医学《冠状动脉粥样硬化性心脏病-冠心病》课件

冠状动脉粥样硬化性心脏病（CoronaryHeartDiseases)

冠心病

目的与要求1.了解冠心病基本概念及分型

2.掌握典型心绞痛发病特点及急救要点

3.掌握急性心肌梗塞诊断要点及抢救措施重点难点1.急性心肌梗塞的诊断

2.急性心肌梗塞的心电图改变

3.急性心肌梗塞的鉴别诊断本课新进展1.急性心肌梗塞的再灌注治疗

2.冠心病的干细胞移植复习思考题1.心绞痛与急性心肌梗塞的特点

2.急性心肌梗塞的抢救要点

冠状动脉粥样硬化性心脏病★

定义：是指冠状动脉粥样硬化或冠脉痉挛使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，统称为冠心病（CoronaryHeartDiseases)。★冠心病的流行特点1、国家分布：欧美国家多于亚洲2、年龄分布：老年患者多见（>60岁）3、性别特点：男性>女性，女性绝经后十年，男女发病率相似4、地区分布：城市居民多于农村,北方多于南方5、职业分布：脑力劳动者多于体力劳动者6、发病趋势：更趋年青化冠心病易患因素冠状动脉解剖注：LAD病变占65%，RCA病变占25-30%，LCX15-20%，LMA1-2%冠心病分型★一、无症状心肌缺血型冠心病二、心绞痛型冠心病三、心肌梗塞型冠心病四、缺血性心肌型冠心病五、猝死型冠心病急性冠状动脉综合征★

（AcuteCoronarySyndrome）定义：(1)不稳定型心绞痛

(2)急性ST抬高型心肌梗塞

(3)非ST抬高型心肌梗塞统称为急性冠状动脉综合症。心绞痛★

定义：是指冠状动脉供血不足，心肌发生急剧的短暂的缺血和缺氧所引起的临床综合症。发病机制1、冠脉狭窄或痉挛：>70%有临床意义2、耗氧量增加因素:

心肌张力增加—劳累、激动、心衰、

心肌收缩力增加—收缩压增加、心率增加3、心肌缺氧—酸性代谢产物增加（乳酸、丙酮酸、多呔类物质）刺激至大腔中枢，产生疼痛。冠心病病理机制粥样斑块形成心绞痛临床表现—症状特点▲1、部位：胸骨体中上段之后或心前区.范围手掌大小，放射痛、左肩、左臂、无名指及小指。2、性质：压榨性、发闷或紧缩性、烧灼感伴出冷汗，发作时被迫停止活动，直至症状缓解。3、诱因：劳累、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟，疼痛在诱因当时而外之后。4、持续时间：持续3-5分钟，很少超过15分钟。5、缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油数分钟内缓解。心绞痛临床表现—体征1、一般无异常体征2、发作时血压可增高，心率增快3、心尖部暂时性收缩期杂音4、可有第三或第四心音心绞痛—辅助检查1、心电图：静息时可正常，发作时心电图：

(1)ST段压低≥0.1mv(1mm)(2)T波倒置(3)ST段抬高（变异型心绞痛）2、运动负何试验：ST段水平型下斜型压低

≥0.1mv，持续2分钟3、冠脉造影：冠脉狭窄>70-75%以上冠脉正常心电图心绞痛临床诊断★1、典型症状和体征，含服硝酸甘油2-3分钟内解。2、心电图发作时有ST-T改变3、冠脉造影显示：有冠脉超过75%以上狭窄心绞痛的鉴别诊断1、心脏神经官能症2、急性心肌梗塞3、X综合征4、肋间神经痛心绞痛的治疗—发作时★1、休息2、吸氧3、药物:

硝酸甘油片0.3mg舌下含服，1-2分钟见效消心痛片5mg舌下含服，2-5分钟见效亚硝酸异戊酯0.2ml舌下含服，15秒见效心绞痛治疗一、硝酸酯类药：消心痛10mgtid二、β受体阻滞剂：倍他乐克25mgbid三、钙拮抗剂：

硫氮草酮30mgtid四、抗血小板：阿斯匹林0.1qd

波立维75mgqd五﹑抗凝；低分子肝素0.4mlbid六降血脂；立普妥20mgqd七、外科搭桥术（CABG）八、经皮穿刺冠状动脉成形术（PCI）CoronaryBypassOperationPercutaneousCoronaryInterventional—PCI★应用经皮穿刺方法，将球囊导管或支架送入冠状动脉腔内，成功地扩张狭窄病变，解除患者的心绞痛症状。这种非开胸治疗冠状动脉狭窄的方法，被称为经皮冠脉介入治疗，简称PCI。Dr.Gruentzig1977.09ZurichFirstPTCAofLADstenosisbeforeafterPTCA1monthlaterTheAnnualMeetingoftheAmericanHeartAssociation,1976,Miami.Gruentzigpresentinghisposteroncaninecoronaryangioplasty.w

我还能健康地生活着!2007TCT支架植入过程特点手术成功率高（98%）再狭窄率低（17-23%）有效地防止PTCA术中的急性夹层性闭塞球囊和支架的比较 球囊 支架 P病例 257 259 NS成功率 95 96 NS无症状 70.4 79.9 <0.05造影FU、Res 32 22 <0.01急性血栓 2.7 3.5 NS死亡 0.8 0.4 <0.05Q-AMI 2.7 1.9 <0.05左主干病变的支架置入术术前术后介入治疗是冠心病不可缺少的手段急性心肌梗塞—AMI定义：由于冠脉动脉的突然闭塞引起心脏缺血缺氧造成心肌的坏死。（AcuteMyocardialInfarction—AMI）粥样斑块破裂脂质核心血栓形成纤维帽破裂CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

ACSwithoutpersistent

ST-segmentelevation

ACSwithpersistentST-segmentelevationSTEMINSTEMIUAP心肌梗死-心脏的横断面坏死灶左室后壁室间隔

WHO2012年健康报告，全球每年死于CHD者达770万急性心肌梗塞临床表现（一）★一、先兆：发病前数日有乏力，胸部不适，心绞痛加重。二、症状：▲部位性质与心绞痛相似，程度重，时间长（>30分钟），休息含服硝酸甘油不缓解，烦躁、出汗、恐惧或濒死感。三、低血压、休克：疼痛刺激、迷走反射，心排下降、血流量不足。急性心肌梗塞临床表现（二）★四、心力衰竭、急性肺水肿：左心衰或右心衰。五、各种心律失常：室早室速、传导阻滞最多见。六、胃肠道症状：恶心、呕吐、恶逆七、全身反应：发热38℃左右，血沉快。白细胞增高，持续一周。急性心肌梗塞临床—体征（三）心脏浊音界扩大，心率快，S1下降、奔马律、心包摩擦音，心音部SM，血压低。急性心肌梗塞—心电图Q波1、病理性Q波——心肌坏死2、ST段呈弓背上型抬高—心肌损伤3、T波倒置——心肌缺血非Q波1、无病理性Q波2、普遍性ST压低≥0.1mv，心肌酶系增高。急性心肌梗塞诊断★1、典型临床表现2、特征性心电图改变3、心肌酶增高急性心肌梗塞鉴别诊断★

一、心绞痛二、急性心包炎三、急性肺动脉栓塞四、主动脉夹层五、急腹症急性肌梗塞并发症1、乳突肌功能失调或断裂50%2、心脏破裂1-3%3、栓塞1-6%4、心室疼痛5-20%5、心肌梗塞后综合征10%急性心肌梗塞泵衰竭—Killip分级Ⅰ：尚无明显心力衰竭Ⅱ：左心衰竭Ⅲ：急性肺水肿Ⅳ：心源性休克Ⅴ：急性肺水肿+心源性休克急性心肌梗塞治疗原则★1、尽早开通梗塞相关动脉2、及时处理各种严重心律失常、心衰、休克并发症。

时间就是心肌，时间就是生命。急性心肌梗塞的CCU监护

休息

吸氧

心电及血压鉴测

生活护理急性心肌梗塞治疗—解除疼痛★1、吗啡5-10mg静推或杜冷丁50-100mg肌注2、硝酸甘油含服或静滴3、心肌再灌注治疗—溶栓PCI等急性心肌梗塞—抗心律失常治疗1、室早，室速—利多卡因50-100mgi.v2、严重突缓—阿托品0.5-100mgi.v3、室颤—非同步电击300瓦秒除颤4、ⅢºAVB—临时起搏器5、窦速—β-受体阻滞剂（心衰者慎用）急性心肌梗塞—抗休克治疗1、补充血溶量：低分子右旋糖酐或极化液尤其是右室梗塞尤为重要2、应用升压药：多巴胺、多巴酚丁胺3、应用血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油4、主动脉内球囊反搏—IABP5、心肺辅助装置—PCPS急性心梗—恢复期治疗1、β-受体阻滞剂+硝酸酯类+ACE+抗血小板+降酯药+β受体阻滞剂2、严重室壁瘤或心律失常—外科手术治疗（CABG+室壁瘤切除）3、择期PCI—Q波或非Q波心肌梗塞急性心肌梗塞再灌注治疗★1、溶栓疗法：

①尿激酶75万单位iv，75万单位+生理盐100ml

②rt-PA总量50mg10mg/30min40mg/1h2、急诊PCI+Stent3、抗凝治疗；低分子肝素0.4mlbid皮下注射4.抗血小板：阿期匹林300mg＋波力维300mg口服

AMI的溶栓治疗适应症胸痛≧30分钟含服硝酸甘油不缓解

两个或两个以上相邻导联ST抬高

提示AMI病史并左束支阻滞起病时间＜1

2小时(＜3小时)年龄＜75岁溶栓治疗绝对禁忌症既往有出血性卒中1年内其它卒中或脑血管事件颅内肿瘤近期（2-4W）活动性内脏出血可疑性主动脉夹层年龄大于75岁冠脉再通的间接指征胸痛症状：2-4小时内基本消失ECG改变：抬高的ST段2-4小时内回降>50%酶峰：CK-MB峰值在14小时内提前出现

CK峰值在16小时内提前出现再灌注心律失常：2-4小时内出现溶栓治疗的局限性开通率极限为75-50%静脉给药至血管开通有时达45分钟以上再灌注的间接判断指标缺乏特异性严重出血并发症发生率0.5%-1%,且难预测适应症的限制和禁忌症较多,限制其应用缺血事件复发率较高(15%-20%),且难预测AMI溶栓病例男性，48岁，因突发胸痛1小时入院。入院查心肌酶示肌红蛋白760，CK－MB，CTnI均正常，心电图提示；ⅡⅢAVFST段弓背抬高静脉溶栓；尿激酶150万单位静脉注射入院时的ECG－急性下壁心肌梗死入院后即刻溶栓后30分钟溶栓后1小时示ST段回落至正常，患者胸痛基本缓解溶栓后80分钟时出现加速性室性自主心律溶栓90分钟造影溶栓90分钟PCI

静脉溶栓的优缺点迅速、简便再通率50－85％残余狭窄明显再堵塞率15－25％颅内出血发生率1-2％部分病人不宜溶栓出血史过敏

介入治疗的优缺点开通率95％以上无出血并发症住院期心脏缺血事件再发率低（7％）需要技术、人员、设备开通时间延迟直接PTCA110分钟转院病人221分钟静脉溶栓与介入治疗的比较冠脉介入治疗最新亮点药物支架DrugElutingStentRS球囊1977支架1983旋切1985旋磨1988DES2000切割球囊1997再狭窄:新内膜过度增生所致治疗方案放射治疗药物治疗StentBasecoat

Basecoat=聚合物+雷帕霉素

+Topcoat=弥散屏障控制释放雷帕霉素的聚合物Topcoat(TC)DESinFIM术前术后FU

1年FU

4年

DES支架内预防再狭窄率3.235.401020304050In-stent%P<0.00191%CYPHER组对照组再狭窄率(%)冠心病的治疗新近展---干细胞移植干细胞治疗-选好“种子”了吗？