外一科培训课件

外一科培训一、抗菌药物治疗性应用的基本原则

抗菌药物的经验治疗细菌性感染取标本培养无法取标本经验治疗阳性结果治疗反应阴性结果+调整方案感染部位基础疾病发病情况发病场所既往抗菌药用药史及其治疗反应当地细菌耐药性监测数据一、抗菌药物治疗性应用的基本原则品种选择有病原学检查结果：尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。经验治疗者：根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。一、抗菌药物治疗性应用的基本原则给药途径对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗。仅在下列情况下可先予以注射给药：不能口服或不能耐受口服病情影响口服吸收抗菌谱合适但无口服剂型需迅速达到高药物浓度感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗患者对治疗的依从性差二、抗菌药物预防性应用的基本原则1、非手术患者抗菌药物的预防性应用原则

以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。预防用药目的-----预防手术部位感染包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染二、抗菌药物预防性应用的基本原则2、围手术期抗菌药物的预防性应用二、抗菌药物预防性应用的基本原则围手术期预防用药原则感染发生机会、后果严重程度预防效果循证医学证据对细菌耐药性的影响经济学评估手术切口类别手术创伤程度手术部位污染机会和程度可能的污染细菌种类手术持续时间不用用

抗菌药物预防不能代替无菌操作！

抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施！二、抗菌药物预防性应用的基本原则预防用药适应证

清洁手术（Ⅰ类切口）：手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：

①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；

②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；

③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；

④有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。二、抗菌药物预防性应用的基本原则预防用药适应证清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，需预防用抗菌药物。污染手术（Ⅲ类切口）：已造成手术部位严重污染，需预防用抗菌药物。治疗性用药污秽-感染手术（Ⅳ类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，不属预防应用范畴。二、抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物品种选择原则根据手术具体情况综合考虑选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用头孢过敏者：G+菌可用克林霉素、万古霉素或去甲万古霉素

G-杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类针对MARS选用万古霉素预防感染时，应严格控制用药持续时间

不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药二、抗菌药物预防性应用的基本原则给药方案给药途径：大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。给药时机：静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药万古霉素/氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前1～2小时开始给药

二、抗菌药物预防性应用的基本原则给药方案维持时间：覆盖时间包括手术全过程手术时间较短（＜2小时）的清洁手术术前给药一次。手术时间＞3小时或超过所用药物半衰期2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术预防用药不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。

延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。二、抗菌药物预防性应用的基本原则手术名称切口类别可能的污染菌

抗菌药物选择头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]

乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素[3]肝、胆系统及胰腺手术

ⅡⅢ革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素/头孢曲松[3]±[5]甲硝唑，

或头霉素类

胃、十二指肠、小肠手术

ⅡⅢ革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌(如消化链球菌)第一、二代头孢菌素[3]，或头霉素类结肠、直肠、阑尾手术

ⅡⅢ革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素[3]

±[5]甲硝唑，

或头孢曲松±[5]甲硝唑普外科侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用诊疗操作名称预防用药建议推荐药物经皮肝穿刺胆道引流或支架植入术建议使用第一、二代头孢菌素，或头霉素类经皮内镜胃造瘘置管建议使用，用药时间不超过24小时第一、二代头孢菌素内镜黏膜下剥离术（ESD）一般不推荐预防用药;如为高危切除(大面积切除,术中穿孔等)可以使用，不超过24小时第一、二代头孢菌素输尿管镜和膀胱镜检查，尿动力学检查；震波碎石术术前尿液检查无菌者，通常不需预防用药。但对于高龄、免疫缺陷状态、存在解剖异常等高危因素者，可予预防用药氟喹诺酮类；SMX/TMP；第一、二代头孢菌素；氨基糖苷类围手术期抗菌药物的预防性应用注：[1]所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。[2]胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、Ⅱ或Ⅲ类切口的妇产科手术，如果患者对β-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。。[3]有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。[4]我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。[5]表中“±”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。三、抗菌药物使用控制指标根据2015年7月24日国家卫计委下发的文件《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》（国卫办医发〔2015〕42号）的文件要求，二级医院的抗菌药物指标应达到以下目标：1、门诊患者抗菌药物使用率≤20%2、住院患者抗菌药物使用率≤60%3、住院患者抗菌药物使用强度≤40DDDs4、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。三、抗菌药物使用控制指标指标的计算公式：1、门诊患者抗菌药物使用率=就诊使用抗菌药物人次÷同期就诊总人次×100%。2、住院患者抗菌药物使用率=出院患者使用抗菌药物总例数÷同期总出院人数×100%。3、I类切口手术患者预防使用抗菌药物=I类切口手术预防使用抗菌药物例数÷同期I类切口手术总例数×100%。4、抗菌药物使用强度=抗菌药物累计消耗量（累计DDD数）×100÷（同期全院出院患者人次×同期全院平均住院天数)[即住院总天数]三、抗菌药物使用控制指标三、抗菌药物使用控制指标★重点内容：抗菌药物使用强度DDD值是药物的日处方协定剂量(defineddailydoses,

DDD），同一通用名的药物,剂型不同DDD值也不同，某个抗菌药物的DDD数＝该抗菌药物某一时段消耗量除以DDD值。如我们医院所用的注射用头孢唑林钠规格：1克/支、0.5g/支，查其DDD值为：3克，假设2017年10月份住院部共计消耗头孢唑林钠1g/支500支，头孢唑林钠0.5g/支2000支，那么头孢唑林钠10月份消耗量为：0.5克/支×2000支=1000克，1克/支×500支=500克，据此DDD数（DDDs）为：DDDs（注射用头孢唑林钠）=（1000+500）克/3克=500DDD★重点内容：抗菌药物使用强度全院抗菌药物累计消耗量（累计DDDs）＝所有抗菌药物DDD数（DDDs）的和。

如我们医院现有34个品种的抗菌药物，我们就需要分别计算每一个品规的DDD数（DDDs），此时应该得到34个DDDs，最后将34个DDDs累加得出医院2017年10月份所有抗菌药物DDDs的和（累计DDDs），再按抗菌药物累计消耗量累计DDDs×100÷住院总天数，即可计算出我院2017年10月份的抗菌药物使用强度★重点内容：抗菌药物使用强度怎么降低科室的抗菌药物使用强度？

使用强度=(累计DDDs×100)÷住院总天数，关键在于降低累计DDDs！！！某一药物D