脊髓电刺激在慢性疼痛的应用

脊髓电刺激在慢性疼痛的应用 疼痛一身体受到伤害性刺激的主观感觉与神经反射、心理和情绪反应相交织痛觉的传递大脑皮层由于中枢神经或周围神经的损伤或病理改变引起疼痛的性质为烧灼样痛、刺痛、射击痛、阿片类药物可能无效或需要较高的剂量才有作用感受器性疼痛(体感性/内脏性)起由皮肤组织、骨、肌肉、结缔组织、血管、筋膜中的伤害感受器介导慢性疼痛的社会心理影响抑郁、恐惧、焦虑婚姻家庭生活的影响 慢性疼痛的诊断完整的病史和系统检查是治疗成功的基本影像学检查明确诊断一病变的组织、器官 慢性疼痛的治疗需不同专科的协作药物治疗物理治疗针灸治疗手术治疗疼痛治疗流程设立治疗目标口服药物物理康复治疗心理治疗矫形手术神经切除药物治疗阿片类镇痛药(吗啡)抗抑郁药物抗癫痫药物神经阻滞原理一阻止痛觉信号传入中枢神经 功能外科纠正结构异常脊髓和脑神经电刺激中枢神经药物输注泵的植入脊髓和脑神经损毁手术 手术前病人mgm评估明确诊断心理状况、手术意愿等顽固性疼痛治疗适应症神经刺激治疗蛛网膜炎蛛网膜炎·蛛网膜炎·脊髓损伤·背部手术失败综合征·轴性躯干性疼痛·骨质疏松症·蛛网膜炎·内脏性疼痛·头部、颈部疼痛脊髓刺激法1967年首先由C.NormanShealy等提出■SCS主要应用治疗慢性疼痛1970年起，SCS技术得到了快速的发展随着硬膜外永久性埋植脊髓刺激系统的出现，硬膜外脊髓电刺激在疼痛临床受到广泛重视效率约80%脊髓神经电刺激方法多种学说，尚无定论■刺激脊髓后索产生逆行性冲动在脊髓后角形成闸门抑制交感神经活动、抑制肌肉活动证选择原则■与疼痛一致的病理改变对于单侧或双侧疼痛模式最有效腰腿痛脊神经根损伤理改变多次进行脊柱区手术，但疼痛仍存在反射性交感神经营养不良或灼伤CRPS的三个阶段不成比例III期(萎缩期):肢体萎缩、关节挛缩幻肢痛是指感受到不再存在的肢体的疼痛症状■严重的疼痛(跛行和静息痛)皮肤温度异常皮肤颜色异常糖尿病性动脉硬化伯格氏病(血栓闭塞性脉管炎)选择球囊和激光血管成形术神经刺激治疗交感神经切除截肢外周缺血性疼痛电刺激疗法适应症慢性缺血性疼痛(静息痛或跛行)积极而合作的病人难治性心绞痛胸痛严重影响正常功能常规标准治疗不能缓解-药物、手术。进一步缓解疼痛优点(oudin)非破坏性、可逆性可通过测试刺激评估疗效，避免不必要的外科手术慢性疼痛疗效评估镇痛药物的减少治疗前后“能”与“不能”的关系神经(shénjīng)刺激：减轻疼痛时间结果7年解16月疗方案·59%的病人获得>50%的疼痛缓解缓解痛缓解缓解多中心1年缓解第三十五页，共九十六页。时间结果●84%减少或者不再使用麻醉药●58%减少或者不再使用止痛药●90%减少药物使用●40%不再需要止痛药●81%减少或者不再使用麻醉药第三十六页，共九十六页。开车开车较好的较好的>90天>90天<90天<90天品品神经破坏、再次手术、神经电刺激06周2年6周2年疼痛完全消失20%疗效差异：病例选择、刺激方法、观察长期刺激有疗效逐渐减弱的倾向颈部耳周疼痛肩前臂、手手指背部痛正中背部T6~T10(正中侧)下肢痛股关节T9~T12(正中)大腿前部T10~T12(外侧)大腿后部T11~L1(正中侧)足T11~L1(正中侧)会阴部T11~L1(正中)注意事项持续使用抗菌素48小时，应用止痛药物控制疼痛系统组成永久植入标准：若疼痛缓解达50%以上、生活质量显著改善可进行永久性埋植神经刺激系统也有少数患者，经1周左右测试刺激后，镇痛维持较长时间未再复发波宽0.1～1.0msec以患者自觉疼痛缓解、感觉舒适为宜75%(30/40)的患者VAS刺激前7.23±1.43,刺激后2.16±1.75P<0.01测试期间完全停用镇痛剂10例患者疼痛缓解度小于50%放弃电刺激治疗生活质量改善交活动动及自我放松能力增强 合并症感染一般永久置入时感染机会并不多见。在测试期间因硬膜外处于开放无菌操作，术后应用抗菌素一周■电极移位电极植入早期(数日内)应避免剧烈身体活动，如颈部、躯干过渡屈伸及回旋等极少数患者出现置入刺激器游走，需重新固定■神经根刺激痛多为电极直接压迫神经根引起，在电极植入时应注意(zhùyì)避免进入椎间孔刺激系统wm及具体操作简介电极3628双导筛选，刺激器·手术室测试使用手术室内进行测试筛选测试期一不超过10天植入整个系统患者可以明确疼痛缓解的程度，医生同时可以作相应的评估。如果疼痛缓解超过50%,才考虑植如果测试结果满意，可以避免不必要的外科手术)是准确放置刺激电极■刺激诱发的异常感觉能否覆盖疼痛区域?■事先作充分的说明、保持患者清醒和警觉，是非常线确定穿刺间隙并作标记脊柱正中无侧弯、各棘突均处于椎体的中央疼痛分布进入水平电极端头水平仅为脚下肢包括髋部和背部上胸壁(肋骨间)上肢穿刺为导入电极作准备缓慢插入导丝非常重要，可确保前1-3cm沿着预定通道前进■电极内的探针端头可稍微弯曲，用以改变前进方向决定电极走向确认位置确认最佳电极位置将在术中试验刺激时进行测定。)远端与测试用扭转连接器连接■置入电极后，即可进行测试，评估电极位置常规用筛选器上的CH1控制左侧电极，CH2控制右侧电极器配置将筛选器导线插头端交给操作筛选器的助理人员派……w……双电极的派……w……双电极的四个电极6文■通过改变筛选器上的不同电极组合、极性、参数的大小，寻找可以控制患者疼痛分布的刺激模式(móshì)。单电极的四个极点编号为0、1、2、3在试验筛选阶段后电极可以保持原植入状态。但需取出与电极连接的经皮延伸部分临时电极临时电极线试验回病房后即可进行试验筛选。■评估患者对刺激的异常感觉及通过调整刺激参数和极性对疼痛的影响当筛选结束时，同患者一起讨论，决定是否植入永久性系3、拔出测试用延伸刺激器植入部位在荷包口位置切一个(yīgè)3cm的口检查切口的长度5、刺激器植入深度应不皮肤表面平行过程(1)零过程(2)过