视觉功能评估量表

附：几种常用的视觉功能检查表表3-1视觉功能检查一览表日期：学生：______________年龄：____________年级：________________学校：_______________教师：____________班级：________________（一）身体状况眼镜的自然状况（用简单的术语描述）_________________________________________。眼睛状况的教育意义_____________________________________________。医生建议戴的眼镜_______________，实际戴的眼镜___________________。近视力_______________，视野_____________。远视力______________，颜色视力______________，较好的眼镜_____________。是否双眼配镜____________，较好的视野______________。最好的注视姿势（如果有的话_________________________。畏光_______________，遮光的建议____________________。（二）远距离视力的教室改装孩子能否用卡片簿__________，电话___________，挂钟_______，路标牌______________。在黑板前孩子应安置的座位：正前排_____________，右前排__________，左前排_________，其他______________。远距离辅助器的使用_________________________。时间调整（如从黑板抄写需多花的时间）__________________________。(三)近距离作业的教室安装1、阅读最适合的阅读时间_____________________。孩子喜欢通过什么改善视觉功能（手指、指点、打记号等）_____________________。阅读印刷字体时的年级水平______________________。阅读字体的大小：阅读材料_____________，数学____________，课外书_______________。复印材料_____________，字典_____________，其他________________。阅读材料的改编__________________。2、近视力辅助器光学助视器的使用：阅读架______________，记号笔__________，书写纸________________。阅读距离_____________，特殊照明要求____________________。（四）)听力技能听力课程听力阅读的年级水平听力课程作业类型（五）班级设备的调整在下列方面学生需要特殊的调整体育，实验室，上课班级。测验情况和矫正要求（时间和材料）（六）定向__________，学校__________________，公共汽车____________，公共场合

___________，为独立行走所作的时间调整_________________________。其他情况__________________________。表3-2学业视觉功能表日期：（一）近视力作业：1．这孩子能阅读印刷字A.普图课本阅读距离：速度（字数/分钟）___________________________B.大字课本阅读距离：速度（字数/分钟）___________________________C.平装书本阅读距离：速度（字数/分钟）___________________________D.报纸阅读距离：速度（字数/分钟）___________________________E.电话号码簿阅读距离：速度（字数/分钟）___________________________以上阅读所需要的光学辅助器：------------------______________________________________2。这孩子能够利用A.标准数学课本______________________B.标准字典______________________C.地图册______________________D.教师设备调整______________________E.交通图______________________F.标准音乐符号______________________G.标准化的测试______________________H.图书索引卡片______________________以上阅读所需的光学辅助器：______________________3．儿童对书面形式的特殊要求：A.适宜的行距______________________B.适宜的字距______________________C.纸的颜色______________________D.能够利用的图片______________________4．使用助视器A.最佳印刷文字的大小规模______________________B.阅读距离______________________C.阅读速度______________________（二）近视力阅读1．身体因素阅读时这个孩子的行为A.显出异常姿态吗？______________________B.斜眼、闭着或遮着一只眼吗？______________________C.使用遮光设备会使一只眼功能更好吗？______________________D.有最佳视野吗？______________________E.会移动眼睛聚焦来看清物体吗？______________________F.会移动物体来聚焦吗？______________________G.使用阅读架能改善视力功能吗？______________________H.时常揉擦眼睛吗？______________________I.时常说眼睛疲劳吗？______________________J.抱怨视觉模糊或重影吗？______________________K.有异常的烦躁紧张或过敏吗？______________________L.常报告头痛、恶心或眩晕吗?2．逐字阅读的技巧朗读时这个孩子的行为：A.知道怎样翻书吗？______________________B.能恰当地拿书以将视野保持在最大程度吗？______________________C.懂得页码的意义吗？______________________D.懂得每一页从哪儿开始阅读吗？______________________E.能逐字逐词的阅读吗？______________________F.用什么追踪：头_______手指_______单眼________双眼_________________G.在同一行内会漏读一些字词吗？______________________H.换行有困难吗？______________________I.常常遗漏一些小单词（如一些虚词）吗?______________________J.会跳行吗？______________________K.会串行吗？______________________L.会读错一些相似的单词吗？______________________M.长时间阅读理解力会降低吗？______________________N.阅读水平达到班级平均水平了吗？-______________________O.使用阅读架了吗？______________________3．照明A.近距离作业需要特别照明吗？______________________B.觉得用阅读灯有用吗？______________________C.喜欢的照明：强光_______中等程度的光_________弱光____________________D.写实还是遮眼来避光？______________________E.若作业表面反光阅读会有困难吗？______________________F.明显畏光吗？______________________G.由于反光或照明因素需要特殊的教师安置吗？______________________（三）用近视力书写这孩子的行为：A.写字姿势有异常吗？______________________B.需要特殊的书写工具（钢笔或记号笔）吗？______________________C.需要特殊的书写纸才能看清行线吗？______________________D.能阅读原稿吗？______________________E.抄写课文有困难吗？______________________F.抄单词时会常常遗漏字母或词吗？______________________G.抄写或完成作业需要额外时间吗？______________________(四)远距离视力：课堂作业这孩子的行为：A.使用望远镜吗？______________________________B.为避免折射需要特殊座位安排吗？_______________________C.为视野考虑需要特殊就座（如偏视、盲点）吗？________________D.阅读黑板距：三米____________超过三米，距离______________E.看电视吗？距离________________F.抄写板书需要额外的时间吗？__________________表3—3低视力儿童行走能力评估日期：请附儿童视力状况的报告或说明书，注明该儿童的视觉功能，如视敏度、视野、暗光视力。1.知道左右吗？___________________2.平衡有问题吗？步态稳定吗？___________________3.有协调问题吗？___________________4.能转头或转动眼来帮助观察吗？___________________5.晚上能有效地利用视力吗？___________________6.在屋里活动自由吗？___________________7.在教室、办公室、宿舍、图书馆等地方活动困难吗？___________________8.能安全上下楼梯吗？___________________9.在室外游戏吗？___________________10.骑自行车吗？___________________11.能看见并利用人行横道吗？___________________12.在人行横道上能区分真的物体和阴影吗？___________________13.能看见街标吗？___________________14.视力足够看清交通标志的颜色和位置吗？___________________15.能单独穿过街道吗？___________________16.懂得交通标志的意义吗？___________________17.通过街道前注意汽车了吗？___________________18.通过街道前倾听汽车的声音了吗？___________________19.能在远处找到回家的路线吗？___________________20.能单独去商店买东西吗？___________________21.在不熟悉的地方能行走自如吗？___________________22.能选择交通工具吗？___________________23.能单独乘公共汽车吗？___________________24.懂得怎样利用地图吗？___________________25.能单独拜访朋友或邻居吗？___________________26.知道自己的地址和电话号码吗？___________________27.懂得怎样使用电话吗？___________________28.在家里做家务吗？___________________29.家里有限制他独立行走的因素吗？___________________备注：表3—4视觉功能表（体育资料）日期：1.远距离视力这孩子能够：A.在多远距离能发现固定的物体，并对其加以描述？___________________B.在多远距离能发现运动的物体，并对其加以描述？___________________C.在多远距离能发现空中的球？___________________D.在多远的距离能对地面上的运动物体进行视觉追踪？___________________E.在多远距离能模仿教师的姿势和表情？___________________F.利用望远镜和其他辅助器材吗？___________________2.其他视力因素A.畏光程度___________________B.应该利用的窗帘、帽舌或太阳镜___________________C.应该使用安全眼镜吗？___________________D.运动必须戴眼镜吗？___________________3.基本能力A.自信地走路步行___________________B.自信地跑___________________C.在跑道线上跑___________________D.碰到障碍物之前能看到障碍物吗？（障碍物多大？）___________________E.能投掷___________________F.能抓握___________________G.能拍球___________________H.能运球___________________I.能踢球___________________J.能攀爬___________________K.能打秋千___________________L.能跳绳___________________M.能游戏___________________