医院培训课件：《急性肝损伤病例分享》

急性肝损伤病例分享病例介绍病史

患者，男，19岁，以“乏力、纳差1周，加重伴发热3天”为主诉于2020-12-15入院。

1周前无明诱因出现乏力、食欲减退，时伴腹胀、小便色略黄，大便正常，无其他伴随症状，当地查肝功转氨酶轻度异常(ALT86U/L、AST77U/L)，腹部B超：肝胆胰脾未见异常，予“护肝片”治疗后症状缓解不明显。后复查肝功发现转氨酶较前有升高（ALT183U/L、AST211U/L），加用“水飞蓟宾葡甲胺”口服，效果仍欠佳，3天前上述症状加重伴发热，最高体温达39.4℃，自服对乙酰氨基酚后可恢复正常，后反复多次，15日来院门诊收入住院治疗。病史既往史：2020-10-06在结核病门诊因2次痰涂片查见抗酸杆菌、痰MTB-DNA阳性、胸部CT示双肺感染，诊为肺结核，并给予2HRZE/4HR方案抗结核治疗，其服药按时、规律，每半月结核门诊随访查肝功均无异常，最近一次痰检为阴性。无外伤、手术及输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种不详。个人史：生于本地，未到过疫区，否认吸烟、饮酒史，无吸毒等不良嗜好。家族遗传病史：无特殊。体格检查T38.3℃P98次/分R23次/分BP128/74mmHg，神清，步入病房，查体合作，巩膜轻度黄染，头部无异常，咽部充血，扁桃体不大，左侧颈部可扪及1-2个黄豆大小淋巴结，质硬不易推动，无压痛，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音，心律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肝脾触诊（-），肝区叩击痛，四肢无水肿、畸形，神经反射无特殊。入院实验室检查血常规：

（12-15）入院实验室检查尿常规：尿胆红素＋、尿胆原±；大便常规+OB：正常；心电图：正常；腹部B超：未见异常。胸部CT平扫：双肺纤维增殖灶，少许渗出，与前片比较病灶有明显吸收，左肺上叶空洞闭合，左胸腔极少量包裹性积液，较前片有所吸收。入院实验室检查生化：肝功：ALT499U/L、AST370U/L、ALP137U/L、TBIL97.7umol/L、DBIL52.4umol/L、总蛋白:65g/L、白蛋白:35.7g/L、凝血：PT17s

肿标：AFP、CEA、CA125、CA199、CA153、CA724等均为阴性。部分传染病病原标志物：

乙肝两对半、甲丙戊肝抗体均为阴性、TPPA（-）、HIV（-）、鼻咽拭子甲乙流感抗体检测（-）、新冠病毒核酸检测（-）。

入院实验室检查其他检测：

入院拟诊为：药物性肝损伤停抗结核治疗，给予保肝、退黄、对症等治疗。入院诊疗经过患者入院后仍反复发热，呈弛张热。后续查房时发现其左侧颈部淋巴结较前增大，对侧淋巴结也可扪及增大。诊断：药物性肝损伤？？

科室讨论：患者以反复发热伴肝功异常为主要表现，出现浅表淋巴结肿大。结核基础疾病同前比较明显好转，不能解释当前病情。考虑：感染性疾病？

自免肝？血液系统疾病？入院诊疗经过复查血常规：发现异型淋巴细胞自免肝七项：抗核抗体(ANA)（-）抗Sp100抗体（-）抗肝-肾微粒体抗体(LKM)（-）可溶性肝抗原抗体(抗-SLA)（-）抗肝细胞胞浆抗原1型抗体（LC-1）（-）抗线粒体抗体(AMA)（-）抗gp210抗体（-）入院诊疗经过查EB病毒相关指标：

入院诊疗经过诊断：EB病毒感染伴急性肝损害。给予甘草酸制剂继续保肝，干扰素及更昔洛韦抗病毒治疗。后患者体温恢复正常，肝功动态监测如图。

肝功用药监测

项目

日期ALTASTTBDILDBILALP12-15

499U/L370U/L97.7umol/L52.4umol/L177U/L12-18252U/L249U/L65.2umol/L30.1umol/L132U/L12-21107U/L96U/L33.5umol/L16.7umol/L105U/L12-2476U/L82U/L17umol/L8.7umol/L80U/L12-2758U/L55U/L16.4umol/L8.1umol/L66U/L临床诊治思维过程本例患者为青年男性，主要因发热伴肝功能异常就诊，B超提示肝脏并未增大，查甲乙丙戊肝炎病毒为阴性，常见传染病病原检测未发现问题，自身无慢性疾病，无饮酒史。因肺结核接受抗痨治疗，所以入院主观认为药物性肝损伤可能性大。入院后也积极排查常见病毒性肝炎标志物、自免肝等情况；后因反复发热伴淋巴结肿大，外周血出现异型淋巴细胞而考虑EB病毒感染可能；最终诊断：EB病毒感染，继发性肝损伤。予抗病毒、保肝治疗后好转出院。诊疗体会心得体会EB病毒概念：EB病毒属于一种双链DNA病毒，两种形式：线状DNA（可整合于宿主DNA）与环状DNA（游离体）EBV感染世界各地均有发生传染源：隐性感染者和患者传播途径：通过口咽分泌物经密切接触传染，经输血传染心得体会病理特性：基本病理特征：淋巴组织的良性增生，并不化脓。肝、脾、心、肾脏、肾上腺、肺、中枢神经均可受累，表现为异常的淋巴细胞浸润。EB病毒不易致细胞溶解，但可产生细胞变形，并引起形态及功能改变

心得体会临床表现：潜伏期一般为30-50d，在年幼儿童可较短（10d）1、无症状或不典型感染：多见于年幼儿童，可有轻微表现：上感、扁桃体炎、持续发热或不伴淋巴结肿大。2、免疫缺陷儿童EBV感染：常发生致死性单核细胞增多症、继发性低或无免疫球蛋白血症、恶性多克隆源性淋巴瘤、再障等，病死率高达60%3、急性传染性单核细胞增多症(IM)

心得体会临床特点：发热：T38-40℃不等，弛张热，持续7-10天，个别长达1-2个月，中毒症状较细菌性感染轻。咽峡炎：半数以上有白色膜状渗出，约5%伴链球菌感染。牙龈可肿胀及溃疡，口腔黏膜上可出现丘疹及斑疹。淋巴结肿大：起病不久全身浅表淋巴结迅速肿大，以颈部最为明显。数天、数周内逐渐缩小，慢者达数月。脾大：50~70%。起病3周内出现，脾破裂罕见，但却是严重的并发症。肝大及肝功能异常：40%以上有暂时性肝酶升高，30~50%肝大，少数有黄疸。肝功能在2周~2月内恢复，一般不引起慢性肝病。少数患儿发生重症肝炎样表现。其他表现：多形性皮疹（＜10%）、眼睑水肿。

心得体会实验室检查：一、血常规WBC总数升高，淋巴细胞增多变异淋巴细胞大于10%或绝对值大于1.0×109/L二、血清学检查

1.嗜异性凝集试验

2.EB病毒抗体测定特异性VCAIgM检测三、EBV-DNA检测。

心得体会诊断：一、发热、咽峡炎、淋巴结肿大等三联征二、变异淋巴细胞大于10%或总数>1.0×109/L三、嗜异凝集抗体阳性

EB病毒VCA抗体阳性

PCR检测EBV-DNA阳性。

心得体会治疗：一、一般治疗二、对症治疗为主要治疗措施三、抗病毒治疗