病例书写模板

广东省中医院营养病历（第一页）科室：XXXX床号：XX姓名：XXXX住院号： XXXXXX姓名： 性别：职业： 婚姻：入院日期：XXXX基础病情摘要：XXXXXXXXXXXXXXXX主诉：XXXXXXXXXXXXXXXX现病史：年龄： 民族：现住址：XXXXXXXXXXXXXXXX营养治疗日期：XXXX至XXXX临床诊断：XXXXXXXXXXXX临床诊治过程概要：营养筛査结果及营养诊断：营养评价： 身高：cm体重：kgBMI:营养风险筛查：NRSXXXX分，患者存在/不存在营养风险，建议临床给予营养支持。主观综合评价（SGA）：XX级有/无明显营养不良营养诊疗满意度评价：满意（）、一般（）、不满意（）。营养医师：标准营养病历（第二页）科室：XXXX床号：XX姓名：XXXX住院号：XXXXXX营养体格检查一般状况身高：cm实际体重：kg标准体重：kg体质指数（BMI）:意识：清（）不清（） 发直：良（）中（）差（）体重:胖（）一般（）差（）食欲:佳（）中（）差（）精神:愉快（）一般（）忧郁（）营养状况皮肤弹性：正常（）差（）出血点：无（）少（）多（）黄疸：有（）无（）干燥：有（）无（）毛囊角化：有（）无（）光泽：有（）无（）鳞皮（）脂溢性皮炎（）头部毛发：正常（）疏（）密（）有无秃发（）有无光泽（）鼻腔鼻衄：有（）无（）眼：结膜：正常（）苍白（）充血（）干燥（）蝕：正常（）软化（）溃疡（）眼睑炎（）唇：正常（）苍白（）干裂（）出血（）溃疡（）舌：正常（）糜烂（）溃疡（）乳头萎缩（）乳头肥大（）口角：正常（）裂隙（）溃疡（）齿龈：正常（）出血（）苍白（）溃疡（）颈部：甲状腺：正常（）肿大（）结节（）硬（）软（）胸部：正常（）鸡胸（）漏斗胸（）串珠（）哈氏沟（）腹部：平坦（）膨隆（）凹陷（）肝脏：不大（）增大（） 脾脏：不大（）增大（）四肢：正常（）粗大（）细小（）水肿（）手镯（）下肢“0”型腿（）“X”型腿（）反射（）指甲、趾甲:正常（）有光泽（）无光泽（）匙甲（）脊状甲（）营养评价： 不足（）过剩（）一般（）良好（）

标准营养病历（第三页）

标准营养医嘱单

营养治疗评价单XXXXXX科室：XXXX床号：XX姓名：XXXX住院号:XXXXXX项目参考值治疗前治疗后/体重（kg）体质指数18.5-23皮褶厚度（皿）男：12.5女：16.5上臂围（5）男：27.4女：25.8臂肌围男：24.8女：21.0空腹血糖（mmol/L）3.89-6.11血清前白蛋白（mg/l）170-420血清白蛋白（g/l）35-55血红蛋白（g/L）男:120-160女：110-150淋巴细胞总数（X109/L）1.5-3.0甘油三酯（mmol/L）0.56-1.7总胆固醇（mmol/L）3.11-5.2肌酐（pmol/L）59-104尿素（mmol/L）3.2-7.1尿酸（pmol/L）100-420血清铁（pmol/L）7-29血清锌（pmol/L）7-29血清铜（pmol/L）11.6-23.0血清硒（pmol/L）10.9-24.3血清钾（mmol/L）136-145其他：

广东省中医院

食谱举例姓名：性别：年龄：岁日期：xxxxxxx—xxxxxxxxxxxxxx（病名，若有特别之处，可在括号注明）菜名食物名称数量早餐：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx早餐后点心：xxxxxxxx午餐：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx午餐后点心：xxxxxxxx晚餐：xxxxxxxx肉泥烧冬瓜xxxxxxxxxxxxxxxx炒藕片xxxxxxxx晚餐后点心：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx其它：xxxxxxxxxxxxxxxx

广东省中医院营养素摄入量占推荐量的百分比〗t++7 土营养素摄入量单位推荐量上限百分比％能量千卡％蛋白质克％脂肪克％碳水化合物克％膳食纤维克铁（Fe）毫克％钾（K）毫克％磷（P）毫克％VitA微克RE％VitE毫克％VitEl毫克％VitE2毫克％VitC毫