医院护理质量控制标准全集

PAGEPAGE21医院护理质量标准

1、病区管理质量标准科室：检查日期：得分：项目评定标准标准分扣分标准扣分原因得分病区布局合理，设施完好;保持病区安静、整洁、安全;各项制度、措施等规范齐全；病区内注意节电、节水。10病区布局不合理扣1分;不整洁、不安静、不安全各扣2分;无制度与措施不得分。病室病室内通风无异味；室内设施无尘、完好,设备带总开关处于常开状态；地面清洁；床单元整洁；床头牌书写清晰；床下无杂物；陪客椅、床头柜、痰盂、便盆等放置合理、整齐；窗帘、床帘挂放整齐、清洁；电视机使用符合规定；卫生间有应急装置，管理符合要求。10发现一病室有异味扣1分；设备带总开关关闭扣5分；床、床头柜、凳子、痰盂等排列放置杂乱有一病室扣1分；窗帘挂放不符合要求扣2分；电视机、窗户、卫生间管理有一处不符扣1-2分。护士站室内布局合理、标签整齐、橱面、桌面、地面清洁；桌椅摆放整齐；病历用后及时入病历车，病历车清洁、上锁；文书用具放置整洁；各橱柜抽屉内物品放置整齐；操作台面干净整齐，无治疗用品；无私人物品。5发现一处不符扣1-2分。抢救室室内布局合理、橱面、桌面、地面清洁；桌椅摆放整齐；各种抢救设施齐全、完好，做到“五定一及时”，处于备用状态；抢救车内物品、药品定期清点、更新，认真交接，保证完好、启动及时。10抢救器材性能不完好此项不得分；其余一项不符合扣1-2分。治疗室室内布局合理，严格分区，橱面、桌面、地面清洁，桌面无医疗垃圾滞留；物品定点放置，各橱、柜、抽屉物品摆放整齐；进入室内人员仪表符合要求；操作时严格遵守无菌技术操作原则；各种标识清晰；有洗手、干手设施。5布局不合理扣1分；清污不分扣2分；治疗车与护理车不分扣1分；护理车进入治疗室清洁区扣1分；一处标识不清晰扣1分。无菌物品专柜分类放置、推陈出新符合要求；药品标签清晰；外用药、消毒药、注射药、口服药等分类放置；库存数量合理、基数药帐物相符，有使用记录；无过期、失效药品；高危、毒、麻药品存放符合要求，班班交接。10无菌物品存放不符要求扣2分；查看药物基数清点本，一项不符扣1-2分；药物标签不清一处扣1分；有私人物品不得分；发现一药品过期不得分；高危、毒、麻、药品管理不符要求扣2分。各种治疗盘、操作盘清洁无尘，盘内物品齐全，处于备用状态；药杯干净无尘；冰箱内物品放置有序，无私人物品，温度设定；各种消毒符合规范要求，并做好记录。5一治疗盘不符要求扣1分；药杯不洁扣1分；无定期消毒措施扣1分；无清洁消毒制度、记录不符要求各扣1分。换药室室内布局合理，严格分区；橱面、桌面、地面清洁，桌面无医疗垃圾滞留；室内人员仪表符合要求，进行操作时应严格遵守无菌技术原则；无菌物品专柜分类放置、推陈出新符合要求；药品标签清晰，分类放置、库存数量合理、无过期、失效药品；空气消毒符合规范要求，并做好记录。5一项不符扣1-2分；有过期失效的无菌物品不得分；有过期药品不得分。处置室布局合理；橱面、桌面、地面清洁；有干手措施；物品定点放置，各橱、柜、抽屉物品摆放整齐；护理车清洁后入室；医疗垃圾箱外面清洁；医疗垃圾分类收集及时清理，无滞留、外溢现象。5一项不符扣1-2分。更衣室室内无异味，物品摆放整齐有序、橱面、地面清洁；所有物品均入橱保存。5一项不符扣1-2分值班室室内无异味、物品摆放整齐、季节性物品及时清理；地面清洁；值班被叠放整齐。5一项不符扣1-2分。库房无异味，地面清洁；橱面清洁、物品入橱、分类放置且摆放整齐；库存数量合理、定期清点，帐物相符；无治疗及私人物品，被服管理规范符合要求。5放置零乱有一处扣1分；查看被服清点本记录、清点情况、抽点被服数量一项不符扣1分；有治疗用物放库房不得分；有私人用物扣2分。洗漱间室内无异味、地面清洁、无积水；墙面清洁；室内设施完好，物品摆放整齐；便器、拖把上架，垃圾筒加盖；各浸泡池内无异味、浸泡液符合要求；水池清洁无垢。5漱洗间不洁有异味扣3分；污物外溢扣2分；物品放置不规范扣1-2分；消毒处理不符要求扣2分。其它一项不符扣1分。配餐间室内无异味、地面清洁、无积水；墙面清洁；无蝇、无蟑螂；柜面清洁，无油污、无积水、物品放置符合要求；各抽屉内物品放置有序；病人餐具清洗干净无油腻、一餐一消毒，消毒后餐具整齐摆放于餐具架上；无私人物品；洗碗抹布专用，用后随餐具一同消毒；备有特殊感染病人餐具的消毒用物；水龙头有“冷、热”警示标志；微波炉干净、整洁，有使用须知和安全使用警示标识。5配餐间不整洁扣2分；餐具及洗碗布不消毒各扣2分；私人物品有一扣1分；提问配餐员回答餐具消毒处理方法一项不符扣1-2分。卫生间室内无异味、物品摆放整齐、地面清洁、无积水；室内设施完好；便器完好无污垢，便纸盒清洁；洗面台上清洁无杂物；便盆、尿壶无污垢、无破损消毒后整齐放置于专用架上；警示标志完好、齐全；有浴室管理制度。5一项不符扣1分。开水间室内无异味、地面清洁无积水；警示标志明显、完好；开水炉正常工作，定期检测性能，送完开水后及时关门。5一项不符扣1-2分。总分100检查者：2、基础护理质量标准科室：检查日期：得分： 项目评定标准标准分评分标准扣分原因得分晨晚间护理及其它护理进行湿式扫床、床上用品污染及时更换,保持整洁、平整、干燥、无碎屑；面部清洁，无污垢，无胶布等痕迹；胡须短；口腔清洁无异味、无感染皲裂、口腔有病变时及时处理；会阴清洁无异味；足部清洁；必要时温水擦浴；协助更衣；定期床上洗头，清洗后，及时擦干或吹干头发，保持头发整洁；指/趾甲短，平整、清洁无污垢；对于特殊患者（如糖尿病患者或有循环障碍的患者）清洁护理时要特别小心防损伤；进行护理时注意保护病人隐私、保暖，并做好沟通和心理护理。35未进行湿式扫床一张扣0.5分；床单元不符要求一张扣0.5分；三短六洁无气味一人一项做不到扣1-3分；其余一项不符要求扣1分。饮食护理床头牌饮食标志与医嘱、病情相符；评估患者的病情、饮食种类、液体出入量、自行进食能力；治疗饮食、特殊饮食按医嘱给予指导并落实到位；帮助/协助不能自理或部分自理的患者进食/水，保证进食/水及安全；需要记录出入量的患者，准确记录患者的进食/水时间、种类、食物含水量等；患者进食/水延迟时，护士进行交接班。15一人标志不符扣0.5分；一人饮食落实不到位扣2分；进食不安全扣3分；其余一项不符扣1分。卧位护理卧位舒适、安全，与病情要求相符，肢体处于功能位；定时翻身拍背。翻身时，根据病情需要，给予拍背，促进排痰；必要时协助床上移动；对压疮/压疮潜在危险者及时评估并上报，采取有效的护理措施；记录齐全。患者/家属能够知晓压疮的危险因素，对护理措施满意。卧位护理时密切观察病情变化，有异常及时通知医师并处理。15一项不符扣2分。排泄护理失禁护理及时、到位；床上使用便器者放取及时，动作轻柔，床单位清洁，皮肤无擦伤；指导/帮助/协助病人排泄；留置尿管病人尿道口清洁2次/日。15皮肤有擦伤扣2-5分；其余一项不符扣1分。安全管理遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则；评估住院患者，对存在的危险因素采取相应的预防措施并向患者进行告知指导，如跌倒、坠床、烫伤的预防等，有明显防范标识；提供安全环境，根据评估结果对患者进行安全指导，无不安全事件发生；对躁动、易发生坠床的患者拉好床栏或采取其他安全措施；危重病人外出检查有专人护送。卫生间有扶手、应急呼叫装置、恭凳等。20发生不安全事件扣3-5分；其余一项不符扣1分。总分100检查者：3、特级(危、重症)、一级护理质量标准科室：检查日期：得分：项目评定标准标准分扣分标准扣分原因得分基础护理执行基础护理质量标准。50查措施落实情况，一人一项不符扣1-5分。专科护理执行专科护理常规;出入院护理措施落实；检查、治疗、护理前后解释、交待清楚，发药及时，服药到口，了解药物作用；保护病人的隐私；了解病人心理状况；创造良好的休息环境，促进病人睡眠；10查措施落实情况，一项不符扣1分；检查、治疗、护理前后未解释扣5分；交待不清酌情扣1-3分。掌握病情护士长、责任护士掌握病人“九知道”；病人有相关知识的健康教育，有效率>95%；10护士长、责任护士回答不全酌情扣1-5分；无相关知识的健康教育一项扣1-2分，健康育有效率每降低1%扣1分。分级护理巡视床头牌、腕带等标识齐全与医嘱相符；按分级护理要求巡视病房，观察病情，准确记录病情变化，有效解决病人需求；输液滴速与病情相符；病人呼叫应答及时；准确及时执行医嘱，及时做好监护记录。20标识不全一处扣1分；不能做到按时巡视、严密观察扣2-4分；发现滴速不相符，视情况扣1-5分；护士应答不及时扣1-3分；发现一次监护记录不及时扣1-2分、提前记录扣3分。导管护理导管妥善固定、无扭曲，引流通畅、管壁清洁，确保管道安全；各管道标识明显，书写清晰，定期更换。10查措施落实情况，一项不符扣1-2分；导管无标识扣2分，标识书写不清扣1分；导管脱落扣2-5分，导管脱落致严重后果扣5-10分。总分100检查者：4、护理交接班质量标准科室：检查日期：得分：项目评定标准标准分扣分标准扣分原因得分1值班人员仪表整洁、规范。5仪表不符合要求扣2分。2按时交接班，接班者提前15分钟到科室，阅读交接报告及护理记录；在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。10不按时交接班者扣5分；在接班者未到之前交班者擅离职守扣10分。3值班者认真履行职责,在交班前完成本班工作，若有特殊情况未完成工作应做详细交待或与接班者共同做好工作方可离开。10未认真履行本班职责，无正当理由未及时完成本班工作扣10分；未交代清楚扣5分。4根据病人情况，按要求写好护理文件并交接班；上一班应为下一班做好各项准备工作。10未按要求完成扣5分；未为下一班做好准备工作扣2分。5交接住院病人总数、出入院、转院、手术、死亡人数以及新入院、重危病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理及有情绪波动的病人数。5一项未交清扣0.5分。6新病人、危重、大手术及一级护理等病人必须进行书面及床头交接班；交接病人的病情、治疗及护理措施的落实情况，交接各种引流管的通畅情况及吸氧、输血、输液情况；交接危重等病人的皮肤等护理情况等。15未进行床头交接班扣5分；未交接清病情、治疗、及护理措施各扣5分；未交接清引流管情况扣2分；未交清吸氧、输血、输液清况扣2分；未交接清危重病人的皮肤情况扣3分。7交接医嘱执行情况、各种手术准备、各种检查前准备、各种检查标本采集及各种处理完成的情况。10医嘱执行情况、病情、术前准备等未交接清各扣2分。8常备药、贵重、毒麻限剧药品，抢救物品、器械仪器、被服等物品必须帐物相符，并记录于点物本上。10物品点交本未记录一次扣1分；一种药品或物品帐物不符扣1分。9病房各室管理符合要求。5室内有一处不不符合要求扣1分。10危重病人入院时必须有护士护送；转院、转科、外出检查、治疗、手术等病人交接符合要求；有关键流程的病人识别措施。10无护士护送或不认真交接不得分；少交一个项目扣2分；无病人识别措施扣5分。11护理人员能掌握交接班制度及十二不交不接内容；护士长定期检查。10抽问护士，回答不出扣8分；掌握不熟练扣5分；护士长不进行抽查扣5分。总分100检查者：5、护理查对制度执行质量标科室：检查日期：得分：项目评定标准标准分扣分标准扣分原因得分医嘱查对转抄医嘱后应做到除双人核对外还应班班查对，转抄者与核对者均签全名；抢救病人时对医生下达的口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生确认无误后方可执行，事后补医嘱，保留用过的空安瓿，经二人核对后才能弃去；医生整理医嘱单后必须经二人查对并签全名；每周总核对医嘱一次，护士长必须参加并在查对记录本上如实记录查对情况及签名，不能代签名。15一个班次未核对扣1分;缺一个签名扣0.5分;抢救执行者未复诵即执行扣2分;未保留空安瓿或未经二人核对即弃去各扣2分；整理医嘱单后未经第二人核查扣5分；每周未总核对医嘱扣5分；虽核对但登记不全扣2分。代签名扣5分。服药、注射、输液查对服药、注射、输液严格进行三查八对；摆药后必须经第二人核对方可执行。易过敏药物给药前应询问过敏史；使用毒麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿，用多种药物时核查有无配伍禁忌，注意用药后反应；发药注射时如病人提出疑问，应及时查清后执行；输液病人必须按要求观察滴速、有无输液反应、局部有无肿胀等及记录输液巡视卡；服药、治疗单重抄后必须核对无误。15三查八对执行不严发生一般差错4分摆药后未经第二人核对即执行扣4分易过敏药物给药前未询问过敏史；使用毒麻、限剧药时，用后未保留安瓿，用多种药物未核查有无配伍禁忌，未注意用药后反应各扣2分；发药注射时对病人提出疑问，未及时查清即执行扣4分；输液滴速不符合要求扣2分；发生输液反应、局部肿胀未及时发现扣4分。输血查对查采血日期、血液质量、血袋有无破损；查输血交叉配血试验报告单上血型、RH、血袋号血量与血供袋上是否相符，交叉试验配血报告上有无凝集；查病员床号、姓名、住院号、原始血型（ABO和RH血型）及输血医嘱；输血前交叉试验配血报告必须二人核对无误后方可执行输血完毕保留血袋24小时，以备必要检查20采血日期、血液质量、血袋检查不细扣4分；未按要求检查病员床号、姓名、原始血型及交叉配血试验报告单扣4分；未经二人核对扣4分；未保留血袋扣4分。饮食查对每日查对医嘱后以饮食单为依据，核对病人床号、姓名及饮食种类；发饮食前查对饮食单与饮食种类是否相符。开饭时在病员床前再查对一次。10少核对一次扣4分。供应查对查对供应物品的名称、数量、质量、灭菌日期、失效日期、锅号锅次及灭菌指示胶带等；收包时查对数量、质量。15查对不细，品种、数量、质量有错各扣2分；发包和收包时查对不细，出现一处错误扣2分。手术查对病人进手术室后在手术前由巡回护士及手术医生等核对病人姓名、年龄、床号、住院号、诊断、手术名称和部位;核对无误后，在核查登记表上作详细记录并各自签全名，不得代签或漏签；手术前后纱布、器械的清点符合规定要求。15病人手术前未核对或核对不全发生差错扣5分；未记录扣5分；记录不全或漏签名、代签名扣2分；未清点或清点有误扣5分。其它严格在操作前、操作中、操作后进行查对；查对病人时应做到唱对及双向查对。10一项做不到扣3-5分。总分100备注：三查八对是在原三查七对基础上加查对药品双效期。检查者6.1、急（抢）救室护理质量标准科室：检查日期：得分：项目评定标准标准分扣分标准扣分原因得分1规定的抢救药品品种齐全，有一定的基数，急救药按需配备；急诊抢救室、病区抢救室根据科室特点备有必须的器械及抢救包；其它器械、物品齐备。25缺一种药品或少一件器械、物品扣5分。2各种抢救药品无变质、混浊、过期失效；双效期管理有检查记录。25发现过期药品不得分；一种药品不符合其它要求扣5分。3抢救器材、设备性能良好，处于备用状态；氧气湿化瓶、洗胃机、吸引机贮液瓶等消毒及保存符合要求。25一件抢救器材、设备不符要求扣5分；一件设备故障不能使用扣10分。4各种抢救无菌器械包内用物齐全；包布清洁干燥无破损，指示胶带变色符合要求；注明灭菌日期及失效日期，无菌包及一次性无菌用品在有效期内。25发现过期物品不得分；无菌器械包内用物缺一样扣5分；无菌包及一次性无菌用品不符合其它要求每只扣5分。总分100检查者：

6.2、急（抢）救室护理管理质量标准科室：检查日期：得分：项目评定标准标准分扣分标准扣分原因得分1有抢救工作制度，周事落实，每班有交接并记录，护士长每周检查有记录签字。20无制度扣5分；抽问一护士，回答不全酌情扣2－5分；周事不落实扣5分；一班未交接扣5分；护士长未签字扣2分。2室内物品放置规范，严格执行“五定一及时”原则；各类物品完整、帐物相符；所有抢救物品和器械无特殊情况不得外借。20一种物品放置不规范扣2分；未执行四定原则扣5分；帐物不符一项扣5分；物品和器械外借不及时收回扣2分。3各类抢救药全院统一编号；各专科添加的急救药品继后编号；编号、药名、剂量清晰；各种抢救药标签和内容物名称、剂量一致；抢救药品建帐，帐物相符，量有保证；有生产日期和失效期记录；高危药品有醒目标志。15无编号或编号、药名、剂量不清发现一种扣1分；帐物不符一种扣1分；标签和内容物名称、剂量不一致有一种扣5分；无生产日期和失效期记录扣5分；发现过期物品不得分。4各种抢救仪器、设备管理到位；有使用及维修记录。10一件仪器管理不到位或无使用、维修记录各扣5分。5抢救车有物品示意图；车内各种物品、器械放置有序，便于取用；车内清洁无尘。10无示意图扣2分；抢救车、器械及物资有一处积灰扣1分；放置杂乱视情况扣2－5分。6抢救室清洁整齐无杂物；各器械清洁无灰尘；有定期清扫制度及各种消毒措施（如空气消毒、氧气湿化瓶消毒、吸引器贮液瓶消毒等）。10抢救室不整齐，有杂物扣5分；无消毒措施等扣5分；少消毒一次或消毒不符合要求一次扣2分。7护士掌握常用抢救程序、熟悉抢救常规、急救药品的名称、编号、剂量、主要药理作用及各种抢救仪器、器械的操作。10提问护士抢救程序、急救药品名称、剂量及主要药理作用，回答不出扣10分；不熟练酌情扣2－5分；抢救器械不会操作扣10分；操作不熟练酌情扣2－5分。8有药品、物品点交本、抢救时的口头医嘱登记本、消毒登记本、检查记录本（以上各记录本也可合为一本但必须包括上述内容）5记录简洁、明了、真实，一项不符扣1分。总分100附：“五定一及时”：定人管理、定位放置、定品种数量、定期消毒灭菌、定期检查、及时维修和补充。检查者：7、消毒隔离质量标准科室：检查日期：得分：项目评定标准标准分扣分标准扣分原因得分无菌操作严格执行手卫生规范；无菌操作符合要求；治疗室布局合理，洁污分开；治疗车上应备有快速手消毒剂。20未洗手扣1分；未戴口罩扣3分；无菌操作不符要求一次扣2分；未分区放置扣2—3分；未备快速手消毒剂扣2分。无菌物品保管无菌物品专柜放置（离地20cm，距墙5cm），柜内清洁、无积灰；无菌物品标记明显，推陈出新，无过期；无菌包清洁、干燥、无破损，包外有物品名称、有效起止日期、锅次锅号、灭菌指示带及签名（指示带封在开口处）；一次性无菌物品集中定点放置，无过期；无菌罐镊配套，干罐注明启用时间，有效时间4-6小时；药液配置符合要求。20无菌物品过期一件扣5分；其余一项不符扣2分。消毒隔离治疗室、换药室整洁，台面无积灰，物品放置有序，无菌、非无菌物品分类放置，每日进行紫外线消毒并有记录，定期做空气培养；治疗车须经消毒处理后方可进治疗室；各种消毒液配制准确、标识清晰；一人一针一管一带一消毒，止血带、体温表使用后消毒符合要求；吸氧管每人一套，连续使用的氧气湿化瓶、湿化液每天更换，备用氧气湿化瓶干燥保存，每周消毒一次；实行一床一巾湿式扫床，一桌一巾湿擦，用后及时清洗消毒；床单位终末消毒符合要求；特殊感染患者应严格隔离，用过的物品器械进行特殊消毒处理；保持病室空气新鲜，经常通风换气；按规定进行空气消毒。50未湿式扫床或湿擦扣5分，少一巾扣0.5分；终末消毒不符要求扣2-5分；其它一项不符要求扣2分。污物处理处置室地面保持整洁；废弃物放置符合规范；拖把有标识，并分开悬挂；污被、污物入袋放置不着地。10污被着地放置扣1分；其它一项不符要求扣2分。总分100检查者：8、护理文件书写质量标科室：检查日期：得分：项目评定标准标准分扣分标准扣分原因得分基本要求蓝黑钢笔（水笔）书写（除规定红笔书写部分外），字迹清晰，可辩，无不规范缩写，无刮、粘、涂、代签名；楣栏按规定填写，齐全、准确；日期、时间记录准确；排列顺序正确，各单记录前后一致；记录客观、真实、准确、及时、完整、规范；每日书写记录时间不超过半小时，减少重复记录；病历首页质控护士签名。20出现刮、粘、涂、代签名等一处扣5分；其它一处不符扣2分。体温单日期、住院日数、手术后及分娩后日数填写准确；40-420C栏内、350C以下栏内填写正确。T、P、R绘制美观、点圆线直、点叉大小一致、连线粗细均匀、颜色深浅一致，绘制正确，按规定测温并记录。出入量、血压、皮试、大便次数、体重、其它栏内等填写正确；记录内容真实，与实际相符。20一项不符合要求扣1分；记录内容不符合实际扣5分。医嘱单长期医嘱有执行、核对者签全名并清晰可认；临时医嘱逐项填写执行时间并签全名，执行时间与实际相符；prn医嘱每执行一次后及时在临时医嘱上记录执行时间并签全名；皮试结果按规定填写；出院病人长期医嘱单空行划斜线符合要求。10一处不符合要求扣1-2分。护理记录单时间具体到分钟；病危、病重、有医嘱及病情发生变化时按规定记录；病情交待简明，重点突出；书写内容符合相应专科特点；出入量填写准确，24小时或不足24小时汇总计算及书写正确；多功能等监测患者遵医嘱记录；和医疗记录一致；有护理措施及效果。30一次不符扣1分；未及时记录一次扣5分；重点不突出扣2分；无专科描述一次扣2分；填写不正确一次扣1分；少一次记录扣1分；不一致视情况扣2-5分；无措施及效果扣5分。手术安全核查记录、手术清点记录记录内容符合要求；手术所用各种敷料、器械数量的清点、核对、记录准确无误，空格划“-”，空段从左上到右下划斜线；巡回和器械护士签全名；手术结束后，手术护理记录单及时归入病历。20记录和术中情况不符扣2分；漏清点核对或核对有误扣5分；其余一处不符合要求扣1分。总分100检查者：附：护理计划书写质量标准（教学用）科室：检查日期：得分：项目评定标准标准分扣分标准扣分原因得分护理评估各项记录应真实、完整、准确；主观资料收集正确完整，记录及时，入院24小时内完成入院评估；心理、社会方面描述准确；文字简要流畅，运用医学术语；表格式：在症状左上方划勾符合要求，无内容者则用“—”表示；护士、上级护士修改签名符合要求。15一处不符合要求扣1分；评估超时间扣5分。护理问题问题陈述正确、切合病人实际，属于护理范畴；内容全面，能突出主要问题；护理问题排列顺序合理。10一处不符合要求扣2分。护理目标目标表述规范；目标有针对性、可行性；目标可测量、可观察。10一处不符扣合要求2分。护理措施有可行性，针对性强；条理清晰、用词得当；内容详略得当、重点突出；切合实际、个体化，措施切实得到落实。40一处不符合要求扣2分。护理评价评价及时、针对病情及时修订，有动态性；评价客观、全面。10一处不符合要求扣1分。其它楣栏齐全、字迹清楚可认、无涂改、刀刮、胶粘；上级护士修改及时，签名规范，无代签名。15出现涂改、刀刮、胶粘一处扣5分；出现代签名扣10分；其它一处不符合要求扣1分。总分100检查者：9.1、护理安全管理质量标准（护理部）科室：检查日期：得分：项目评定标准标准分扣分标准扣分原因得分制度管理有切实可行的安全管理方案和措施;制度齐全、切实可行；护理部与护士长签有安全责任状；制定护理意外及紧急事件等的处理预案及流程；护理不良事件有原因分析、反馈及改进措施；每季至少进行一次全院护理安全分析。40无方案和措施扣10分，制度不切实际扣5分;未签安全责任状扣10分;无预案扣10分，未及时上报扣5分;无原因分析、反馈及改进措施扣2分；未进行安全分析一次扣10分。安全知识培训对全院护理人员进行护理安全知识培训；对新上岗人员进行岗前安全知识培训，（包括规章制度、护理常规、职业道德、法律法规及针刺伤的防护、手卫生措施）合格后方能上岗；对护校实习及进修人员严格带教。20现场调查，抽查护理人员安全知识。知晓率＜70％扣3分；＜50％扣5分；查阅资料，现场调查，未进行岗前安全知识培训扣5分；未严格带教一人扣5分。持证上岗护理人员持证上岗率100％，及时办理延续注册、变更注册；未取得执业资格的护士护士不得单独值班；护理临床实习人员在注册护士指导下实施护理活动。20查看执业证书，1人无证扣5分，未及时办理一人扣2分；无证单独值班不得分；一人不符要求扣2分。检查反馈每季度及节假日前对重点安全指标（核心制度、患者安全目标）有监测、分析、反馈及改进措施；有安全奖惩措施。20未做到每季监测不得分；未分析、反馈、无改进措施缺一次扣5分；无安全惩措施扣5分。总分100检查者：9.2、护理安全管理质量标准（科室科室：检查日期：得分：项目评定标准标准分扣分标准扣分原因得分制度管理护士依法执业，非执业护士不安排单独上班；实行弹性排班，满足病人需求；病房有健全的核心制度、安全制度、岗位职责、护理常规、工作流程、操作规程、应急预案及药物说明书等，护士知晓并认真执行；护士长与护士签有安全责任状；主动报告护理不良事件，及时采取相应措施，至少每月召开安全会议一次；早会上经常有针对性地强调护理安全问题。30未做到扣3-5分；查阅资料缺一项扣5分，不全每项扣2分；抽问护士回答不全酌情扣1-5分；各项制度等不落实扣2分；未签安全责任状扣5分；未及时上报扣5分，未采取补救措施扣10分，导致不良后果不得分；科内未定期组织分析、讨论，缺一次扣5分。抢救器械及药品管理急救药品、物品、器材管理，达标率100%；毒、麻、剧、限及贵重药品，专柜加锁存放，专人管理并严格交接班；皮试盘内备盐酸肾上腺素；高危药品合理存放，并有醒目标识；注射药、内服药、外用药分开放置。20未达标，低1％扣1分；管理不符合要求扣5分；未备肾上腺素或药物过期扣5分；高危药品存放、标识不符要求，注射药、内服药、外用药未分开放置或药物混放扣5分。提供安全有效的措施危重、意识不清、手术等病人使用“腕带”识别，有关键流程病人的识别流程，有防护措施（床栏、约束带）；安全标识齐全（防跌倒、坠床、压疮、药物过敏、各种管道、护理级别、饮食、隔离标识等），并及时告知病人及家属，防范到位；地面无积水，不滑，病房基本设施保持完好状态；各科室之间转运病人交接规范并记录准确；危重及行动不便病人外出检查有专人护送；严格执行分级护理制度，按时巡视，密切观察，记录规范；对可能出现病情变化的病人，床边应备有相应的功能完好的抢救器材、物品；危急值登记报告符合要求；护理工作流程、个人防护符合医院感染控制要求。50一项未落实扣2分；缺一项扣2分，未及时告知病人扣1分；防范不到位扣5分；地面有积水，一处扣1分；一项设施未处于完好状态扣1分；一人一次扣2分；一人一次未按时巡视扣1分；未认真观察病情扣3-5分，记录不符合要求扣1分；一次做不到扣2分。总分100检查者：10、护理服务规范质量标科室：检查日期：得分：项目评定标准标准分扣分标准扣分原因得分护士礼仪规范仪表端庄、着装规范；工作期间不携带与工作无关的物品上岗；不看娱乐书籍、不玩电脑游戏；不谈论与工作无关的内容；不谈论病人的隐私；对病人态度和蔼，服务热情；接听电话礼貌、规范用语；耐心回答病人或家属的提问，做到首问负责制；四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻；进行有创操作或涉及病人隐私操作时应先征得患者同意，并提供私密性良好的护理工作环境；办公地点安静、整洁、秩序良好，不得在病区内大声喊叫医务人员的姓名。30仪表、着装不符一人扣3分；工作期间接听或拨打手机小灵通一人扣10分；看娱乐书籍、听音乐一人扣5分；玩电脑游戏扣30分；其它一项不符要求扣2分。接待入院病人护士站立微笑迎接门诊或住院病人；护送病人到病房，并安置病人于舒适体位，同时通知医生；护士应使用尊称，主动自我介绍，介绍主管医师、同室病友、环境、设施使用及住院须知；送开水到病人床边，落实病人饮食；护士长24小时内探望新病人，作自我介绍并检查护士工作。20一人次不符合要求扣2分。护患沟通病人呼叫应答时间及时；及时处理病人提出的问题，无病人或家属投诉；进行各项治疗护理操作前做好解释工作，说明护理操作目的、意义及注意事项；解释检查或手术目的、意义及简要过程；介绍术前准备，术中配合、术后护理及注意事项；语言规范、礼貌、友善。35一人一次不符要求扣1分；处理不及时一次扣2分；投诉一次扣5分。护送出院病人公示并介绍出院程序，做好出院前的指导；必要时协助病人办理出院手续；征求意见，主动告知科室联系号码和专家咨询电话，嘱咐慢性病人定期门诊随访；必要时联系出院用车；责任护士送病人至病区楼层电梯口，必要时送病人至车上；护士长或责任护士及时回访出院病人。10一人一次不符要求扣1分。便民服务备有一次性茶杯、信纸、信封、笔、针线包、老花镜；必要时代寄信、打电话，代购生活用品。5无便民措施不得分；一物不能提供扣1分。总分100检查者：11、门诊护理质量标准科室：检查日期：得分：项目评定标准标准分扣分标准扣分原因得分服务规范护理人员坚守岗位，站立服务，主动迎接就诊病人；着装规范，佩戴胸牌；有问必答，实行首问负责制；语言文明，使用敬语，服务态度好，耐心解释，不与病人发生争吵。10发现一项不符合要求酌情扣2分；语言生硬或使用禁语扣5分。诊室环境诊室整洁，环境优美安静，候诊秩序良好；诊疗时实行一医一患一诊室，保护病人隐私，无围观分诊台和医生现象；无吸烟现象。15发现一项不符合要求酌情扣3-5分。制度职责制度健全，职责明确；做好开诊前准备工作，正确分诊，主动协诊；维护好候诊秩序，候诊人数≤5人。10无制度职责不得分；诊前、诊时工作不到位酌情扣1-2分；随机提问护士回答不正确扣2-5分。特殊服务加强巡视，对老弱病残及重症特殊病人实行全程陪同。15发现一项不到位扣3-5分。便民措施设有意见箱；病人满意度达标护送危重病人就诊；有饮水、轮椅、担架等便民措施。10无意见箱和便民措施不得分；对提出意见无措施扣2分。健康教育做好健康教育工作，设健康教育栏，定期更换；健康教育到位，覆盖率和知晓率达标。5无健康教育栏不得分；其他一项不到位扣1-2分。消毒隔离消毒隔离制度落实，避免交叉感染；发现传染病及时按传染病要求进行管理；器械管道消毒处理符合要求；无菌物品存放符合要求；无过期物品。20无制度或有一过期物品不得分；其它一项不符要求扣3-5分；随机提问护士回答不正确扣2-5分。治疗室规范治疗室(换药室、操作室等)管理符合要求；冰箱内物品放置有序；无私人物品；操作符合要求。15一项不符合要求酌情扣3-5分。总分100检查者：12.1、急诊室工作质量标科室：检查日期：得分：项目评定标准标准分扣分标准扣分原因得分服务规范着装规范，佩戴胸卡，分诊护士站立服务，主动服务，实行首问负责制；沟通交流良好，患者了解特殊检查、用药注意事项。10着装不规范，发现一人扣2分；首问负责不落实一次扣2-3分；患者不了解有关事项扣2-3分。接诊分诊120送达病人，护士立即至门口迎接病人，迅速预检分诊、处置病人。10接诊不及时扣2分；分诊处置不恰当扣2-3分。绿色通道检查单盖有急诊专用章；病历上盖急诊章，并记录时间到分钟；危重病人先抢救后挂号；抢救登记、入室登记符合要求；特殊情况执行呈报制度。20一项做不到扣2-3分。抢救质量熟练掌握抢救制度、抢救常规、抢救程序、应急预案；熟练掌握心肺复苏、洗胃、呼吸机、除颤仪等急救技能；抢救药品管理符合要求，护士熟练掌握常用抢救药品的主要作用；口头医嘱执行符合要求；抢救护理记录及时、准确、完整；病人转运符合规范。40提问一名护士，一项回答不出扣2-分；技能不熟练3-5分；抢救药物管理不符要求扣3-5分；执行不符合要求扣1-5分；记录不符要求扣1-2分；转运不符要求扣2-3分。消毒隔离体温表浸泡消毒符合要求；含氯制剂浓度、配置方法符合要求；空气消毒符合要求；医疗垃圾存放、运输、记录符合要求；隔离室管理符合要求；治疗室管理符合要求；手卫生符合要求。20一项做不到扣2-3分。总分100检查者：12.2、急诊室管理质量标科室：检查日期：得分：项目评定标准标准分扣分标准扣分原因得分布局管理大厅及室内清洁卫生、排列整齐，标识清楚，设施良好；诊室物品放置合理；担架、轮椅清洁功能良好无损坏；设备带、诊察台清洁，有遮隔设施；分诊处、抢救室、治疗室、清创室、洗胃室、注射室、处置室物品放置有序，符合规范；更衣室、被服仓库管理符合要求。20一项不符扣2分。制度常规规章制度、抢救常规、程序、应急预案等健全，并有定期考核记录。10一项资料不健全扣3-5分；无考核记录扣5分。预检分诊预检分诊制度健全，护士了解职责并落实到位10提问一名护士回答不全扣2分职责落实不到位扣5分绿色通道绿色通道记录齐全，护士了解绿色通道就诊流程；急救仪器、设备落实“五定一及时”，保持性能良好，处于应急备用状态，仪器使用和保养有记录；药品管理符合要求。20记录不全扣2分；流程不了解扣2-3分；急救仪器、药品管理一处不到位扣5分。安全管理有不良事件管理、身份确认、危重病人转运交接、危急值报告等安全管理制度；急诊病人住院需专人护送入病房；有安全警示标识；护士了解内容并落实。20一人不了解扣2分；一项落实不好扣3-5分。护士长管理护士长台账齐全，记录符合要求；护士培训与考核落实到位，有记录；质量控制落实到位，有持续改进措施和效果评价。20台帐记录不及时或不完整扣2分；一项落实不好扣3-5分。总分100检查者：13、输液室护理质量标科室：检查日期：得分：项目评定标准标准分扣分标准扣分原因得分环境布局输液室流程合理，标志醒目，方便病人；小儿与成人、感染与非感染病人输液室分开；输液椅排列整齐，椅套每日更换、无破损；治疗室、治疗车、治疗盘物品放置整齐，随时使用；10流程不合理扣5分；未分开扣2分；标识不清扣2分；一项不符扣2分。服务规范护士着装规范，佩戴手表和胸牌；主动服务，实行首问负责制；规范沟通交流，做好健康宣教。10仪表不规范一项不符合扣2分；无沟通交流一次扣3分。三查八对接药处认真核查药物总数，并交代病人；配药护士严格执行配药前、中、后的查对；注射护士认真落实身份确认，做好穿刺前、中、后查对。20抽查2个病人，一项不符扣3-5分。巡视观察按规定要求进行巡视观察，并认真做好记录；输液卡记录规范、清楚；输液滴速符合要求。10一项不符扣2分。消毒隔离无菌物品存放符合要求；环境消毒符合要求；大型输液等做到推陈出新；操作规范，做到一人一针一管一带一消毒；医疗垃圾存放、运输符合要求；严格执行手卫生标准。20一项执行不好一项扣2-3分。急救物品急救物品、药品管理做到“五定一及时”，并有记录。10帐物不符一项扣5分；无专人管理扣3分；未定期检查记录每次扣2分；物品放置凌乱扣3分。七室一间被服间物品放置有序，帐物相符；厕所、盥洗间、浴室清洁无异味10帐物不符扣2分物品放置凌乱扣2分私人物品乱放扣3分一项不符扣2分护理管理护士长台帐齐全，记录符合要求10无质控小组扣5分；不按期活动扣10分；记录不符合要求扣2分。总分100检查者：14.1、重症监护病房护理质量标科室：检查日期：得分：项目评定标准标准分扣分标准扣分原因得分重症护理专科护理符合质量要求;实施护理程序，全面掌握病人“九知道”；严密观察病情及生命体征变化；及时完成各项治疗，严格床旁交接。20一处不符合要求扣1-2分。病情处置床边备好抢救器材和药品；各种监护、抢救设备连接正确，妥当，参数合理，功能完好；能按护理常规落实各项护理措施；发现病情变化及时报告医生，及时处理并准确记录。10器材、药品不全扣2分；护理措施不落实扣2-5分；不能及时发现病人病情变化扣３－５分。管道护理位置正确，引流通畅，记录及时，书写符合要求。10一处不符合要求扣1-2分。护理标识各种护理标识正确，书写符合要求；饮食、分级护理与医嘱相符。10未标识扣5分；书写不符合扣2分。基础护理病人做到“三短六洁无气味”；病人卧位舒适，保持功能体位；根据病情训练自理能力；做好饮食护理；能根据病情有针对性地对病人实施健康教育。15一处不符合要求扣1-2分。并发症预防保持皮肤清洁，干燥，完整，严密观察病人皮肤情况，预防压疮措施具体并认真记录；有预防压疮、坠床、跌倒、烫伤等预案及认定处理程序，预防措施落实到位有记录。15发生压疮等并发症不得分（难免除外）。心理护理关心病人心理状态，保护病人隐私，操作轻柔，考虑病人感受。10未注意保护病人隐私扣5分。护理文件书写护理文件书写符合要求，应客观、及时、准确、完整、文字简练、字迹清晰、易于辨认、无刮痕、无涂改。10一处不符合要求扣1-5分。总分100检查者：14.2、重症监护病房管理质量标准科室：检查日期：得分：项目评定标准标准分扣分标准扣分原因得分环境要求三区划分明显，符合感染管理要求;整洁，舒适，安静;通风良好，湿式拖地2次/日；床单元整洁平整；设备配置齐全；物品放置整齐规范；急救设施保持完好；安全通道、公共通道畅通，便于工作人员治疗抢救需要。非本科室人员不得擅自入内，探视人员管理符合要求。5一处不符合要求扣1分。规章制度各级护理人员认真履行岗位职责；落实各项规章制度，尤其是核心制度的执行；护理常规齐全，与科室发展相适应，做到人人知晓；有各种工作流程，并按照护理程序进行工作。10一处不符合要求扣2分。物品管理物品分类放置，标签清楚，账物相符；科室每月清理领取物品，不得积压物资；固定资产账物相符，有登记。5一处不符合要求扣1分。药品器材贵重仪器设备专人管理，定点放置，保持清洁整齐，性能完好，处于备用状态，仪器设备有使用记录及维修保养登记；按标准备齐抢救药品，做到“五定一及时”；冰箱整洁无异味，无私人物品，病人药品有登记，账物相符，专人管理；麻醉药品双锁专人专柜管理，账物相符，用后及时登记补充。10一处不符合要求扣2分。服务规范着装整洁规范，工作人员穿ICU专用工作服，佩戴工号牌、挂表，不戴外露首饰（除项链外）；微笑服务，礼貌用语，执行首问负责制；工作中做到四轻（说话、走路、操作、关门）。10一处不符合要求扣1分。护士培训有三基三严培训计划，三基理论考试合格率100%（合格分80分），技术操作考核达标率100%（合格分90分）；进行护士规范化培训，做到人人达标；有专科护士培训计划，并组织实施考核，有记录；护士继续教育有针对性，达标率100%，登记完备。10无计划扣5分；有计划未实施或实施不认真扣5分。护理人员技术掌握专科护理理论及抢救技术；掌握CPCR抢救技术的配合；能熟练运用监护仪、呼吸机等监护抢救设备。10现场提问、考核两名护士，一名护士不熟练或回答不全扣2分。质量控制临床护理工作体现人性化服务与隐私保护；病人外出检查由护理人员陪检；有探视制度并认真执行；每月进行专科质量检查，及时分析、纠偏，体现持续改进，定期反馈并记录。10现场检查一项不合格扣1分。安全管理有预防意外伤害的安全防范措施及警示标志；严格执行护理操作规程、查对制度等各项规章制度；合理使用保护性用具，安全使用急救器材、设备；有防压疮、防导管脱落等并发症的措施；根据重症监护病房的特点建立应急预案并能熟练掌握；每月召开安全会议。15一处不符合要求扣2分；发生并发症扣5分。消毒隔离严格执行无菌技术操作及消毒隔离制度，遵循洗手原则；每日进行空气消毒，定期做好卫生感染监测，报告符合要求；长期使用呼吸机时每周更换一次管路，污染应随时更换，做好呼吸机的消毒保养；传染病及特殊感染病人，按病种隔离，消毒处理符合要求；医疗废弃物的处置规范要求。15一项不符扣２分。总分100检查者：15、手术室护理质量标科室：检查日期：得分：项目评定标准标准分扣分标准扣分原因得分1手术室布局合理，清洁无尘，三区划分明确，标记醒目，三通道合理、无障碍，严格执行门关、鞋关，管理规范。5一项不符合要求扣2分，门关或鞋关不严扣2分；鞋不洁扣2分。2有健全的规章制度、护理常规、操作规程和应急预案，护士掌握并严格执行。5制度、常规不健全一项扣2分，考核护士回答不全酌情扣1-2分，未执行扣2-5分。3物品、药品、敷料定位放置，专人管理，帐物相符，无过期失效。10一项不符合要求扣2分。4手术器械物品准备齐全，各种器械包准备符合规范，包内有指示卡，包外有指示胶带，注明名称、灭菌和失效日期，打包人姓名。各类无菌包分类定位放置，按灭菌日期依次排列，无过期包。10一项不符合要求扣2分，发现一只过期包扣5分。5各种物品、器械完好备用，急救器械保持性能完好，急救药品标签清楚，定量定点放置，定期清点。贵重仪器专人管理，使用时有交接制度，并有登记，各类器械按要求保养不生锈，不丢失，及时维修和更新。10一项不符合要求扣2分。6浸泡液定期更换，无杂质，有更换记录，浸泡器械注明浸泡有效时间。5一项不符合要求扣2分；7做好术前访视，病员进入手术室后由专人接待，认真查对病员姓名、性别、年龄、住院号、腕带、手术名称、手术部位、术前用药，由手术医师及巡回护士双核对后分别签名。10未术前访视一人次扣2分；一项未查对扣3分；代签名不得分。8洗手护士按规定要求刷手，严格执行无菌操作。巡回护士不得离岗，主动提供舒适护理，满足患者与术者手术需求，病情观察仔细及时发现术中病情变化。若因事离开岗位，必须认真做好交接手续并记录。10擅自离岗不得分；未认真做好交接手续扣3分；其它一项不符合扣2分。9输血必须经二人核对无误并签名。10未经二人核对扣5分，缺签名扣2分。10手术时认真执行器械、物品清点和记录制度，记好手术物品清点单；保管好手术标本；病人回病房时与病房护士认真做好交接工作。10只清点未记录不得分；其它一项不符合扣2分。11有菌手术室与无菌手术室分开，表抗阳性分台安排，特殊感染病员的器械严格分开处理，并做好手术室终末消毒处理，各手术间每日按规定一用一清洁一消毒，每周一次彻底清洁消毒，并做好登记。10一项不符合要求扣2分。12各种记录本简洁、齐全，记录符合要求，护士知晓相关内容。5台帐记录不全或不符要求扣2-5分，考核护士相关内容回答不全扣1-3分；总分100检查者：16、消毒供应中心（室）质量标科室：检查日期：得分：项目评定标准标准分扣分标准扣分原因得分制度管理有健全的工作制度、岗位职责、操作规程及突发事件应急预案，护士掌握并严格执行；建立质量管理追溯制度，有质量控制过程的相关记录；手术室不得自行清洗、包装、灭菌物品，科室无自备包；坚守岗位，排班人员班次与在岗情况相符；消毒员持证上岗，压力灭菌时，消毒员不擅自离岗，严守操作规程；各室清洁整齐，无卫生死角，无杂物、无蜘蛛网；拖把做到分开使用，标记明显，放置符合要求；严格执行查对制度，不发生护理差错；定期对各类人员进行业务考核；定期征求临床科室意见并有记录，临床科室满意度测评在95%以上；满足临床需要，保证24小时供应物品。15无相关台帐不得分；每缺一项制度或记录扣2分；发生护理差错扣5-10分；临床科室满意每下降1%扣1分，其它一项不符合要求扣2分。物品回收、清洗收送物品时，洁污分开，密闭运送；朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染性病原体污染的诊疗器械、器具和物品双层包装、标识清楚；清洗处理各类物品应按分类、浸泡、清洗、自来水漂洗、去离子水漂洗、干燥六个步骤；器械表面及关节、齿牙处光洁无血渍、水垢等残留物质和锈斑，功能完好，无损毁；穿刺针、手术吸引头等各类器械干燥方法正确；消毒液和酶浓度比例达标，按规定及时更换；机械清洗装卸物品时应戴圆帽、口罩、防渗透围裙、专用鞋、手套，手工清洗必须戴护目镜或面罩；回收运送工具每次使用后清洗、消毒，干燥备用。15未按规定回收、清洗扣5—10分；其他一项不符要求扣2分。物品检查、包装器械与敷料分室包装，包内物品齐全、配置适用、摆放合理，包装松紧适宜、体积及重量符合规范；穿刺针配套，针尖锐利无钩、针梗通畅无弯曲；按规范要求使用化学指示卡及包外化学指示胶带；手术器械采用闭合式包装方法，由2层包装材料分2次包装，开放式储槽不用于无菌物品的包装；使用水溶性润滑剂进行器械保养；纸塑袋、纸袋等密封包装其密封宽度符合国家规范要求；棉质品包布质量符合要求；灭菌物品包装的标识注明物品名称、数量、灭菌日期和失效期及包装、核对者签名，灭菌包应注明锅次、锅号。20一项不符合要求扣2分。物品灭菌质量每天在设备运行前进行安全检查；物品灭菌时装载量及摆放方法符合规范要求；从灭菌器卸载取出物品时，待温度降至室温时移动，冷却时间应＞30min；严格执行灭菌物品放行的质量标准。符合WS310-3的灭菌物品监测质量要求。10灭菌物品监测未达要求不得分；其他一项不符合要求扣2分。无菌物品储存及发放无菌物品存放架或柜距地面高度20～25cm，离墙5～10cm，距天花板50cm；严格执行手卫生要求，接触清洁物品和无菌物品前应洗手或手消毒；灭菌后物品分类并按时间顺序存放（包括一次性使用无菌物品），必须在有效期内；发放无菌物品时，确认无菌物品的有效性；手术器械实行可追溯；无菌物品存放间每日消毒，有专人管理。15过期无菌物品发至科室扣10分；其它一项不符合要求扣2分。清洗消毒及灭菌效果监测每日观察清洗消毒器运行情况，记录运行参数，及时清洁保养；每月抽查器械、器具和物品的清洗质量，有记录；每季度对消毒后使用物品进行监测，有记录；新安装、移位和检修后的灭菌器应进行物理、化学、生物监测，合格后使用，有记录；每日观察灭菌器运行情况，记录或保留运行参数，及时清洁保养；预真空（脉动真空）压力蒸汽灭菌器每日开始灭菌运行前进行B-D测试；压力蒸汽灭菌器每周一次；环氧乙烷及低温甲醛灭菌器每批次一次；过氧化氢等离子灭菌器每天一次；灭菌植入物应每批次进行生物监测。分析查找各类监测不合格及工作质量存在问题原因，进行质量持续改进。15少一项监测或监测不合格未重灭菌不得分；未体现质量持续改进扣5分；其他一项不符扣2分。各种记录本护士长手册及各种记录本齐全，记录符合要求。10记录一项不符扣2分。总分100检查者：

17、血透室护理质量标准科室：检查日期：得分：项目评定标准标准分扣分标准扣分原因得分科室管理严格区分清洁区与污染区，把好门关、鞋关；工作人员分工明确，仪表符合血透室要求，护士在岗在位；非血透室人员未经批准不得入内；保持各室清洁、整齐，物品放置有序，透析机、治疗车整洁；床铺整洁、平整；拖把分开使用，有明显标记。20一项不符合要求扣2分。规章制度落实有健全的规章制度、技术常规和应急预案，护士掌握其内容；各种诊疗活动严格执行无菌技术操作规程；急诊透析、传染病患者专机透析；各种持物镊使用干包，打开后不超过4小时；治疗室、透析间、配液间、水处理间每日进行紫外线消毒；紫外线灯管清洁无尘、每周用酒精棉球擦拭；每月对反渗水、透析液的入、出口进行监测；每季度进行空气监测以及反渗水、透析液内毒素监测；各种用物、仪器消毒符合专科要求；各类仪器有使用登记记录；不发生护理差错和纠纷，一旦发生差错或纠纷不得隐瞒不报；严密观察病情，准确执行医嘱，及时做好记录。35一项不符合要求扣2分。治疗室、处置室治疗室清洁无尘、无杂物；无菌物品存放符合要求；护士按要求进行操作；药品分类放置，标签清楚，帐物相符；一次性物品使用后应及时毁形处理；冰箱保持清洁无尘，物品放置有序，无私人物品，药品标签清楚；处置室管理符合要求，废弃物品、医疗垃圾、生活垃圾分类处置运出符合要求。20一项不符合要求扣2分。急救药品及物品的管理抢救药品、物品必须做到“五定一及时”管理。急救器械性能良好，处于备用状态；抢救药品、物品不得出现过期现象；护士熟练掌握急抢救护理技术操作。15一项不符合要求扣5分各种记录各种记录本齐全，记录符合要求，护士知晓相关内容。10台帐记录不全或不符要求扣2—5分，考核护士相关内容回答不全扣1—3分。总分100检查者：18、层流病房护理质量标准科室：检查日期：得分：项目评定标准标准分扣分标准扣分原因得分人员管理进入层流室的所有工作人员必须经过专门培训，掌握相关知识；入室前工作人员修剪指甲、洗手或手消毒后在缓冲间更换衣裤、戴好帽子、口罩；患有感染灶的工作人员严禁入内；非工作人员不得入内。20抽问1名工作人员回答不出相关知识扣5分;发现1名工作人员仪表不符要求扣5分;患有感染灶的工作人员入内扣5分；发现非工作人员入内扣5分。环境管理保持室内正压和相对的密闭状态，室内窗户不得开启；室内工作人员操作、走动轻，动作幅度小，减少布类纤维的抖动，避免使用发尘量大的物品；保持室内清洁无尘，每天湿式擦抹室内的物体表面和地面2次，各室使用专用抹布和拖把（用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒）；每周彻底打扫卫生1次，包括天花板、墙壁和地面，尤其是送风口的非阻漏式孔板、格栅，丝网，回风口的格栅等；排风口、回风口过滤网每周清洗或消毒1次，隔离病房排风口、回风口过滤网每次清洗后必须用1000mg/L含氯消毒液浸泡消毒,做好记录；回风口不得有物品遮档；保持室内温度20-25℃，相对湿度40-60%，梅雨季节注意抽湿；定期进行监测，发现问题及时进行分析、处理。401室未处于密闭状态扣3分；地面有积尘扣3分；排风口、回风口过滤网有1处不洁扣5分；排风口、回风口过滤网每周清洗或消毒1次，未执行扣5分；排风口、回风口过滤网每周清洗或消毒1次执行后无记录扣2分；回风口物品遮档扣5分；温湿度不合适扣3分；无定期进行监测扣5分；发现问题未及时进行分析、处理扣5分。物品管理所有进入室内物品必须除去外包装后进入；室内物品精简、位置固定、摆放整齐；医疗废物分类收集、处置，生活垃圾规范管理。10发现物品外包装1件扣5分；室内零乱扣2分；垃圾处置不规范扣3分。设备管理有专职人员定期对净化系统的设备、设施进行维修、保养，设备有故障时及时修理，保证正常运行；对初、中、高效过滤器定期进行清洗、清理或监测，按规定进行更换；对净化空调器下的水盘和水塔及凝结水的排水点定期进行清洁和消毒；若呼吸道传染病或疑似呼吸道传染病病人病室，必须按有关规定对整个净化系统有关部件进行彻底消毒，工作人员使用好防护设施，消毒后在无人居住条件下连续运行24小时，经卫生防疫部门鉴定合格后才能投放使用。30无专职维修、保养人员扣5分无过滤器定期进行清洗、清理或监测扣5分；过滤器失效扣5分；水盘和水塔及凝结水的排水点未定期进行清洁和消毒扣5分；呼吸道传染病病人病室终末处理不符合要求扣5分。总分100检查者：19、护理人员继续教育质量标准科室：检查日期：得分：项目评定标准标准分扣分标准扣分原因得分1认真执行医院继续教育管理工作实施方案，制订培训计划，对全院护理人员进行在职、分层培训。10查阅资料，未做到一项扣5分；现场调查，抽查护理人员继续教育实施方案、培训计划，50％<知晓率＜70%扣3分；＜50%扣5分。2鼓励支持护士参加各种形式护理大专、本科考试：三级医院具有本科及以上学历者不低于25％，具有大专及以上学历者不低于50％；二级医院具有大专及以上学历者不低于40％。10查阅资料，现场调查，每下降1%扣0.5分。3全院护士具有高级专业技术职称者不低于5%。5查阅资料，现场调查，每下降1%扣0.5分。4选派人员参加各种类型的学习：如学术会议、进修、专科护士培训班等，每年培训率不低于8％。10查阅资料，每下降1％扣2分。任何一专科每有一名护士取得省级专科护士培训证书加1分。5新护士岗前培训计划；护士规范化培训方案，认真落实，护士培训率达到100%。“三基三严”实施方案和训练考核计划；专科护士培训计划；按计划落实，并有实施记录。20查阅资料，无培训方案及实施记录扣5分；培训率未达到100%扣5分。6总结经验撰写护理论文。每年在专业相关的科技统计源期刊上公开发表的论文：三级医院不少于15篇，二级医院不少于5篇。10查阅资料，每增、减10％加、减1分。无论文不得分。7科室对照医院、护理部的要求，制订“三基三严”实施方案和考核计划并认真执行，有记录。10查阅资料，未做到一项扣5分。8科室根据专科特点制订护士规范化培训计划，培训合格率达100%。10查阅资料，未做到一项扣5分。9对实习及进修人员制订带教计划，严格带教、考核。5查阅资料，未做到一项扣2分。10学分达标率100％。学分标准：每年中级以上职称护士至少25学分，其中Ⅰ类学分不低于10学分（可任职期间累计平均）；初级职称的护士至少15学分。（学分标准变化以上级文件要求为准）。10学分达标率每降低1％扣1分，扣完为止。总分100注：1－6栏是护理部的标准；7－9栏是科室的标准；10栏是学分要求。检查者：20、护理教学管理质量标准科室：检查日期：得分：项目评分标准标准分扣分标准扣分原因得分1进修生、实习生及带教老师着装规范，佩带胸牌、手表，不携带与工作无关的物品上岗（如手机等）。10有一处不符要求扣1分。2根据进修、实习大纲要求制定带教计划，进修生、实习生及带教老师熟悉其内容。10无计划不得分；一人不熟悉扣1分。3认真执行带教计划，及时完成带教任务，并做好计划执行及考核记录。10未及时完成带教计划扣2分；执行不力扣2分；记录不符合要求一处扣1分。4实行专人带教，每班有专人带教老师，做到放手不放眼。10无专人带教不得分；未做到放手不放眼扣3-5分。5带教老师能指导、督促、检查进修生、实习生认真执行各项规章制度、护理技术操作规范以及护理文件的书写等。10一处不符合要求扣2分。6定期组织理论讲座及护理教学查房，并做好记录。10一处不符合要求扣2分。7护士长及带教老师能注意掌握进修生、实习生的工作、学习及专业思想情况，定期召开进修生、实习生座谈会，听取对带教的反馈意见。10一处不符合要求扣2分。8建立进修生、实习生学习笔记。10一项做不到扣2分。9认真做好阶段理论、操作考试及出科考核。10一人考核不合格扣5分。10加强进修生、实习生护理安全工作，防止发生护理差错事故。10一人发生一般护理差错扣5分，发生严重护理差错不得分。总分100检查者：21.1、护理部台帐质量标科室：检查日期：得分：项目评定标准标准分扣分标准扣分原因得分护理管理体系护理部有五年目标规划、年计划、季安排、月重点，日常工作按计划执行；有护士轮转计划、新护士岗前培训、临床带教计划；接受进修护士计划、进修护士带教计划；其它计划。8缺一项计划扣1分；日常工作未按计划执行按比例扣1-2分。根据计划完成情况写出月小结、半年和全年总结，年计划落实率＞90%。8缺一次总结扣2分。＜90%扣5分。有护士长、护士考核的具体标准，每年能按标准对护士长的工作情况如实考核；有全院护士的调配记录及考核奖惩记录。5无护士长、护士考核标准扣2分；未考核扣3分。有护理部主任、科护士长护士长三级管理人员的名册和任命文件。2少一项资料扣1分。护理队伍管理有护理人员花名册，能分科室、分病区反映护士的人数、年龄、学历、毕业学校、职称、职务、执业证书编号、注册时间；按技术职务上岗，合理使用人才；建有各级护理学会会员名单。6无名册扣4分；缺一个项目扣1分；无护理学会会员名单扣2分。有三基、三严训练计划、方案，并进行培训考核，考核合格率达100%。2缺计划或总结扣2分；合格率不达标扣2分；有“三基、三严“管理制度及奖惩措施。2无此制度或无奖惩记录扣2分。有护理部培训学习计划、按职称分级培养目标及计划、大专以上学历的护士有培养使用计划。每2月组织学习一次，有学习资料和签到记录。年培训率达标。4缺一个计划或未按计划组织学习各扣2分；无学习资料或签到记录各扣1分；培训率不达标扣2分。有护士外出进修学习计划，并组织实施。1无计划或未组织实施各扣2分。护士继续教育证书保管在护理部，参加各类活动后及时填写；师以上继续教育覆盖率100%。2护理部未保管学分证或学分未达标各扣2分；参加活动后填写不及时扣1分。护士长以上管理人员有护理管理培训的记录，培训率达100%。2培训率不达标扣2分。有专科护士培训的计划，并组织实施。1无计划或未组织实施各扣2分。护理技术水平有进修带教计划及措施落实，有护理教学、实习带教及进修带教名单。2无教学、带教计划及名单扣2分。有护理新技术、新项目及护理科研的开展情况及获奖资料（包括合同、获奖证书）4缺一项记录扣1分。发表护理论文的资料（原件及复印件）4年发表论文数不达标扣2分；杂志等级不达标扣2分；无资料不得分。护理质量管理有护理质量控制检查考评制度及质控组织及网络；有切实可行的质量考核方案、标准和措施；定期组织检查、考评分析、反馈和奖惩。8无制度或无质控网络各扣2分；方案、标准、措施缺一项扣2分；未定期组织检查、考评、分析、反馈扣4分。常规、职责、制度、工作流程等与医院护理工作实际情况相符；有一般护理、症状护理、专科护理常规及各项护理技术操作规程，护士长、护士熟知相关内容并能认真执行；严格按职责制度工作。8无护理常规、职责、制度、流程等不得分，执行不好扣2－4分。有切实可行的的整体护理实施方案和各级人员职责，并能认真执行；有护理理念、标准护理计划及标准教育计划，有能反映各项护理措施落实、健康教育效果及病人满意度的资料；病人满意度≥90%，护理措施落实率100%。10缺方案或职责各扣2分；未认真执行扣2分；护理理念、标准护理计划及标准教育计划缺一项扣2分；病人满意度或护理措施落实率未达标各扣3分。安全管理有突发事件的紧急风险预案及流程；有不良事件登记本，对各区上报的不良事件及时登记；每季度召开安全管理分析会议，有详细记录，并及时反馈到各科。10无预案扣4分；无登记本不得分；未召开安全会议扣3分；未及时反馈扣2分。护理查房等有护理查房记录本，每季度组织全院护理查房一次，记录中能反映出病人的简要病史、对病情的分析、护理措施的讨论。查房质量的深度要和医院级别相符；有护理会诊及疑难病例讨论。5无记录本不得分；缺一次查房扣2分；查房质量和医院级别不相符合每次扣1分；无护理会诊及未进行疑难病例讨论一次扣1分。其它其它各项台帐资料符合等级医院的要求；根据上级布置的要求及时形成各种护理工作