，发生率越高可发生于麻醉的全过程：PaediatrAnaesth2004;14:218–24.

〔3〕喉痉挛的发生机制？反射弧？参与吞咽功能喉痉挛吞咽反射声门闭合反射过度而持久的声门闭合反射参与呼吸、发音及防止异物进入气道病态反射生理保护性反射反射弧咽喉部的感受器〔如冷热物理刺激、机械、化学刺激等〕喉上神经

传入迷走神经传出延髓孤束核心动过缓

呼吸暂停

误吸性肺炎负压性肺水肿严重者呼吸心跳骤停〔3〕喉痉挛的发生机制？反射弧？低血压声门内收肌血管平滑肌心脏传导系统

心肌细胞〔4〕一旦发生，如何快速识别？早期〔局部性喉痉挛〕听诊双肺无呼吸音、压迫胸壁无气流流出、

感受呼吸囊无起伏、

出现低而平直的ETCO2波

上呼吸道梗阻时，胸腹部呼吸肌竭力呼吸以对抗喉痉挛发生三凹征、吸气性喉鸣、喉头或气管的拖拽、腹部肌肉的抽搐等晚期〔完全性喉痉挛〕

诱导期

Induction苏醒期Emergence★有经验的小儿麻醉医生管理；★防止浅麻醉下进行咽喉部操作〔如气管插管、喉罩置入、吸痰等〕。

★假设需行气管插管，静脉麻醉药和肌松药可加深麻醉深度★提供充分的麻醉和镇痛深度。

★尽量防止使用地氟醚维持麻醉。维持期

Maintenance〔5〕喉痉挛的预防？诊断或疑心喉痉挛确认并去除刺激物〔血、分泌物、伤害性刺激〕仰头提颏、托下颌口咽通气道CPAP+FiO2100%评价呼吸囊是否有呼吸运动有IV通路无IV通路再次评价CPAP的效果无改善局部性喉痉挛加深麻醉小剂量异丙酚吸入药(七氟醚)完全性喉痉挛

呼叫帮助面罩正压通气

异丙酚1mg/kgiv阿托品0.02mg/kgiv司可林0.5-2mg/kgiv改善i.m.司可林1.5-4mg/kg或骨内注射司可林0.5-1mg/kg正压通气,气管插管未改善心肺复苏改善〔5〕喉痉挛的处理？yesno〔7〕该例喉痉挛的经验教训①〔7〕该例喉痉挛的经验教训②病例讨论二Anesthesiology2021;114:1200–10.病例讨论二氢化可的松200mgi.v.

血清类胰蛋白酶测定循环改善

正压通气变得容易双肺均可闻及哮鸣音

脸部及上胸部皮肤红斑次日出院，6周后返院行过敏原测定肾上腺素

扩容1000mlRL20ug舒芬太尼+350mg丙泊酚诱导入睡后，130mg司可林I.V.后行气管插管。听诊双肺完全无呼吸音，ETCO2曲线低平，食管内插管被高度疑心。拔除气管导管后，出现面罩通气困难。

ETCO2曲线显示呼气相持续性抬高。5min内，SPO2降至55%，BP

从130/75降至50/20mmHg，HR增至100次/分.Anesthesiology2021;114:1200–10.病例讨论二Anesthesiology2021;114:1200–10.ActaAnaesthesiolScand.1997Mar;41(3):348-55.哮喘全麻支气管痉挛发生率>9%；哮喘急性期>哮喘稳定期吸烟吸烟者>非吸烟者年轻女性>年轻男性慢支气管炎/COPD慢性支气管患者>无呼吸系统症状者麻醉诱导期发生率~44%维持期发生率~36%苏醒期发生率~20%QualSafHealthCare2005;14:e7.〔2〕支气管平滑肌收缩是如何发生

的？反射弧？气道相关迷走节前神经元经迷走神经传出，并释放Ach作用于支气管平滑肌外表的M3型受体传入神经延髓孤束核插管刺激抑制CNS的麻醉药可阻滞吸入麻醉药、

β2-AR冲动剂、抗胆碱药可阻滞局麻药可阻滞Bronchospasm临床表现可依据Ring&Messmer分级进行评估实验室检查血清特异性IgE测定皮肤过敏源/药物试验最常用活体诊断方法，证实与药物起作用特异性IgE抗体的存在。应用可疑药物1∶1000及1∶10000的药物稀释液施行，注入前臂内侧皮内，以刺激超敏反响

嗜碱粒细胞外表抗原测定病因诊断

过敏源性支气管痉挛

allergicbronchospasm

非过敏源性支气管痉挛nonallergicbronchospasm

本质:IgE介导的过敏反应本质：过敏样反应

免疫学因素参与

机械性：气管内插管LMA、吸痰管

药物性★肌松药组胺样作用

★局麻药★胶体液……麻醉诱导期支气管痉挛病因的鉴别诊断气管内插管发病时间BeforeAfter病生机制过敏源性非过敏源性〔机械、药物〕

即刻心血管表现是，最早发生

继之出现支气管痉挛

通常无心血管表现在支痉后延迟出现

皮肤

粘膜改变是

通常无病因诊断麻醉深度缺乏食管内插管支气管插管误吸性肺炎气管/呼吸回路打折肺水肿气胸鉴别诊断〔4〕怎样预防和处理？重在预防，控制哮喘

降级

升级第1级第2级第3级第4级第5级哮喘教育、环境控制按需使用短效β2受体激动剂按需使用短效β2受体激动剂控制性药物选用1种选用1一种加用1种或以上加用1种或2种低剂量的ICS低剂量的ICS加LABA中高剂量的ICS加LABA口服最小剂量的糖皮质激素白三烯调节剂中高剂量的ICS白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量的ICS加白三烯调节剂缓释茶碱低剂量的ICS加缓释茶碱治疗级别诱导期间发生支气管痉挛呼叫帮助？即刻发生

心血管反响NoYes病生机制考虑潜在的

气道过度高反响状态考虑Ig-E介导的过敏反响〔非去极化肌松药/抗生素〕麻醉药物停止使用任何麻醉药加深麻醉

七氟烷异氟烷异丙酚常规处理紧急处理吸入短效β2冲动剂(8-10揿，可隔15-30min重复吸入)静注甲强龙〔1mg/kg〕肾上腺素扩容后续处理吸入异丙托溴铵吸入或IV硫酸镁静注甲强龙〔1mg/kg〕纯氧，手法通气纯氧，手法通气

Trendelenburg体位处理流程判断求助处

理〔5〕支气管痉挛〔哮喘〕与肥胖、睡眠呼吸暂停的关系？研究发现无论在成人还是小儿，肥胖〔定义为BMI

≥30kg/m2〕与哮喘、气道高敏状态存在一定的

关联。肥胖与哮喘均为全身性炎病症态。睡眠呼吸性疾病在哮喘患者身上更为常见。且肥胖是两者的共同危险因素。本例患者为病态肥胖，并伴有II型糖尿病，且可能存在睡眠呼吸暂停综合症〔SAHS〕和潜在的气道高敏状态〔如哮喘〕。CurrOpinAllergyClinImmunol2005;5:185–93.AmJRespirCritCareMed2004;169:963–8.〔6〕本例支气管痉挛的诱因可能是

什么？过敏？药物？插管刺激？支持点不支持点Ig-E介导的过敏反应皮肤红斑、循环系统与支气管痉挛等临床表现一般在插管前发生本例即刻出现呼吸道症状,心血管表现延迟类胰蛋白酶（-）药物诱发的类过敏样反应

（肌松药最常见）插管前、后均可出现心血管表现可在支气管痉挛前后出现

皮肤药物试验（-）针对司可林的血清特异性IgE（-）嗜碱粒细胞表面抗原CD63和CD203c（-）胶体诱发的类过敏样反应由于胶体吸收较慢，一般在手术开始30-60min后出现本例支气管痉挛的可能诱因？气道高敏患者的麻醉管理〔1〕气道高敏的定义、分类气道高敏〔AirwayHypersensitivity〕气道激惹〔AirwayHyper-reactivity〕气道高反响性〔AirwayHyper-responsiveness，AHR)指咽喉部、气管、支气管敏感状态异常增高，对于在正常人反响程度相对较轻或无反响某种刺激，表现出过强或/和过早出现的反响。气道高反响的分类非过敏源性（nonallergichypersensitivity）非过敏源性（allergichypersensitivity）过敏样反应anaphylactoidreaction

IgE介导的过敏反应IgE-mediatedanaphylaxis常与药物、理化刺激有关与遗传、免疫状态有关〔1〕气道高敏的定义、分类〔2〕麻醉前访视—如何识别气道高敏患者？〔2〕麻醉前访视—如何识别气道高敏患者？〔3〕麻醉前评估与准备肺功能评估与锻炼戒烟1~2个月控制哮喘病症(分级治疗)控制气道炎病症态〔糖皮质激素〕预防急性发作〔携带短效气雾剂入室〕肺功能测定过敏原测定支气管扩张试验支气管激发试验喉痉挛支气管痉挛早期部分性梗阻：

三凹征、吸气性喉鸣、喉头或气管拖拽、腹肌抽搐

进一步发展为完全性梗阻：听诊双肺无呼吸音、压迫胸壁无气流流出、呼吸囊无起伏、

低而平直的ETCO2波。其他：心动过缓、低血压等听诊双肺无呼吸音、

压迫胸壁无气流流出、呼吸囊无起伏、呼气相持续抬高的ETCO2波形。循环系统的表现：低血压、心

律失常、循环虚脱皮肤粘膜的表现：红斑、荨麻

疹、水肿等

胃肠道反应：恶心、呕吐防止浅麻醉下进行咽喉部与气道的操作〔如气管插管、喉罩置入、吸痰等〕，加深麻醉可疑麻醉药或胶体过敏，立即停用100%Fio2面罩正压通气无改善气管插管β2-AR冲动剂糖皮质激素异丙托溴铵、硫酸镁阿托品肾上腺素扩容呼叫帮助排除诱因通气解痉改善循环起效时间作用维持时间短效4~6h长效≥12h

速效沙丁胺醇

特布他林福莫特罗慢效

沙美特罗解痉药：β2肾上腺能受体冲动剂应用最广，每揿约100ug，一般用量为2揿，吸入后4-5min起效，30-60min到达最大作用，持续约4-6h少有β1受体兴奋心血管反响经气管导管给药大局部药物沉积在气管导管内壁，到达气道的剂量缺乏10％，故需8-10揿到达治疗浓度可根据情况间隔15-30min重复使用万托林舒喘灵解痉替代药：对支气管平滑肌有高选择性的强效抗胆碱药，气雾吸入，5min起效，持续4－6h.

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