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文档简介
急性肝损伤病例分享病例介绍病史
患者,男,19岁,以“乏力、纳差1周,加重伴发热3天”为主诉于2020-12-15入院。
1周前无明诱因出现乏力、食欲减退,时伴腹胀、小便色略黄,大便正常,无其他伴随症状,当地查肝功转氨酶轻度异常(ALT86U/L、AST77U/L),腹部B超:肝胆胰脾未见异常,予“护肝片”治疗后症状缓解不明显。后复查肝功发现转氨酶较前有升高(ALT183U/L、AST211U/L),加用“水飞蓟宾葡甲胺”口服,效果仍欠佳,3天前上述症状加重伴发热,最高体温达39.4℃,自服对乙酰氨基酚后可恢复正常,后反复多次,15日来院门诊收入住院治疗。病史既往史:2020-10-06在结核病门诊因2次痰涂片查见抗酸杆菌、痰MTB-DNA阳性、胸部CT示双肺感染,诊为肺结核,并给予2HRZE/4HR方案抗结核治疗,其服药按时、规律,每半月结核门诊随访查肝功均无异常,最近一次痰检为阴性。无外伤、手术及输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种不详。个人史:生于本地,未到过疫区,否认吸烟、饮酒史,无吸毒等不良嗜好。家族遗传病史:无特殊。体格检查T38.3℃P98次/分R23次/分BP128/74mmHg,神清,步入病房,查体合作,巩膜轻度黄染,头部无异常,咽部充血,扁桃体不大,左侧颈部可扪及1-2个黄豆大小淋巴结,质硬不易推动,无压痛,双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿啰音,心律齐,无杂音,腹软,无压痛及反跳痛,移动性浊音阴性,肝脾触诊(-),肝区叩击痛,四肢无水肿、畸形,神经反射无特殊。入院实验室检查血常规:
(12-15)入院实验室检查尿常规:尿胆红素+、尿胆原±;大便常规+OB:正常;心电图:正常;腹部B超:未见异常。胸部CT平扫:双肺纤维增殖灶,少许渗出,与前片比较病灶有明显吸收,左肺上叶空洞闭合,左胸腔极少量包裹性积液,较前片有所吸收。入院实验室检查生化:肝功:ALT499U/L、AST370U/L、ALP137U/L、TBIL97.7umol/L、DBIL52.4umol/L、总蛋白:65g/L、白蛋白:35.7g/L、凝血:PT17s
肿标:AFP、CEA、CA125、CA199、CA153、CA724等均为阴性。部分传染病病原标志物:
乙肝两对半、甲丙戊肝抗体均为阴性、TPPA(-)、HIV(-)、鼻咽拭子甲乙流感抗体检测(-)、新冠病毒核酸检测(-)。
入院实验室检查其他检测:
入院拟诊为:药物性肝损伤停抗结核治疗,给予保肝、退黄、对症等治疗。入院诊疗经过患者入院后仍反复发热,呈弛张热。后续查房时发现其左侧颈部淋巴结较前增大,对侧淋巴结也可扪及增大。诊断:药物性肝损伤??
科室讨论:患者以反复发热伴肝功异常为主要表现,出现浅表淋巴结肿大。结核基础疾病同前比较明显好转,不能解释当前病情。考虑:感染性疾病?
自免肝?血液系统疾病?入院诊疗经过复查血常规:发现异型淋巴细胞自免肝七项:抗核抗体(ANA)(-)抗Sp100抗体(-)抗肝-肾微粒体抗体(LKM)(-)可溶性肝抗原抗体(抗-SLA)(-)抗肝细胞胞浆抗原1型抗体(LC-1)(-)抗线粒体抗体(AMA)(-)抗gp210抗体(-)入院诊疗经过查EB病毒相关指标:
入院诊疗经过诊断:EB病毒感染伴急性肝损害。给予甘草酸制剂继续保肝,干扰素及更昔洛韦抗病毒治疗。后患者体温恢复正常,肝功动态监测如图。
肝功用药监测
项目
日期ALTASTTBDILDBILALP12-15
499U/L370U/L97.7umol/L52.4umol/L177U/L12-18252U/L249U/L65.2umol/L30.1umol/L132U/L12-21107U/L96U/L33.5umol/L16.7umol/L105U/L12-2476U/L82U/L17umol/L8.7umol/L80U/L12-2758U/L55U/L16.4umol/L8.1umol/L66U/L临床诊治思维过程本例患者为青年男性,主要因发热伴肝功能异常就诊,B超提示肝脏并未增大,查甲乙丙戊肝炎病毒为阴性,常见传染病病原检测未发现问题,自身无慢性疾病,无饮酒史。因肺结核接受抗痨治疗,所以入院主观认为药物性肝损伤可能性大。入院后也积极排查常见病毒性肝炎标志物、自免肝等情况;后因反复发热伴淋巴结肿大,外周血出现异型淋巴细胞而考虑EB病毒感染可能;最终诊断:EB病毒感染,继发性肝损伤。予抗病毒、保肝治疗后好转出院。诊疗体会心得体会EB病毒概念:EB病毒属于一种双链DNA病毒,两种形式:线状DNA(可整合于宿主DNA)与环状DNA(游离体)EBV感染世界各地均有发生传染源:隐性感染者和患者传播途径:通过口咽分泌物经密切接触传染,经输血传染心得体会病理特性:基本病理特征:淋巴组织的良性增生,并不化脓。肝、脾、心、肾脏、肾上腺、肺、中枢神经均可受累,表现为异常的淋巴细胞浸润。EB病毒不易致细胞溶解,但可产生细胞变形,并引起形态及功能改变
心得体会临床表现:潜伏期一般为30-50d,在年幼儿童可较短(10d)1、无症状或不典型感染:多见于年幼儿童,可有轻微表现:上感、扁桃体炎、持续发热或不伴淋巴结肿大。2、免疫缺陷儿童EBV感染:常发生致死性单核细胞增多症、继发性低或无免疫球蛋白血症、恶性多克隆源性淋巴瘤、再障等,病死率高达60%3、急性传染性单核细胞增多症(IM)
心得体会临床特点:发热:T38-40℃不等,弛张热,持续7-10天,个别长达1-2个月,中毒症状较细菌性感染轻。咽峡炎:半数以上有白色膜状渗出,约5%伴链球菌感染。牙龈可肿胀及溃疡,口腔黏膜上可出现丘疹及斑疹。淋巴结肿大:起病不久全身浅表淋巴结迅速肿大,以颈部最为明显。数天、数周内逐渐缩小,慢者达数月。脾大:50~70%。起病3周内出现,脾破裂罕见,但却是严重的并发症。肝大及肝功能异常:40%以上有暂时性肝酶升高,30~50%肝大,少数有黄疸。肝功能在2周~2月内恢复,一般不引起慢性肝病。少数患儿发生重症肝炎样表现。其他表现:多形性皮疹(<10%)、眼睑水肿。
心得体会实验室检查:一、血常规WBC总数升高,淋巴细胞增多变异淋巴细胞大于10%或绝对值大于1.0×109/L二、血清学检查
1.嗜异性凝集试验
2.EB病毒抗体测定特异性VCAIgM检测三、EBV-DNA检测。
心得体会诊断:一、发热、咽峡炎、淋巴结肿大等三联征二、变异淋巴细胞大于10%或总数>1.0×109/L三、嗜异凝集抗体阳性
EB病毒VCA抗体阳性
PCR检测EBV-DNA阳性。
心得体会治疗:一、一般治疗二、对症治疗为主要治疗措施三、抗病毒治疗
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