血小板制剂的制备和临床应用

血小板制剂制备及临床应用

赵树铭第三军医大学西南医院输血科血小板制剂的制备和临床应用第1页1血小板制剂种类和制备方法该选择哪种类型血小板制剂（PLT）？为临床患者提供最好治疗，目标一致，应用血小板答案却不一样血小板制剂的制备和临床应用第2页血小板降低血小板功效障碍血小板制剂浓缩血小板单采血小板血小板输注标准血小板制剂的制备和临床应用第3页浓缩血小板制剂（1个成人治疗剂量）(≥2.0

1011)

成份分离机离心：BC或PRP法全血200ml（10单位）全血400ml（5单位）血小板制剂的制备和临床应用第4页优点：从单个个体采集所得血小板数量和质量均可得到保障可采集1-2个治疗剂量去除白细胞单采血小板血小板制剂的制备和临床应用第5页1.1单采血小板制剂

背景：在1970年代，由采集全血制备血小板（wholeblood-derivedplatelets;WBDPs，或称为多人份手工分血小板制剂）血小板制剂保留，如温度、抗凝剂、塑料袋、pH维持、以及贮存摇动箱等血小板制剂的制备和临床应用第6页在1980年代，机采单人份血小板制剂（single-donorplatelets;SDPs）可降低因白细胞混入所引发同种异体免疫反应，降低了血小板输注无效几率血小板制剂的制备和临床应用第7页SDPs不但能够常规性去除白细胞，还可从单一供者采集到超出一个成人治疗量所需血小板数量在许多国家SDPs快速地替换了WBDPs

血小板制剂的制备和临床应用第8页年，美国输血协会（AABB）标准5.1.5.1要求全部血小板制剂在输注前均应作细菌学检测美国食品和药品管理局（FDA）规则要求，混合性手工分血小板制剂（hWBDPs）应在混合后4小时内输注血小板制剂的制备和临床应用第9页1.2手工分血小板制剂两种类型：离心后手工分和离心后机器分血小板制剂的制备和临床应用第10页在美国等北美国家：hWBDPs制备是采取富含血小板血浆（platelet-richplasma;PRP）法搜集血小板（PC）血小板制剂的制备和临床应用第11页欧洲国家：采取白膜层（buffycoat;BC）法搜集血小板，经过对全血重离心后分离出BC，再将BC轻离心分离出上层血浆血小板制剂的制备和临床应用第12页PAS聚集BC-PC：对浓缩PLT再加入血小板添加液(Plateletadditivesolution;PAS)，按照一个治疗剂量混合多份即可血小板制剂的制备和临床应用第13页国内：手工聚集浓缩血小板制备，多采取北美模式，即采取血浆作为稀释剂保留血小板制备方法、质量标准和控制以及临床效果评价血小板制剂的制备和临床应用第14页对聚集浓缩血小板是否采取白细胞过滤进行处理对细菌污染和保留等，影响了该项目在国内开展血小板制剂的制备和临床应用第15页2血小板制剂保留和输注方式血小板制剂常规保留方式为 22℃振摇 冰冻保留方式血小板制剂的制备和临床应用第16页SDPs常规保留：5天，已经有采取新型保留袋保留7天成功汇报，并需进行细菌学监测SDPs冰冻保留方式则可长久保留达2年之久，推荐冰冻血小板主要用于自体血小板冻存血小板制剂的制备和临床应用第17页冰冻保留：血小板制剂中加入6%二甲亚砜，−80°C冰冻保留，血小板回收率可达74

±

2

%，并产生5%血小板微粒改良法：以6%处理后，去除含有二甲亚砜上清液，再−80°C冰冻保留，融化于0.9%生理盐水中可使血小板回收率到达94

±

2

%，血小板微粒达7%。30位志愿者血小板其体内存活期为7天血小板制剂的制备和临床应用第18页SDPs在5-7天内使用，美国FDA要求需进行细菌学检测。假如配以进行病原体灭活处理，甚至可保留达8天手工分混合浓缩血小板制剂保留可在22℃常规保留，4-6小时；或在4℃保留PAS聚集BC-PC，保留时间甚至可达21天血小板制剂的制备和临床应用第19页中国相关要求，血袋密封系统开封后不得超出24小时混合手工分血小板成一个治疗性剂量，可参考国外经验在4-6小时内输注（4小时为美国家标准准，6小时为欧洲标准）PAS聚集BC-PC，采取新添加葡萄糖PAS配方可保留血小板达7天血小板制剂的制备和临床应用第20页3血小板制剂临床应用评价3.1血小板制剂用量分析美国，年大约有140万份SDPs和150万份hWBDPs用于医院；即170万成人治疗剂量血小板应用于临床，分别为140万和25.6万治疗性剂量SDPs和hWBDPs，百分比为5.5：1血小板制剂的制备和临床应用第21页欧洲14个国家，每年使用血小板数约130万份治疗量，其中有44.1%是PAS聚集BC-PC方式，7.2%是PRP法制备血浆为介质聚集PC，48.6%为SDPs方式血小板制剂的制备和临床应用第22页欧洲国家中SDPs使用百分比约占全部使用量二分之一，远低于美国情况。中国，SDPs用量逐年上升，已占临床应用血小板绝大部分血小板制剂的制备和临床应用第23页3.2血小板制剂临床应用预防性血小板输注：渥太华大学医院，67%血小板应用于血液肿瘤或骨髓移植患者，在这些患者中有78%血小板输注为预防性输注；全院血小板输注中预防性输注占52%明尼苏达大学医院，74%血小板输注为预防出血而进行能够认为血小板输注在大型医院多为预防性输注血小板制剂的制备和临床应用第24页美国1991年评定，大于70%医院汇报预防性输注是血小板输注主要原因血小板制剂的制备和临床应用第25页1960年代以前，因不能广泛输注血小板，白血病接收化疗患者中常见死亡原因为出血所至1962年汇报，急性髓性白血病或急性淋巴细胞性白血病患者出血与血小板计数呈相关性。血小板计数大于20

109/L患者中较少发生严重出血预防性血小板输注阈值定为血小板计数等于或小于20

109/L血小板制剂的制备和临床应用第26页1992年，Beutler对血小板输注阈值提出疑问，指出应采取更低血小板输注阈值依据数学模型推测表明，血小板输注阈值从20

109/L降低为10

109/L，可降低14.5%血小板用量血小板制剂的制备和临床应用第27页1997年，渥太华大学医院比较了两组随机严格控制20

109/L和10

109/L血小板输注阈值，78位急性白血病患者，随机接收预防性单采血小板制剂治疗两组患者上肢出血瘀斑数目标改变未有显著差异血小板制剂的制备和临床应用第28页年，159位接收造血干细胞移植患者随机依据血小板计数等于或低于20

109/L和10

109/L分组进行预防性血小板输注患者出血或出血严重程度在两组间均未有显著差异，也未见出血原因引发患者死亡差异血小板制剂的制备和临床应用第29页年，166位异基因造血干细胞移植患者随机接收预防性血小板输注，血小板输注阈值定为10

109/L或30

109/L患者生存率、死亡和住院时间等方面没有差异血小板制剂的制备和临床应用第30页在140位接收造血干细胞移植患者中选择106位临床病情稳定患者，并未进行血小板预防性输注，血小板输注仅在出现相关出血症状时才进行结果发觉仅有19%患者出现轻度或中度出血；未见严重危及生命出血。与传统预防性输血模式相比，血小板使用量降低了近二分之一

血小板制剂的制备和临床应用第31页PlateletConcentrates•Prophylactictopreventbleeding –Severethrombocytopenicpatients•Treatactivebleeding –PLT<5–10万/μL –PLTdysfunction血小板制剂的制备和临床应用第32页PlateletConcentratesBiggestIssuesforTransfusionService 1.IncreasingNeed 2.Availability•Shortstoragetime(5days)•Sensitivitytolowdonations–Apheresis=donorrecruitment–“Pooledplatelets”:4-6wholeblood/pool血小板制剂的制备和临床应用第33页Platelets•Prophylactictransfusions(>50%) –Severethrombocytopenia –Preventmajorbleeding –Clinicalresearch•Transfusionresponse•Transfusiontrigger•Transfusiondose血小板制剂的制备和临床应用第34页TransfusionResponse:PlateletKineticscirculatinglifespan8-10days循环池60%-70%脾脏30%-40%NormalPlateletCounts10%-12%loss/day -80%senescence -20%endothelialintegrityest.7x109perday血小板制剂的制备和临床应用第35页ImpactofSpleenonTransfusionResponseExpectedplateletrecovery=60%-65%Splenicpoolsize↔plateletrecovery循环池60%-70%脾脏30%-40%血小板制剂的制备和临床应用第36页FactorsImpactingTransfusionResponse•Spleensize•PlateletDose –Totalnumberofplateletsinfused –Patientsize血小板制剂的制备和临床应用第37页FactorsImpactingTransfusionResponse•Spleensize•PlateletDose•Patientpre-transfusionplateletcount•Clinicalfactors血小板制剂的制备和临床应用第38页3.3血小板制剂应用评价SDPs和hWBDPs在一份多中心临床试验汇报中，比较两种制剂有效性结果表明在屡次接收血小板输注患者中发生免疫性血小板输注无效风险在两组患者中无差异，CCI（输注血小板后体内增加值）表明，PAS-BC-PC与SDPs临床输注效果一致，贮存7天PAS-BC-PC输注后血小板增加值令人满意

血小板制剂的制备和临床应用第39页国内研究汇报表明，PRP-PC质量指标与SDPs相同，但白细胞混入量显著超标血小板制剂的制备和临床应用第40页混合性手工分浓缩血小板制剂缺点与SDPs相比，手工分浓缩血小板制剂在制备过程中有三倍高细菌污染机率；有最少2倍高细菌培养阳性率绝大多数污染细菌为皮肤污染细菌血小板制剂的制备和临床应用第41页逻辑上推测，手工分浓缩血小板制备和随即混合更有利于在大血液中心完成许多观点和争论将会伴随时间推移而逐步清楚血小板制剂的制备和临床应用第42页PlateletsTransfusionGuidelinesProphylactic:severethrombocytopenia•PLT<0.5-1万/μL –Stablepatient,nocoagulopathy•PLT<2万K/μL –Fever,infection,coagulopathy,heparin,minorbleeding•PLT<3万/μL –VOD（静脉闭塞病）,bleedingunresponsivetoPLT2-3万血小板制剂的制备和临床应用第43页Platelet<5万/μL –Activebleedingorpriortoinvasiveprocedure•Includeslumbarpunctureinadults –Stable,sickinfant(<37weeks)Platelet<8万/μL –Anesthesiaguidelines –Epideralanesthesia血小板制剂的制备和临床应用第44页Platelet>10万•ExtracorporealMembraneOxygenation(ECMO)体外膜肺氧合 –Adultsandchildren•Neurosurgery•+/-Opthamology/airwaysurgery•CardiacSurgery –CABG（冠脉搭桥术）withmicrovascularbleeding&nlcoagtests –Ventricularassistdeviceplacement(VAD)体外心室辅助装置

•Sickinfants(<37wksgestation,*↑riskICH)•Infant,bleeding,DICorothercoagulapathy血小板制剂的制备和临床应用第45页NormalPlateletCount•Inheritedqualitativedefect(ex.Bernaud-Soulier)•FactorVInhibitor,activebleeding•Acquireddefect –Uremia,activebleeding(tertiarytherapy) –Antiplateletdrugs(ex) Aspirin(3days)CardiacDisease Clopidogrel(7days)Surgery,PCIstent GPIIb/IIIainhibitorsIntracranialhemorrhage血小板制剂的制备和临床应用第46页RelativeContraindications:PlateletsProphylacticTransfusion(absencebleeding)•Thromboticthrombocytopeniapurpura(TTP)•Hemolyticuremicsyndrome•Heparin-associatedthrombocytopenia•Duringcardiopulmonarybypass•Immunethrombocytopenia –Immunethrombocytopenicpurpura(ITP) –Alloimmunethrombocytopenia(PTP) –SevereHLA-alloimmunization血小板制剂的制备和临床应用第47页Platelets:CommonMistakes•Over-ordering(surgeons)•Priorsurgical/invasiveprocedure –Administeringtoosoon(exnightbefore) –Splenomegaly（脾肿大）•Immunethrombocytopenia•Nopost-transfusionmonitoring•Administrationwithin2-4hrsamphotericin（两性霉素）血小板制剂的制备和临床应用第48页PlateletAdministration:Products•Whole-bloodderived(RANDOMS,RDP) –Plateletrichplasma(USA) –Buffycoat(Europe,Canada) •StandardRDP=50mL/unit •PrepooledRDP=250mL/unit•Singledonorapheresis(SDP) –Singleplateletdonor •HLA-selected •Crossmatched血小板制剂的制备和临床应用第49页WholeBloodversusApheresisWhole-BloodDerived•Multipledonors(RDP)•50-70mLunit• ~8x1010plts/RDP -4x1011plts/pool↑0.5-1万/μLperRDP –2-5万/μLperpoolApheresisPlatelets•Singledonor(SDP)•300-350mLunit•>3x1011plts/SDP -=5unitsRDP -HLA&crossmatchedPLTs•↑2.5-5.0万/μLperSDP血小板制剂的制备和临床应用第50页Platelets:AdministrationABO:ABOcompatiblepreferredABOidentical>>ABOnonidenticalDose:Adults:1SDPor4-5unitspooledIfshortage0.5SDPor3unitspooledChildren:0.3units/kgor10-15cc/kgRate:10cc/min(1unit/30mininadult)血小板制剂的制备和临床应用第51页Post-TransfusionMonitoring1.CorrectedCountIncrement(CCI)2.PercentPlateletRecovery(PPR)•InvivoMeasurementPlateletSurvival•PlateletDose –NumberofPlateletsTransfused –SizeofPatient•Spleensize(PPR)•Requiresa1-4hourpost-plateletcount血小板制剂的制备和临床应用第52页CorrectedCountIncrement(CCI)CCI=(post-platele