预防VTE深静脉血栓QCC品管圈PDCA案例3例

医疗质量持续改进PDCA案例骨一科提高静脉血血栓栓塞症预防率Plan-现状2013年1月份抽查我科16例手术患者VTE预防情况：低危占25%、中危占56.25%、高危占18.75%。均未签署知情同意书，知情同意率为0。各级患者都采取了一定的预防措施，93.75%的患者在病程提醒了功能锻炼等字样，但88.75%的患者病程中无明确针对静脉血栓形成的措施。2013年2月份抽查16份手术病历：低危占18.75%、中危占56.25%、高危占25%。所有手术患者术前都进行了凝血分析，仅有4例患者在进行风险评估后签署知情同意书，知情同意率为25%，68.75%的患者在术后查房时告知了预防措施，3例高危患者给予了药物预防（低分子肝素钙、利伐沙班），预防措施使用率为75%,但都未告知，知情同意率为0%，1例患者考虑比较年轻未给予药物预防；有5例患者预防措施未体现在病程中。3月份抽查16份手术病历：低危占18.75%、中危占62.5%、高危占18.75%。1例术前未进行凝血分析，7例患者未签署知情同意书，知情同意率为56.25%；各级患者都采取了一定的预防措施，87.5%的患者在术后告知了预防措施，2例高危患者给予了药物预防（低分子肝素钙、利伐沙班），预防措施使用率为66.67%,，知情同意率为33.3%，1例患者未给予药物预防；有2例患者预防措施未体现在病程中。Plan-现状问题：1、我科VTE预防知情同意率低；

2、不能坚持100%做到术前凝血分析，尤其是急诊手术患者；3、静脉血栓预防措施采用率及正确率低，特别是骨科大手术；

4、所采取的措施病程记录规范率低。我院VTE风险分级评估及预防建议：1、低危：建议尽早活动；

2、中危：物理预防或联合低分子肝素或磺达肝葵那或低剂量普通肝素（2次/d或3次/d）；3、高危：低分子肝素或磺达肝葵那或低剂量普通肝素（2次/d或3次/d），或利伐沙班（1片/次/d）；

Plan-现状中国骨科大手术静脉血血栓栓塞症预防指南（2009版）：本指南中的“骨科大手术”特指人工全髋关节置换术、人工全膝关节置换术和髋部周围骨折手术。本指南仅为学术性指导意见，具体实施时必须依据患者的医疗情况而定一、对接受骨科大手术患者需进行常规静脉血栓预防。预防方法包括基本预防、物理预防和药物预防。1、基本预防措施：（1）手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；（2）常规使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；（6）建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。2、物理预防措施：足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。3、药物预防措施：普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、利伐沙班、华法林等。二、预防深静脉血栓形成的开始时间和时限1、骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24小时内，所以预防应尽早进行。但确定深静脉血栓形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。2、与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长。3、对施行全髋关节、全膝关节置换及髋部周围骨折手术患者，推荐药物预防时间最短10天，可延长至11~35天。

Plan-原因分析针对发现的问题，召集全科医师一同采用头脑风暴法，找寻原因，并采用特性要因分析法（因果分析图）做原因呈现。静脉血栓栓塞症预防不到位制度材料人员环境制度不完善执行不到位小组无专人负责未进行培训学习无专人监管无科室层面预防措施无奖惩措施设备问题静脉泵等不足或故障不会使用药物问题选择不当缺药或无药医护人员缺乏意识责任心不强评估不到位措施不到位患者及家属工作量大无意识宣教不足不理解、不配合费用高难以接受科室宣传不足科室未张贴相关材料缺乏交流静脉血栓栓塞症预防不到位制度材料制度不完善执行不到位小组无专人负责未进行培训学习无专人监管无科室层面预防措施无奖惩措施设备问题静脉泵等不足或故障不会使用药物问题选择不当缺药或无药医护人员缺乏意识责任心不强观念不清措施不到位患者及家属工作量大无意识宣教不足不理解、不配合费用高难以接受科室宣传不足科室未张贴相关材料缺乏交流Plan-设定目标定量目标：1、提高VTE评估、预防告知同意率，直至达到100%；

2、术前常规凝血分析，做到100%；3、提高VTE预防措施采用率及正确率，直至达到100%；

4、病程记录规范率达100%。定性目标：1、严格掌握各种预防措施指征；

2、降低患者术后痛苦；

3、促进患者快速康复。Plan-制定改进措施针对分析结果，明确目标，结合文献查询与指南，制定相关措施，责任落实到人，设定时间节点。住院患者入院VTE评估是否有高危因素告知同意签字采取相应预防措施手术术后VTE再评估是否患者VTE预防流程图病程记录Plan-制定改进措施进度及措施负责人期限自查自纠，发现问题；查找文献，学习指南；举办各种形式的培训；对照自查，提高改进；督查促进，全员掌握；形成习惯，长效机制科主任内审员内审员内审员科主任2013年01月-03月2013年03月-04月2013年03月-04月2013年04月-10月2013年10月-12月2013年12月-次年4月Do-实施与落实进度与措施2013年2014年1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月1月2月3月4月自查自纠，发现问题查找文献，学习指南举办各种培训对照自查，改进提高督查促进，全员掌握形成习惯，长效机制每个进度的负责人是各阶段的实施者，科室所有医护人员全参与，依照规定的时间、内容及标准进行措施落实，并每月汇总记录检查结果，实时通报。Check-检查终末质量VTE风险分级病例数低危9中危15高危6Check-检查终末质量术前凝血分析率在经历了5、6月份的低谷后不断提高并达100%Check-检查终末质量静脉血栓栓塞症预防知情同意率逐渐提高并保持总结：基本接近预定目标值；在4月份完成培训学习，5月份进行自查后得到了显著的提高；离预定目标差3.33%。Check-检查终末质量静脉血栓栓塞症预防措施采用率及正确率逐渐提高总结：基本接近预定目标值；基本保持改进提高的趋势；离预定目标差3.33%。终末质量静脉血栓栓塞症预防措施采用率及正确率逐渐提高Check-检查终末质量术后高危因素患者情况对比总结：1、知情同意率：达到预定目标值，需不断保持。2、预防措施正确率：基本呈现递增趋势，但不稳定，需寻找原因并改进。Action-后续动作依据检查结果，确定措施有效，形成标准规章制度患者入院后给予VTE风险评估，若存在高危因素术前应给予相应预防措施；所有术后患者均需进行VTE风险评估；VTE评估后告知患者评估结果及意义，并给予相应的预防措施，低危者尽早活动、功能锻炼；中危者给予合理的活动、功能锻炼，且科根据患者具体情况选择是否联合药物预防；高危者推荐功能锻炼、物理预防联合药物预防。预防告知情况及所采用的预防措施均记录于病程中。Action-后续动作依据检查结果，也发现存在一些不足，主要表现在VTE分析评估结果未在病程中体现，部分数据不能持续保持改进6个月，存在数据选择偏倚情况等。将进入下一个PDCA循环加以改进。Thankyou医

护

患

三

位

一

体

化

管

理提高髋关节置换患者VTE防控措施落实率骨

科

护

理

单

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创新部门介绍部门介绍三大学科特色：运动医学、脊柱疾病微创治疗、脊柱畸形矫正国内领先技术关节镜下治疗肩关节肱二头肌长头肌腱炎、肩关节不稳、股骨头无菌性坏死等。省内领先技术微创高位胫骨截骨术（Open-wedge

HTO）治疗年轻骨关节炎及“O”形腿，微创顽固性网球肘治疗。长期战略合作单位浙江省体育职业技术学院、绿城足球队、浙江省残疾

人体育训练中心、杭州马拉松赛事组委会。目录Contents项

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介改

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程总

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顾仁爱

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创新项目介绍项目：医护患一体化管理提高髋关节置换患者VTE防控措施落实率编号：ZRY-HLB-CQI-0166-201604 部门：护理部 地点：朝晖院区人员：骨科（1-8病区1-9病区1-10病区

）

启动日期：2016年4月团队介绍团队介绍质量改善小组职务 专业 姓名 岗位职能 年龄（岁） 年资（年） 学历组长护理护理戴雅琴宋学良信息护士临床护理41342115本科本科副组长 护理 戴晶 临床护理 35 18 本科护理 邵婷 临床护理 30 8 本科护理 谢琳萱 临床护理 32 9 本科组员护理护理护理过亚飞许明霞盛萍萍临床护理临床护理临床护理35

32

2911106本科本科本科医疗 毕擎 医疗管理 48 25 博士医疗 赵晨 骨科医师 36 9 硕士康复 章晓峰 康复医师 32 6 硕士项目计划甘特图提高髋关节置换患者VTE防控措施落实率活动计划目录Contents项

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创新存在问题•2015年发生DVT3例，PTE1例（其中2例DVT是患者出院后发生的），VTE发

生率为2.22％。•虽然经抢救后成功脱离危险，但也说明我们在VTE预防措施的落实方面和患者

出院后的自我管理方面有积极改进的必要性。改进依据三级综合医院评审标准实施细则改进依据

VTE是骨科大手术后发生率较高的并发症，也是患者围手术期死亡及医院内非预期死亡的重

要因素之一[1]。DVT是骨科髋膝关节置换术后常见并发症之一[2]。

骨科大手术后凝血过程持续激活可达4

周，术后DVT形成的危险性可持续3个月。

据研究报道，即使采取了有效的预防措施，关节置换术后发生DVT概率仍然高达30％～57

％[3]，肺栓塞(PE)发生率约为0.9％～28％[4]，严重影响患者生活质量甚至导致患者死亡。[1]中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南.中华骨科杂志,2016,36(2):65.[2]Migita

K，Bito

S，Nakamura

M，et

a1．Venous

thmmboembolism

after

total

joint

arthroplasty：results

from

a

Japanese

multicenter

study．Arthritis

research

therapy,2014，16(4)：R154．[3]Lee

SY,Ro

DH，Chung

CY,et

al

Incidence

of

Deep

Vein

Thrombosis

after

major

lower

limb

orthopedic

surgery：analysis

of

a

nationwide

claim

registry．Yonsei

medicaljournal，2015，56(1)：139-145．[4]Francis

CW.Prevention

of

VTE

in

patients

having

major

orthopedic

surgery.J

Thromb

Thrombolysis,2013(35):359-367.改进依据对患者•降低VTE发生率、对同仁•提高对VTE的认知对医院•

缩短患者住院时间死

亡率 •早期识别高危患者 •

降低医疗成本•减轻患者痛苦•降低医疗费用•提前预防和干预•有效降低血栓发生率•

促进医疗资源有效利用•

提高病人满意度。[1]Thirugnanam

S,

Pinto

R,

Cook

DJ,

et

al.

Economic

analyses

of

venous

thro-mboembolism

prevention

strategies

in

hospitalized

patients:

a

systematic

review[J].

Critical

Care,

2012,

16(2):

R43.DOI:10.1186/cc11241.

[2]张成欢,李莹,刘云,等.关节置换患者围手术期深静脉血栓形成预防现状的多中心研究.中国护理管理，2016,16(2):181.名词定义

静脉血栓栓塞症（venous

thromboembolism,

VTE）指血液在静脉内不正常的凝

结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[1]。VTE

包括两种类型：深静

脉血栓（deep

vein

thrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE），两者相互关联，是VTE

在不同部位和不同阶段的两种临

床表现形式。

医护患一体化管理：是医生和护士组成相对固定的治疗团队，优化工作流程，根据患者

需求特点制定管理计划，使医护人员、患者及家属共同参与医疗活动，提高遵医行为，

还可使患者获得持续的健康教育指导[1]。[1]

肖丽平,陈世容,黄敏,等．医护患一体化模式在头颈肿瘤病房优质服务中的应用[

J

].中华现代护理志,

2013,19(7):820-823DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2013.07.029.名词定义2.VTE防控措施落实：参照2016版的《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》，对全髋关节置换患

者，从入院开始到出院正确落实以下静脉血栓防控措施：序号 防控措施 具体内容1 VTE风险评估 每天进行Caprini评估、病情评估2自我管理教育知晓VTE的基础知识（定义、发病原因及后果、主要临床表现、如何正确自我评估及预防）3 抬高患肢 患肢抬高高于心脏平面20~30cm，至少10h/d4 避免下肢静脉穿刺 /5 间歇充气加压泵 每天2次，每次30分钟6 早期活动 活动项目、时间、频次遵照医嘱7 药物预防 遵照医嘱使用抗凝药选择对象纳入标准

由指定关节组医生、采用相同手术方式完成的髋关节置换患者

双下肢肢体肌力在4级以上

年龄≦80岁沟通无障碍者

无糖尿病史

无血栓病史

病情稳定排除标准

充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿；

下肢DVT形成、肺栓塞发生或血栓（性）静脉炎；

下肢局部异常，如皮炎、坏疽

下肢血管严重动脉硬化或狭窄、

近期有活动性出血及凝血功能障碍。监测指标VTE防控措施落实率=当期VTE防控措施实际落实项目数同期VTE防控措施应落实项目数现况调查入院VTE风险评估报告医生防控措施落实自我管理教育抬高患肢避免下肢穿刺早期活动间歇充气加压泵药物预防否 正确落实措施制表时间：2016年4月30日制表人：邵婷结束现况调查髋关节置换患者VTE防控措施落实查检表查检人：邵婷 查检时间：2016.4.25—5.15 查检地点：骨科病房查检方式：每日到髋关节置换患者床边，查核VTE各项防控措施的落实情况姓名 床号 住院号查检时间查检项目术前1日手术日术后1天术后2天术后3天……出院风险评估√√√×√

自我管理教育√√√√√

患肢抬高位/√√√×

避免下肢静脉穿刺√√√√√

间歇充气加压泵√√√√×

早期活动√×√√√

药物预防√√√√√

预期目标120.00%100.00%100%80.00%60.00%40.00%20.00%0.00%63.30%改善前 目标值原因分析护士宣教方式不形象锻炼方法单调乏味患者对宣教内容不理解医嘱内容不明确血栓高危提醒机制不完善缺少规范化考核机制真因验证髋关节置换患者VTE防控措施落实率低真因验证查检汇总表查检人：过亚飞

查检时间：2016.5.25—6.10

查检地点：骨科病房查检方式：每日到髋关节置换患者床边，对早期活动缺失原因进行查核。项目发生次数次数百分比累计百分比锻炼方法单调乏味2227.5%27.5%患者对宣教内容不理解1822.5%50%血栓高危提醒机制不完善1417.5%67.5%医嘱内容不明确1012.5%80%医护宣教方式不形象911.3%91.3%缺少规范化考核机制78.7%100%合计80100%

真因验证髋关节置换患者VTE防控措施落实率低真因验证柏拉图••••锻炼方法单调乏味患者对宣教内容不理解血栓高危提醒机制不全医嘱内容不明确改进计划

PLANwhy what how when who where患者对宣教内容不理解早期活动缺失率高制作简洁的台历式VTE自我管理工具制作VTE风险评估和防控措施的信息化自我管理卫教内容2016.8.1-8.312016.8.1-8.31邵婷宋学良全骨科病区全骨科病区医嘱内容不明确医护指导有差异建立具体的个性化运动处方2016.9.1-9.30赵晨全骨科病区血栓高危提醒机制不完善医护容易忘记对高危患者的落实落实高危患者制作床头/手腕带警示标识2016.9.1-9.30盛萍萍全骨科病区早期活动锻练方法单调乏味患者早期活动依从性低建立活动室增加提升功能锻练兴趣的辅助工具2016.10.1-

10.312016.10.1-

10.31毕擎许明霞1-9病区全骨科病区对策实施

DO措施一：改进宣教方法、宣教内容台历式VTE自我管理工具及使用指导便捷式VTE防控指导盘对策实施

DO措施一：改进宣教方法、宣教内容微信二维码扫描评估对策实施

DO措施二：设置VTE高风险警示标识床头警示 手腕带警示对策实施

DO措施三：开具个性化运动处方对策实施

DO措施四：提升患者早期活动依从性对策实施

DO措施四：提升患者早期活动依从性设立运动康复治疗室数据查检

CHECK改善后VTE防控措施落实缺失项目查检汇总表查检对象：骨科髋关节置换的患者 查检负责人：盛萍萍查检时间：2016.11.15~2016.11.30 查检地点：骨科病房查检方式：对患者各项措施的落实情况进行床边查检。项目发生率发生百分比累计百分比早期活动1832.7%32.7%自我管理教育1221.8%54.5%风险评估916.4%70.9%使用间歇性气压泵712.7%83.6%抬高患肢59.1%92.7%药物预防35.5%98.2%避免下肢静脉穿刺11.8%100%合计555.1%

数据查检

CHECK一、VTE防控措施落实率 二、VTE发生率120.00%100.00% 100% 94.90% •从改善后201780.00%60.00%40.00%20.00%0.00%63.30%年1月1日至今，未发现髋关节置换患者发生VTE改善前 目标值 改善后改进执行

ACTION髋关节置换患者VTE防控措施落实作业标准书改进执行

ACTION课

题

论

文

专

利1.浙江省医药卫生科技计划项目：《瑞士球在全

髋关节置换术后下肢多肌群肌力训练中的研究》2.浙江省医药卫生科技计划项目：《多模式互动延伸护理对老年髋关节置换术后康复的影响》3.专利：卧位股四头肌静力收缩训练器4.论文：快速康复干预在SuperPATH微创全髋

置换术后的应用研究改进执行

ACTION省品管大赛银奖改进执行

ACTION交

流

推

广院内推广举办《创伤骨科早期康复护理学习班》交流改进后的数据监测100.00%90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%90.00%髋关节置换患者VTE防控措施落实率96.40% 95.90%91.30%94.00%目标值100%2017年1月 2017年2月 2017年3月 2017年6月 2017年9月效果维持目录Contents项

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创新本期改进尚存问题个性化运动处方借助信息化途径实现VTE防控措施落实率未达到目标值，继续落实，争取达到目标值。今后计划下期改进计划

继续实施髋关节置换患者VTE防控措

施的落实，落实率达到100%

实现个性化运动处方信息化路径支持

VTE防控措施落实对象覆盖至全骨科

患者感谢聆听降低深静脉血栓发生率

螺钉圈成果汇报

骨二科品管圈小组

科品管圈圈徽说明圈名螺钉圈圈徽图案

圈徽寓意圆圈：代表我们脊柱外科是一个团结不可分割的整体。螺钉：一个机体由许许多多的组织和器官组成，一个机器由许许多多的螺钉连结和固定，才成为一个坚实的整体，才能够运转自如，发挥它巨大的工作能力，螺钉虽小，其作用不能低估，我们愿意永远做一个小小的螺丝钉。辅导员：圈长：圈的成员序号姓名职务年龄学历职称1圈长27本科护师2副圈长51大专副主任护师3圈员50中专主管护师4圈员39本科主管护师5圈员29大专护士6圈员24大专护士

7圈员22中专护士

8圈员20中专护士

选题背景

1.深静脉血栓的危害很大，会导致患肢血液瘀滞，肿胀，色素下沉，严重的血栓脱落，还会造成肢体缺血坏死，引起肺栓塞，会危及患者的生命。而保证患者安全，对提高患者的满意度有直接相关。

2.2015.1--6月半年之间我科发生1例肺栓塞，转ICU后经溶栓、抗凝治疗，2例下肢股静脉栓塞经介入治疗，10例下肢腓肠肌静脉丛血栓引起，经抗凝对症治疗，以上患者都已治愈出院。

3.我科属于深静脉血栓高发科室。

选题理由对医护而言：降低患者下肢静脉血栓的发生，减少患者的痛苦，构建良好的护患关系。对领导而言：可以提升护士形象，促进医院护理工作更人性化对个人而言：提高主动服务意识，增加个人职业技能，提升自我管理。

对医院而言：以安全为主导，患者为中心，预防患者下肢静脉血栓的形成，提倡优质护理服务，促进医院护理水平不断提高，有利于提升医院的整体品牌形象。对患者而言：可以平安顺利的手术，健康出院，以达到治疗目的。活动计划书---甘特图现状把握、经统计，2015年7-8月本科室住院病人中，血栓分险评估≥5分，属于高危的病人数为22人次，其中发生血栓共8例，所以高危人群中血栓发生率为36%。目标设定原因分析1、护理人员对深静脉血栓认识不足、缺乏风险意识2、主管医生对预防深静脉血栓引起的预防性治疗无较强意识3、患者及家属对疾病的并发症知识缺乏，对早期活动、功能锻炼缺乏主动性.4、护理人员指导患者预防深静脉血栓的功能锻炼，但缺乏评估患者及家属是否行为改变及执行程度。5、深静脉血栓分险评估无指标，对高危人群无筛选。对策拟定1、组织科室人员进行PPT学习，提高自身意识并重视，加强预防深静脉血栓的宣教2、对每位患者进行下肢功能锻炼演示及指导，鼓励患者积极锻炼3、每月统计表格DVT发生率4、及时下病房宣教，并落实护理措施、宣教是否到位5、加强高危血栓的评分，中危以上及时通知医生，并做好相应的预防措施对策实施具体内容PDCA

主要问题：1思想上未引起足够重视

2.对预防下肢静脉血栓知识掌握不够3.患者运动少4.宣教不到位1.

组织全科学习下肢静脉血栓知识

2.分析原因，并提出改进措施

3.提高认识，并督促检查P1、加强学习，护士长多次带领大家对下肢静脉血栓的知识进行培训学习，通过学习，全科护士对下肢静脉血栓的定义、高危人群、危害性及严重后果有了进一步的认识，提高了大家的重视程度。

2、在工作中采取多种措施预防下肢静脉血栓形成：比如卧床期间定时改变体位，做适当的下肢活动，对每位患者进行下肢功能锻炼演示及指导，如伸屈活动，举腿活动，促进静脉回流，预防血栓形成；鼓励术后病人尽早下床活动；避免在下肢静脉穿刺；给予清淡低脂饮食，多饮水，

3、加强术后宣教，督导家属