手术室二尖瓣置换术护理教学查房

二尖瓣置换术护理教学查房查房目的：1.掌握心脏瓣膜应用解剖。2.熟悉心脏瓣膜病的病因及二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全的发病机制。3.掌握“二尖瓣置换术”的手术配合——洗手护士配合要点。4.掌握“二尖瓣置换术”的手术配合——巡回护士配合要点。5.掌握“二尖瓣置换术”术中护理问题及护理措施。查房重点：1.心脏瓣膜应用解剖。2.二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全的发病机制。3.“二尖瓣置换术”的手术配合——洗手护士配合。4.“二尖瓣置换术”的手术配合——巡回护士配合。5.“二尖瓣置换术”术中护理问题及护理措施。思考题：1.我们需要掌握的心脏瓣膜应用解剖知识有哪些?2.心脏瓣膜病的病因有哪些?3.二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全的病理改变及发病机制有何不同?4.二尖瓣置换术的适应证和禁忌证有哪些?5.人工瓣膜有哪两种?各有何优缺点?6.人工瓣膜植入时洗手护士配合应注意的事项有哪些?7.二尖瓣置换手术复跳时巡回护士如何配合?护士长：各位同事，下午好！今天，我们将就一例“二尖瓣置换术(MVR)”的手术配合进行护理查房。二尖瓣置换术是心脏外科比较常见的手术，希望通过此次手术护理查房，让我们对二尖瓣置换手术知识进行一次系统、全面的学习和总结，对一些相关知识有更深入的扩展和补充，以此提高此类手术的配合质量，保证患者的手术安全。请大家运用更新的知识开拓思路，积极踊跃发言。先请洗手护士汇报病历。洗手护士：汇报病历资料。患者李某，女性，54岁，临床诊断：风心病联合瓣膜病，二尖瓣重度狭窄，主动脉瓣轻度关闭不全。主因间断胸闷、气短20余年，加重1个月，于20XX年9月10日收入院。入院查体：T36.2℃，P72次1分，R19次/分，BP127/76mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖冲动位于左侧第V肋间锁骨中线内0.5cm，叩诊心界向左扩大，心音有力，心率72次1分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及Ⅲ/6级舒张期隆隆样杂音。辅助检查：①心电图示：心房扑动，心室率103次1分，非特异性S-T段改变。②心脏超声示：二尖瓣重度狭窄，主动脉轻度关闭不全。施行手术：于20XX年9月15日在全麻及体外循环下行二尖瓣置换术。护士长：生命要靠血液循环来维持，而血液循环则要靠心脏不停地跳动来保证。心脏就像一个特殊“血泵”，为血液循环提供动力。在心脏这个特殊的“血泵”中，有一种特殊的结构，它保证血液朝一个方向流动，而不会倒流，它的作用就像“单向阀门”。这种“单向阀门”就是我们所说的心脏瓣膜。首先我们来共同复习一下心脏瓣膜的应用解剖知识，哪位先说一说心脏瓣膜的位置和作用?护士A：大家都知道，我们人体的心脏分为左心房、左心室和右心房、右心室四个心腔，两个心房分别和两个心室相连，两个心室和两个大动脉相连。心脏瓣膜就生长在心房和心室之间、心室和大动脉之间。人体有四个瓣膜，分别称为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣。护士B：二尖瓣位于心脏左心室与左心房交界，是附于左房室口周缘的二片瓣膜；三尖瓣位于右心房与右心室交界，是附于右房室口的三片瓣膜；肺动脉瓣与右心房和肺动脉连接，主动脉瓣与左心房、主动脉相连接，它们起到单向阀门的作用，帮助血流单方向流动，阻止血液逆流。护士长：那么，心脏瓣膜是怎样起到单向阀门作用的呢?护士C：当心室肌舒张时，房室瓣(三尖瓣、二尖瓣)开放，而动脉瓣(肺动脉瓣，主动脉瓣)关闭，血液由左、右心房流向左、右心室；心室肌收缩时则相反，房室瓣关闭，动脉瓣开放，血液由左、右心室泵入主动脉和肺动脉。这样就形成了心脏内血液的定向循环，即：上、下腔静脉和冠状静脉窦→右心房→右房室口(三尖瓣开放)→右心室→肺动脉口(肺动脉瓣开放)→肺动脉→肺(经肺泡壁周围的毛细血管进行气体交换)→肺静脉→左心房→左房室口(二尖瓣开放)→左心室→主动脉口(主动脉瓣开放)→主动脉(通过各级动脉分布至全身)。护士长：谁来说说二尖瓣的解剖特点?护士D：二尖瓣又称左房室瓣，位于左房和左室之间，构成左心室流入道。二尖瓣由二尖瓣叶、瓣环、瓣下腱索和乳头肌等组成，统称为二尖瓣装置。乳头肌自心室壁发出，是向心腔内突出的锥体性隆起，心瓣正是通过乳头肌的收缩和腱索的牵拉，才不会反折向心房。护士长：很好。瓣膜一旦出现狭窄和/或关闭不全，便会妨碍正常的血液流动，使血流阻力增加，相应地就会增加心脏负担，从而引起心脏正常功能损害，久而久之，就会产生心脏衰竭和循环衰竭，直接威胁患者的生命。护士A，你来讲一下心脏瓣膜病的病因及发病机制。护士A：心脏瓣膜病的病因主要包括风湿热、黏液变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死，感染和创伤等，可以引起单个瓣膜病变，也可以引起多个瓣膜病变。其中风湿热是导致瓣膜损害最为常见的原因之一。风湿性心脏瓣膜病是常见的一种心脏病，是风湿病变侵犯心脏的后果，表现为瓣膜口狭窄和/或关闭不全，受损的瓣膜以二尖瓣为最常见，也可以几个瓣膜同时受累，称为联合瓣膜病变。该病多发生于20～40岁中青年，其中2/3为女性，多有风湿热史。护士长：风湿性心脏瓣膜病临床上常见的是单独二尖瓣病变，约占70%，主要是单纯性二尖瓣狭窄。还有一部分是二尖瓣关闭不全，护士B，你来说说二者有何不同?护士B：二尖瓣狭窄是由于瓣膜炎症反复发作，赘生物形成，瓣膜纤维化和/或钙质沉着，瓣叶广泛增厚，粘连，腱索融合，缩短，导致瓣口变形和狭窄。正常人的二尖瓣口面积为4～6cm²，当瓣口面积减小一半即可对跨瓣血流产生影响。瓣口面积1.5～4cm²为轻度狭窄，1.0～1.5cm²为中度狭窄，1.0cm²以下为重度狭窄。二尖瓣关闭不全是二尖瓣组成部分如瓣叶、瓣环、腱索和乳头肌，其中任何一个发生结构异常或功能失调，均可导致二尖瓣关闭不全。慢性发病者中，由于风湿热造成的瓣叶损害最多见，占全部二尖瓣关闭不全患者的1/3，且多见于男性。其中约有50%患者合并二尖瓣狭窄。二尖瓣关闭不全是左心室射血的时候二尖瓣无法完全关闭导致血流回流左心房，血流的主方向并无改变。其病理过程和二尖瓣狭窄是一样的，都是血液排不出去，积聚在左房内，使左心排血量降低，先左房肥大，然后肺部血管扩张，再右室肥大，右房肥大等，只是原因不太相同。二尖瓣好比阀门，二尖瓣狭窄就是阀门不能完全打开，二尖瓣关闭不全就是阀门不能完全闭合。护士长：瓣膜病变早期可无症状，随着左房压力的增高，左心房逐渐扩大，肺静脉和肺毛细血管压力相继增高，导致肺顺应性降低，临床上出现劳力性呼吸困难，在体力活动时，即可出现呼吸困难，咳嗽，发绀，甚至急性肺水肿。一般经过10～15年逐步出现心力衰竭。就治疗而言，瓣膜性心脏病多先以内科方式初步治疗，当内科保守治疗无法纠正，患者病变严重时，就需要通过介入方式或外科瓣膜修复或置换手术途经来解决瓣膜问题。二尖瓣置换术(MVR)就是治疗二尖瓣狭窄和二尖瓣关闭不全的有效方法。据资料记载，国内施行二尖瓣置换术是在20世纪1965年代。随着心肌保护技术和心脏手术技术的进步，目前风湿性心脏瓣膜病治疗效果稳步提高，长期生存率满意，主要手术方式包括瓣膜成形术和瓣膜置换术。那么，二尖瓣置换术的手术适应证和禁忌证有哪些?护士C：适应证包括：①单纯二尖瓣狭窄，闭式扩张术或直视成形术不能达到治疗目的，心功能Ⅲ~IV级者。②二尖瓣狭窄并关闭不全，病情迅速恶化者。③中度以上二尖瓣关闭不全(包括先天性病变)，左心室负荷增加，不能用成形术纠正者。④闭式扩张及直视切开术后复发者或成形术后症状改善不满意者。⑤细菌性心内膜炎、急性心肌梗死或心脏手术后引起乳头肌断裂、瓣膜穿孔或瓣膜撕裂等所致的二尖瓣关闭不全。⑥二尖瓣置换术后发生不能控制的细菌性心内膜炎、瓣周漏或人造瓣膜功能障碍等，应再次行瓣膜置换术。⑦二尖瓣环钙化症。禁忌证包括：①合并其他脏器严重损害者。②近期脑栓塞或偏瘫、风湿活动或合并细菌性心内膜炎者。护士长：很好。瓣膜置换手术是将无法恢复正常功能的瓣膜切除，替换上人工瓣膜。那么人工瓣膜按其制造材料可以分为两大类，一是机械瓣，二是生物瓣。这两种人工瓣膜各有哪些优缺点?适用于哪些患者呢?护士D：机械瓣是由碳材料、金属及人造织物制造，这类瓣膜在国内外有很多型号。生物瓣采用人工合成的高级材料和经过复杂化学处理的生物组织膜(如牛心包、人或狸的主动脉瓣等)作为瓣膜。它柔韧，开闭灵活，近似于心脏内天然瓣膜的工作状态。两类人工瓣膜各具有其特性和优缺点。机械瓣的优点是耐久性好，其缺点是需终生抗凝，抗凝出血或血栓栓塞率较高。生物瓣膜置换术后不需要长期抗凝治疗，但其耐久性有限(15～20年)，一部分生物瓣经过数年的工作会出现退化、衰变或穿孔，从而需要再次换瓣。年轻患者和有心房颤动或血栓栓塞高危需抗凝治疗者，宜选用机械瓣；65岁以上的老年人换瓣可以选择生物瓣，其耐久性可以满足自然寿命。护士长：选用何种瓣膜，对患者手术后的生存质量，是有一定影响的。理想的状况是：人工瓣膜得耐用，能用得越久越好，没有任何不良反应。但目前任何人工瓣膜都不能达到这个理想的要求。以上我们一起学习了心脏瓣膜的解剖、心脏瓣膜病的病因、二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全以及人工瓣膜的相关知识。下面请巡回护士介绍患者的护理问题和采取的护理措施。巡回护士：手术前1日到病房对患者进行术前访视。通过查阅病历了解患者病史、辅助检查及心功能情况，收集患者基本病情资料；与责任护士一同到病室，与患者面谈交流，全面了解患者的身心状态，根据患者的需要，提供咨询与支持，并告知进入手术室的时间和术前需要特殊准备及注意的事项；安慰患者，消除患者的恐惧心理，帮助缓解其紧张情绪。与手术医生进行术前讨论，了解手术中的特殊需要。通过访视对患者术中护理提出以下护理问题。1.焦虑、恐惧应注意陪护患者，给予其心理的安慰和支持，以缓解其入室后的孤独无助感；注意做好基础护理，尽量使其感到温暖舒适；注意维护患者尊严，保护患者隐私，进行各项操作前，应与患者做好交流沟通。2.潜在性皮肤完整性受损，有发生压疮或电灼伤的可能术前对患者压疮危险因素进行评估，合理安置手术体位。注意保持床单位平整柔软，对身体肢体等部位进行适当保护，对可能受压部位如头枕部、骶尾部及足踝部等进行妥善衬垫保护；术中在不影响手术情况下，至少每2h对可移动部位变换一次位置，以避免长时间受压导致压伤。应认真检查患者身体各部位确保未与金属物品接触，保证负极板粘贴妥当，回路测试良好。3.有体温变化的危险，与低温体外循环有关术前注意为患者保暖，使其舒适；应提前预置好变温毯；术中应根据手术进展的不同阶段，随时调整室内温度，心内手术操作期间宜保持室温在20～22℃，心脏复跳后提高室温至25℃以上，并使用变温毯为患者快速升温、保暖。4.有感染的危险应认真遵守无菌操作原则。进行皮肤消毒、术中操作、体外循环装机及各项有创操作等均应严格执行无菌技术；各种物品在使用前须严格查验效期及包装是否合格，在打开及传递的过程中须严防污染；注意做好术中室内环境的管理，保持室内空气洁净度级别。此外，应遵医嘱术前给予预防性抗生素，手术超过3小时时需按要求追加应用。5.潜在性体液过多或不足术前应建立2条外周静脉液路和中心静脉液路，保持顺畅，以确保补液、输血及给药快速、有效；术前应根据患者血压、心率情况，适当控制输液速度及补液量，以防加重心脏负担；停止体外循环后，应根据需要快速输血或补液，必要时使用加压输血装置，以快速补充血容量不足。此外，还需提前备齐各种血管活性药物及抢救药品，并备好心电除颤器等设备，根据患者心脏功能恢复状态，遵医嘱及时应用药物改善心功能，必要时须配合实施心脏除颤。护士长：总结得很好。目前对心脏瓣膜病的治疗已经比较成熟，我们对患者的病情要进行全面的评估，提前做好准备，以便术中积极主动的配合抢救。接下来请洗手护士和巡回护士分别汇报手术的配合。洗手护士：洗手护士配合从以下几方面阐述。一、物品准备1.常规心脏手术包、敷料包及一次性物品及仪器设备(参见本章上一节)。2.特殊器械：换瓣器械，测瓣器，试瓣器。3.特殊用物：人工瓣膜，心脏瓣膜缝线。二、麻醉方式气管插管全麻，人工体外循环。三、手术体位仰卧位，胸骨垫高3～5cm四、手术步骤1.铺置无菌器械台，清点手术物品。提前20～30min刷手、穿手术衣、无触式戴手套，与巡回护士共同清点所有器械、缝针、纱布等用物，认真检查每件器械的完好性，注意螺丝、螺帽是否拧紧。2.协助医生消毒铺巾。消毒范围：上至颌下，下至双侧腹股沟平骼前上棘，两侧至腋中线。3.手术开始前三方核查。手术医生、麻醉医生与手术室护士三方共同检查确认患者信息，确保手术正确。4.配合常规开胸，建立体外循环。胸骨正中切口，锯开胸骨，切开心包，探查，插管建立体外循环。待肛温降至32℃左右时，阻断上下腔静脉、升主动脉，灌注心肌保护液保护心肌，准备冰屑递予助手，心脏表面浇冰屑及冰水使心脏停搏。。5.显露二尖瓣，切除病变瓣叶。切开右房及房间隔，缝牵引线，根据手术需要递不同的心脏拉勾，牵拉显露二尖瓣，确定换瓣适应证后，缝牵引线将大瓣展开，用心内剪刀沿瓣环向前、后剪下大瓣，同时在乳头肌尖端处剪断乳头肌，用冷盐水彻底冲洗心腔。6.测瓣。用测瓣器测量瓣环大小，以决定所需人工瓣膜的合适型号。将待植入的人工瓣膜递给医生的过程中，避免用手或使用过的器械直接接触，以确保植入物不受到沾染，保持无菌状态。7.瓣膜缝合。准备2-0瓣膜缝合线，连续或间断缝合人工瓣膜。间断缝合时，洗手护士要注意白、绿线交替供给，以便视野清晰，并记忆缝合到第几针，随时提供信息给主刀医生，方便其选择最佳进针点，使瓣膜挂线均匀。缝线打结时，及时提供无菌水给医生协助浸湿缝线，以免由于医生手、线的干涩损伤血管引起出血，同时加快缝线的打结速度。8.试瓣。递探针检查人工瓣膜关闭及开放功能。9.缝合切口。确定瓣膜开合功能良好后，用3-0血管缝合线双层连续缝合房间沟切口。10.排气。于左室和升主动脉根部进行排气。主动脉根部排气可利用心停搏液灌注的针孔进行，可将其连接于左心引流管进行排气，亦可开放排气。11.开放升主动脉。为减少阻断升主动脉时间，可于缝好房间隔切口后不等关闭右房就先开放升主动脉阻断钳，之后，心脏常可自动复跳，如不能自动复跳，出现室颤，准备除颤板电击除颤。待患者心跳平稳、血压稳定后，停体外循环，拔除各插管。12.止血、放置引流管，用角针2-0T丝线缝扎固定。13.清点物品，关闭胸腔，逐层缝合切口。14.再次与巡回护士核对确认各种器械数量与完整性，检查各种物品数目前后相符。分类整理，按要求送指定部门处理。巡回护士：巡回护士配合。1.手术间准备。手术宜安排在净化手术室内进行，洁净度级别为5级。提前30分钟打开空调，调节温度设定在24～26℃，湿度40%～60%。备齐各种手术器械及物品；备好各种血管活性药物及抢救药品；检查各种设备及仪器，保证功能正常；手术台上预先铺至变温毯，备好各种体位用品。2.迎接患者入室。认真核查患者各项信息，清点所带药品及特殊物品。为患者带好帽子接入手术间。协助患者脱去病员服，注意为其遮盖保护隐私，认真检查备皮情况，使其躺卧舒适，盖好棉被保暖。3.术前心理干预。亲切与患者交流，了解患者的心理状态及需求，及时给予安慰，并认真妥当回答患者的疑问，以打消其顾虑，平复紧张心情。4.建立静脉通道。选择18号留置针在其右上肢建立静脉通道，将针栓与输液器连接紧密，固定牢靠，防止术中脱落分离。5.麻醉前三方核查。与麻醉医生、手术医生共同核对患者及手术信息，确保手术正确无误。6.麻醉配合。协助麻醉医生进行左上肢桡动脉穿刺、全麻诱导、气管插管，深静脉穿刺。遵医嘱准备血管活性药，提前抽吸术中所需药物，如多巴胺、肝素、利多卡因、氯化钾、碳酸氢钠、呋塞米、地塞米松等，根据患者体重配制微量注射泵；准备心肌保护液及术中所需冰屑，低温保存备用。7.安置手术体位。患者取平卧位，背部正中垫方枕将胸骨垫高，以便术中暴露手术野。头下须垫头圈，颈后垫一小方枕避免头颈悬空。将双上肢自然放至身体两侧，用中单妥善包裹固定；仔细检查身体上的各种管路，妥善固定，避免压迫皮肤或组织；在骶尾部及足踝部用软垫或泡沫敷料保护骨隆突处皮肤，以防压疮。将负极板贴附于患者大腿肌肉丰满处，回路测试良好；认真检查身体各部位，安置妥帖，勿接触床栏等金属物。留置的导尿管和肛温探头妥善固定，以免术中滑脱。导尿管连接集尿瓶，便于术中观察尿量。8.清点手术器械及物品。与洗手护士共同清点纱布、器械、缝针等物品，提供不同型号的血管缝合线、瓣膜缝合线等一次性物品。9.协助术者消毒铺单，配合手术人员穿衣洗手，调整灯光，协助连接各种电刀、吸引器等设备。10.手术开始前三方核查。与手术医生、麻醉医生一起再次核对确认患者信息。11.开胸配合。协助洗手护士连接胸骨锯，测试好转数，遵医嘱及时开启，用毕及时收回。12.体外循环肝素化配合。遵医嘱准备肝素，按照患者体重3mg/kg计算肝素剂量，配合麻醉师静脉推注。13.及时送验血气及ACT(ActivatedClottingTimeofwholeblood，ACT)即激活全血凝固时间按需要送动脉血作血气分析，以了解麻醉、手术、体外循环过程中水电解质酸碱平衡、肺通气等变化情况。ACT监测仪是目前国内外应用在临床心脏手术血液体外循环时，监测凝血时间的一种有效方法。通过ACT监测，以确定血液所需肝素抗凝及鱼精蛋白拮抗的剂量，是确保心脏手术安全和成功的有效手段之一。ACT>350秒方可行主动脉插管，ACT>480秒可体外循环转流。为了避免肝素剂量过大或者抗凝不足，转流中密切监测ACT，使之保持在480～600秒。14.心肌保护。心脏插管完毕，在主动脉阻断的同时，须进行心肌保护液灌注，以使心脏迅速停搏并降温，以减少心肌耗氧量，保护心肌免受缺血缺氧损伤。通常首次灌注一个剂量的冷晶体高钾心脏停搏液800～1200ml(10～15ml/kg)使心脏停搏，以后每隔20～30分钟灌注1次含氧冷血心脏停搏液，进行心肌保护。15.与麻醉医生配合做好液体管理。保持静脉通道及尿管通畅，观察患者的血压、心率及体温的变化，控制输液、输血速度，避免不恰当的液体的输入，增加心脏的负荷，造成严重的心力衰竭。及时计算出血量、尿量及冲洗量，协助调节输入液体量。16.体温管理。术中持续监测体温。为配合低温体外循环，主动脉阻断前，须将手术间温度调至20～22℃；待心内操作完成，体外循环复温时再将室温调至25℃以上，同时使用变温毯辅助升温，使患者快速回复正常体温，以利心脏功能恢复。17.加强巡视。定时观察患者局部受压情况，对头部级足踝部等可移动部位每2h变动一次着力点。18.术中监督与管理。监督手术人员的无菌操作，管理和规范房间内人员的行为，防止术野及物品污染；及时整理用后的物品及垃圾，保持房间整洁有序，室内空气洁净。19.配合麻醉医生纠正低心排(低心排出量综合征LCOS)。遵医嘱快速输血，配置应用血管活性药物，纠正酸中毒、保持水和电解质平衡。根据患者体重配制药液浓度，使用微量注射泵给药。20.配合中和肝素。正确、恰当地使用肝素和鱼精蛋白，是确保体外循环安全的重要条件之一。应根据体重准确计算肝素、鱼精蛋白药量。在心脏复跳拔管前准备好鱼精蛋白