放射工作人员职业健康检查表

编号：___________________

类别：上岗前（）

在岗期间（）

离岗时（）

应急照射（）

事故照射（）

放射工作人员职业健康检查表

姓名:_______________________________

工作单位：_______________________________

单位电话：_______________________________

体检单位：_______________________________

检查日期：_______________________________

中华人民共和国卫生部印制

1

单位地址：_________________________________________________________

邮政编码：□□□□□□联系人：电话：

（个人基本资料）

姓名：性别：—出生日期：年—月—日

出生地：民族：职务/职称：

居民身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

家庭地址：邮政编码：□□□□□□

个人联系电话：__________________

文化程度：01小学02初中03技校04职高05高中

06中专07大专08大学09研究生以上

职业照射种类：__________________________

照射源职业分类及其代号

1核燃料循环铀矿开采1A铀矿水冶1B铀的浓缩和转化1C燃料制造1D

反应堆运行1E燃料后处理1F核燃料循环研究1G

2医学应用诊断放射学2A牙科放射学2B核医学2c放射治疗2D

介入放射学2E其它2F

3工业应用工业辐照3A工业探伤3B发光涂料工业3c放射性同位素生产3D

测井3E加速器运行3F其它3G

4天然源民用航空4A煤矿开采4B其它矿藏开采4c石油和天然气工业4D

矿物和矿石处理4E其它4F

5其它教育5A兽医学5B科学研究5c其它5D

2

非放射工作职业史

起止年月工作单位部门工种有害因素种类、名称防护措施

放射工作职业史

项目年月〜年月年月〜年月年月〜年月

工作单位

部门

工种

放射线种类

每日工作时数或工

作量

累积受照剂量

过量照射史

3

备注

既往患病史（包括职业病史）

编号疾病名称诊断日期诊断单位治疗经过转归

月经史

初潮（岁）一经期（天）•末次月经或停经年龄:

周期（天）

婚姻史

结婚日期：年—月—日配偶接触放射线情况：

配偶职业及健康状况：______________________________________________________

生育史

孕次：—，活产：一次，早产：—次，死产：一次，自然流产：一次，

畸胎：—次，多胎：—次，异位妊娠：—次，不孕不育原因：

现有男孩一人，出生日期：年—月；女孩—人，出生日期：年—月

子女健康情况：__________________________________________________________

4

个人生活史（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等）

不吸烟—偶尔吸烟—经常吸烟—，一支/天，共年，戒烟年

不饮酒―偶尔饮酒—经常饮酒—，共年

家族史（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等）

其它______________________________________________________

自觉症状

症状程度出现时间

5

（症状程度：偶有以“土”，较轻以“+”，中等以“++”，明显以“+++”表示。）

6

体格检查

项目检查结果项目检查结果

发育正力型、无力型、超力型脱发、脱毛（部位）

营养良好、中等、差出血紫搬（部位）

身高cm皮疹（部位）

体重kg干燥（部位）

血压（坐位）mmHg脱屑（部位）

皮皴裂（部位）

肤色素沉着（部位）

淋巴结及

色素减退（部位）

其

过度角化（部位）

附

（部位）

属多汗

器疣状物（部位）

内甲状腺

皮肤萎缩（部位）

溃疡（部位）

指甲

肺脏其它

医师签字：

心率次/分

心耳听力

鼻嗅觉

心律

喉其它

脏科

心音

*

医师签字：

肝脏妇

科

*

医师签字：

脾脏

心

理

科肾脏

测

脊柱试

四肢#

医师签字：

其

神经系统

它

临

其它

床

检

查

*

医师签字：医师签字：

7

（注：*根据具体情况选查；#特殊岗位人员，例如核反应堆操纵员、高级操纵员等应增加心理测试）

8

眼科检查

项目检查结果

色觉

眼5右左

视裸眼远视力近视力远视力近视力

力矫正远视力近视力远视力近视力

眼前部

晶体裂隙

灯检查所

见

晶体环面

及正面图◎◎

玻璃体

眼底

视野*

医师签字：

注1:*必要时检查

注2：眼部检查的要求：

①使用国际标准视力表检查远近视力，远视力不足1.0者，需查矫正视力。40岁以上不查近视力。

②按照解剖顺序，依次检查外眼，借助裂隙灯检查角膜、前房、虹膜及晶体。

③指触法检查眼压及未散瞳检查眼底，注意视乳头凹陷，以除外青光眼。再以托品酰胺或其它快速

散瞳剂充分散瞳，用检眼镜检查屈光间质及眼底，然后用裂隙灯检查晶体，记录病变特征，并绘示意图。

9

实验室检查

项目化验结果项目化验结果

血红蛋白（g/L）(nmol/L)*

T3

红细胞(X1012/L)T4(nmol/L)*

内

血血小板(X109/L)TSH(mU/L)*

分

白细胞(X109/L)睾丸酮(nmol/L)*

泌

白中性杆状核粒细胞（％）其它*

常细中性分叶核粒细胞（％）

胞淋巴细胞（%）

分单核细胞（％）染分析中期分裂细胞数（个）

规类嗜酸性粒细胞（％）色染色体畸变率（％）

嗜碱性粒细胞（％）外体畸变类型该类型畸变数量

其它必要项目*周畸

外观血变

葡萄糖淋分

蛋白巴析

尿

镜检*细#

常

其它必要项目*胞方法：①常规培养法.②CB微核法

规微

遗分析细胞数量（个）

核

传微核淋巴细胞率（％。）

学淋巴细胞微核率（％。）

血肝丙氨酸氨基转移酶（u/L）其它*

液功血清总胆红素（Umol/L）

生能其它*其痰细胞学检查*

物肾血清肌酊（umol/L）它精液常规检查*

化功化全身计数器检查*

学能血清尿素氮（mmol/L）验

检其它*检

查查

血糖(mmol/L)*

其它必要项目*

（*选检项目；#上岗前、离岗、应4/事故检查时必检，在岗期间定期检查为选检※在岗期间定期检查为必检，其它情况选检）

10

器械检查

项目检查结果