抗菌药物临床应用知识和规范化管理全员培训

抗菌药物临床合理应用与规范化管理培训内容抗菌药物临床应用管理办法---卫生部令第84号2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案云南省抗菌药物专项处方点评技术规范（试行）抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）云南省抗菌药物临床应用分级管理目录（2013年8月修订）抗菌药物的管理机构医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人。常设机构:抗菌药物临床应用管理办公室第一部分、管理篇法律、法规及指标解读抗菌药物的管理---主要内容按月监测/惩处/诫勉谈话季度统计分析/通报半年调查分析备案管理(2年调整1次)处方/医嘱点评细菌耐药监测/预警一、我国《抗菌药物临床应用管理办法》2012年8月1日起施行?性质：属于“部门规章”---卫生部令第84号二、目前抗菌药物合理应用指标控制执行《标准》是？《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》……卫办医政发〔2013〕37号三、《办法》……的抗菌药物的“定义”第二条本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括：治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。四、抗菌药物合理应用控制指标：综合医院:1.门诊患者抗菌药物处方比例≤20%；2.急诊患者抗菌药物处方比例≤40%；3.

住院患者使用率≤60%；4.AUD≤40DDDs/100人/天。儿童医院:1.门诊≤25%;2.急诊≤50%；3.AUD≤20DDDs/100人/天；其他不变。妇产医院:门（急）诊均≤20%；其他不变。口腔医院:急诊≤50%；住院≤70%,其他不变。五、严格控制抗菌药物的采购：二级综合医院：抗菌药物品种原则上不超过35种；同一通用名称注射剂型和口服剂型各≤2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型≤5个品规，注射剂型≤8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型≤3个品规；氟喹诺酮类口服/注射剂型各≤4个品规；深部抗真菌类抗菌药物≤5个品种。六、抗菌药物的分级管理非限制：头孢唑林、头孢曲松、、左氧氟沙星等；阿奇霉素（口服）;限制：头孢噻肟、头孢哌酮、头孢哌酮/他唑巴坦、莫西沙星等、阿奇霉素（注射）；特殊使用：头孢噻吩、头孢吡肟、头孢匹罗、氨曲南、美罗培南、万古霉素等。抗菌药物的分级管理：抗菌药物的分级管理：抗菌药物的分级管理：七、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。八、细菌耐药预警机制（一）主要目标细菌耐药率＞30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员；（二）主要目标细菌耐药率＞40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；（三）主要目标细菌耐药率＞50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；（四）主要目标细菌耐药率＞75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。我院每年发布一期“细菌预警监测通报”工作，通报形式---《医疗质量通讯》九、处方/医嘱点评根据《医院处方点评管理规范》（试行），医院应当开展处方点评工作，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于（

）？A.20张；

B.50张；

C.100张；

D.30张。根据原卫生部《2013年抗菌药物专项整治活动方案》，医院每月组织对25%的具有抗菌药物处方医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于（

）份（条）处方或医嘱？A.20张；

B.50张；

C.100张；

D.30张。十、处方权和调剂全的授予取得相应执业资格初次或年度培训考核合格医疗机构（本院）授予第二部分、合理用药篇一、手术患者抗菌药物的合理应用与管理二、内科系列抗菌药物的合理应用与管理(略)三、抗菌药物合理应用点评一、围手术期抗菌药物的预防性应用与管理预防用药的目的用药指征抗菌药物的选择给药时机及方案预防用药比例医务人员必须牢记:“抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。”（一）预防用药目的主要是预防手术部位感染，包括：浅表切口感染、深部切口感染；手术所涉及的器官/腔隙感染。但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。（二）手书切口类别0类切口手术:通常不需预防用药，仅在少数有感染高危因素患者中建议预防用药。如腹腔镜胆囊切除术，多为慢性胆囊炎、胆囊结石等非急性炎症期，无梗阻、黄疸等高危因素，一般不建议使用抗生素预防。内镜下输尿管碎石术，多数伴有感染高危因素，建议使用抗菌药物预防，可按Ⅰ类切口或Ⅱ类切口有预防用药指证。(三)围手术期预防用抗菌药物的比例与时机I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1～2小时开始给药。我院2015年1~11月份Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例(x%)总体趋势图我院2015年1~11月份Ⅰ类切口

各科室预防使用抗菌药物比例(x%)趋势图(四)预防用抗菌药物的时间清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。手术时间超过3h或失血量超过1500ml或双侧关节同时手术者术中应追加1剂，必要时还可用第三次，以维持有效血药浓度。注意:预防用抗菌药物不止指清洁手术！(五)清洁手术患者存在高危因素:手术涉及重要脏器：如脾脏切除术、心脏或颅脑手术等有感染高危因素者，高龄（≥70岁）、多年糖尿病控制不佳、近期使用过较大剂量糖皮质激素或进行过糖皮质激素的长程治疗、近期使用过较大剂量免疫抑制剂或进行过免疫抑制剂的长程治疗、近期行过恶性肿瘤放化疗、严重营养不良或免疫缺陷者等高危人群。(六)围术期抗菌药物的选择心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。(六)围术期抗菌药物的选择鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。眼科手术（如白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）------局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等。乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术）------第一、二代头孢菌素。肝、胆系统、胰腺、结肠、直肠、阑尾等手术------第一、二代头孢菌素或头孢曲松±甲硝唑，或头霉素类。羊膜早破或剖宫产术------第一、二代头孢菌素±甲硝唑。(七)合理配伍预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过100ml，一般应30min给药完毕，以保证有效浓度。对万古霉素、克林霉素或喹诺酮类药物另有规定，按药品说明书等有关规定执行。(八)其他注意事项剖宫产术预防用药时机，一般应在钳夹脐带后立即静脉应用抗菌药物。所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、Ⅱ或Ⅲ类切口的妇产科手术，如果患者对β-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。(九)眼科手术---预防用抗菌药物眼科手术术前原则上应用抗菌药物滴眼剂局部冲洗即可，若患者具有高危因素（如高龄、糖尿病、近期使用过较大剂量糖皮质激素、严重营养不良或免疫缺陷者等）可考虑术前预防用药，但眼内的药物分布较为特殊，应考虑眼内透过率较高的药物。A.头孢唑林；B.头孢呋辛；

C.头孢曲松；

D.左氧氟沙星。二、抗菌药物的临床合理应用(一)合理使用抗菌药物应该注意的特殊因素抗菌药物临床应用是否合理，基于以下两方面：有无抗菌药物应用指征；选用的品种及给药方案是否适宜。其他因素:特殊人群（儿童、孕妇、肝肾功能等）PK/PD药物的相互作用（包括与食物的作用）ADR孕期-----抗菌药物的合理应用美国食品和药物管理局（FDA）按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类，可供药物选用时参考。X类：利巴韦林对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、四环素类等，妊娠期避免应用。药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。如青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类抗菌药物。哺乳期------抗菌药物的合理应用哺乳期患者接受抗菌药物后，某些药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1%。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，因此，哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。新生儿------抗菌药物的合理应用(二)抗菌药物与“酒”的作用可引起双硫仑样反应的药物？

①甲硝唑、替硝唑、异烟肼；

②头孢哌酮、头孢曲松、头孢孟多等。应用以上药物期间，应避免饮酒或饮用含乙醇的饮料。问：什么是双硫仑样反应？与那种酶有关？双硫仑样反应乙醇的体内代谢过程：酒精（乙醇）95％以上在体内分解代谢

1、乙醇先在乙醇脱氢酶参与下，氧化成乙醛；

2、乙醛在乙醛脱氢酶的参与下，氧化成可以被人体吸收的乙酸。

3、80％的乙酸在周围组织内进一步氧化为二氧化碳和水，其余者在肝内进入糖和（或）脂肪池，或进入三羧酸循环而氧化分解。使用不宜“饮酒”的抗菌药物后，“忌酒”几天---较适宜？---通常情况下，头孢类抗菌药物停药后，至少几天内应忌酒，以免引起双硫仑反应（

）

A.3d；B.5d；C.7d；D.14d。头孢哌酮因化学结构中含有四氮唑基，停药后至少几天内应忌酒？（

）

A.3d；B.5d；C.7d；D.14d。根据现有药理资料显示，使用甲硝唑期间须忌酒，停药后应至少几天内忌酒。（

）

A.3d；B.5d；C.7d；D.14d。使用“双硫仑”后，应至少几天内忌用甲硝唑？（

）

A.3d；B.5d；C.7d；D.14d。(三)合理使用抗菌药物的其他影响因素1、甲硝唑……甲硝唑：B级，妊娠早期（3个月内）慎用。儿童应减量……替硝唑：C级，12岁以下儿童禁止全身用药；奥硝唑：儿童慎用，3岁以下儿童不建议使用注射剂。[ADR]胎仔毒，“三致”作用！2、存在的误区：

青霉素类QD（IVgtt

）头孢菌素类QD（IVgtt）林可霉素类QD（PO/IVgtt）

3、儿童使用抗菌药物注意：①替硝唑……12岁以下避免全身用药；

②

奥硝唑……3岁以下避免全身用药；

③四环素类……8岁以下禁用；

④乙胺丁醇……13岁以下不宜使用；⑤氟喹诺酮类……18岁以下禁用。4、酸碱与抗菌药物的合理应用（1）酸性环境中抗菌作用增强的是？四环素、呋喃妥因！（2）碱性环境中抗菌作用增强的是？氨基糖苷类、大环内酯类及氟喹诺酮类等（3）既不耐酸，也不耐碱的药物是？

β-内酰胺类抗生素！5、红霉素的合理用药探讨1.口服“红霉素”2005年被批准作为“胃动力药”，2010年又修订该“适应症”2.注射剂为“乳糖酸盐”,具有适宜的水溶性,但遇金属离子易析出结晶,故:每0.5乳糖酸红霉素应用10ml灭菌注射用水充分振瑶溶解,后再加入”电解质”溶液中静脉点滴；也可加入“葡萄糖”溶液中，但因葡萄糖注射液偏酸性，故必须每100mlGS中加入4%SB1ml。5、红霉素的合理用药探讨3.红霉素的胃肠道不良反应较常见，且相对严重，其静滴速度浓度应适当控制。红霉素的浓度以0.1~0.2%为宜(1~2mg/ml)。4.无论静滴或口服给药,红霉素的日剂量应分次给予:口服:分3~4次/日剂量静滴:分2~4次/日剂量6、氟喹诺酮类的合理用药探讨是目前应用最广（全身各系统）、抗菌谱最广（细菌、结核杆菌、支原体、衣原体、军团菌等），交叉耐药少见的抗菌药物。但是，仍存在一定局限性，如孕妇、18岁以下未成年人禁用。不良反应罕见：光敏反应、血糖异常、静脉炎发生率高，须注意克服。碱性环境中抗菌作用增强,但却不宜与碱性药物配伍。左氧氟沙星：每200mg配液量不少于100ml(C≤0.2%)，静滴时间不少于60分钟。7、青霉素的临床价值与合理用药青霉素的使用量为何逐年下降？梅毒可首选青霉素治疗淋病为何不再首选青霉素？青霉素毒性较低的原因是什么?氨基酸注射液为何与β-内酰胺类抗菌药物存在配伍禁忌？8、头孢类抗菌药物的PK/PD特点及临床意义头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松被推荐用于骨科和眼科系统性预防用药，因其具有较强的组织穿透率，药物分布广，且对葡萄球菌极为敏感。胆道感染推荐使用“头孢哌酮”、“头孢曲松”的理由：胆汁难度高+抗菌谱相符头孢曲松特别注意：（1）新生儿不宜使用，因其可将“胆红素”从血清蛋白中置换出来；（2）48h内不宜使用含钙药物。（四）实例解析1.细菌感染患者原则上应在什么时候及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。A.开始抗菌治疗前；

B.使用抗菌药物效果不明显时；

C.严重感染时；

D.使用特殊使用级抗菌药物前。2、治疗单纯性下尿路感染时，可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）抗菌药物的理由是A.尿路感染致病菌多数毒力较弱；

B.