高血压脑出血课件

高血壓腦出血

由於長期高血壓及動脈粥樣硬化引起的腦內出血稱為高血壓腦出血。

定義

高血壓可促進動脈硬化和形成微型動脈瘤。血壓升高時，小動脈的長期加壓作用，使動脈內膜增厚，玻璃樣變性，纖維化增生，以致形成小動脈硬化。這種小的腦實質內穿透動脈，在長期高血壓的作用下，常有微型動脈瘤形成。微型動脈瘤壁較薄弱，當血壓驟然上升時，動脈瘤易破裂產生腦出血。由於長期高血壓的作用，使已經硬化的動脈血管內膜完整性破壞，促進了血漿中的脂質易通過破損處進入內膜，使動脈壁發生脂肪玻璃樣變或纖維素樣壞死，當情緒激動、勞累或用勁排便等原因，造成血壓進一步增高，就易引起血管破裂，發生腦出血。

高血壓病人發生腦出血的原因•基底節（８５％）

·丘腦

·尾狀核

·殼核

•腦葉出血（額葉，頂葉，顳葉，枕葉）

•腦幹出血（中腦橋腦延髓）

•小腦出血

•腦室出血-部位出血來源：大腦中動脈的豆紋動脈

特點：自大腦中動脈垂直分出，動脈較細。血管肌層常有缺陷。

病理生理以前觀點：血液自破裂血管溢出後形成一個大小不等的血腫，一方面刺激血管造成血管痙攣，另一方面啟動了內外源性凝血機制，再加上血腫壓迫，一般在出血後２－４小時出血會自行停止。個別病人會出現活動性出血。表現為病情迅速惡化，腦疝形成，危機生命。病理生理新觀點：腦出血後大多數病人出血繼續，血腫持續擴大。常見於：１．近腦室處腦出血。２．發病後２小時內行ＣＴ檢查者。

病理生理血液可沿纖維走行方向經腦室前角進入側腦室，也可直接穿破腦島葉流入蛛網膜下腔，伴隨腦出血可有腦水腫，腦室移位，腦疝，繼發性腦幹出血或梗死。

臨床表現常有誘因•

情緒激動•劇烈體育活動•飲酒、便秘、劇烈咳嗽•性交

臨床表現意識障礙頻繁嘔吐三偏（偏癱、偏身感覺障礙、偏盲）大、小便失禁病理征陽性瞳孔改變

1腦幹出血的臨床表現起病急驟劇烈嘔吐迅速昏迷針尖樣瞳孔交叉性癱雙眼向病灶對側凝視去腦強直

2小腦出血的臨床表現劇烈嘔吐眩暈眼球震顫行走困難共濟失調閉目難立征（＋）（Romberg征）意識障礙發生晚3腦室內出血的臨床表現高熱劇烈頭痛、嘔吐頸項強直腦膜刺激征明顯病情進展較快出現梗阻性腦積水→病情惡化基底節區出血破入腦室腦室內血腫

腦出血的診斷1有高血壓病史，未進行系統降壓治療。2發病前常有誘因。3早期出現意識障礙及肢體運動障礙。4顱腦CT可明確診斷。

腦出血的鑒別診斷

腦出血腦梗塞高血壓史有無誘因有無起病急較急意識障礙有無

腦出血的治療1保守治療適應症：（1）無意識障礙。（2）幕上：出血量少於30ml。幕下：出血量少於10ml。（3）中線移位不超過1cm。（4）神經系統陽性體症不明顯。

腦出血的治療原則

1安靜臥床，儘量減少搬動。2保證呼吸道通暢：松解衣領，仰臥或側臥位，頭後仰，便於口腔分泌物自行流出，並及時清除口腔嘔吐物，一旦窒息，儘快掏淨口腔，及早行氣管插管。3控制血壓，極其重要。選擇起效快，降壓效果明確的藥物（如硝普鈉，硝酸甘油等）4脫水降顱壓。5用止血藥，常用止血敏、抗纖溶芳酸、維生素K。止血藥用量不可過大，種類不宜多。6鎮靜，控制病人煩躁。

腦出血的治療原則

腦出血的急性期常有腦水腫，顱內壓增高，甚至導致腦疝形成，因此，應及時應用脫水劑以降低顱內壓，控制腦水腫。

其脫水劑的應用原則是：

(1)根據病人的臨床症狀和實際需要，決定脫水劑的用量和用法。並密切觀察顱內壓的動態變化，調整治療方案，做到有效控制，合理用藥。

(2)有意識障礙者，提示病灶範圍較大，中線結構已受影響，可給予20%甘露醇250毫升，靜脈滴注，6小時1次，並觀察病情和意識障礙的動態改變，注意用藥後症狀是否緩解，以便調整用量和用藥間隔時間。

(3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌張力逐漸降低，出現對側錐體束征或去大腦強直樣反應時，除應給予20%甘露醇250毫升靜脈滴注，進行積極的脫水治療外，復查頭顱ＣＴ明確是否血腫增大，如果血腫量超過４０ｍｌ，須手術治療。

腦出血的治療原則

預防消化道出血（質子泵抑制劑洛塞克）（１）腦出血併發應激性潰瘍引起消化道出血，是腦出血最常見的嚴重併發症之一。據報導約占腦出血病人的19%左右，死亡率很高，若搶救不及時，常危及生命。（２）發病機制：Ａ與丘腦下部損傷有關，由於丘腦下部損傷性刺激，使交感神經的血管收縮纖維發生麻痹，血管擴張，血流緩慢及瘀滯，導致消化道粘膜糜爛，壞死而發生出血或穿孔。Ｂ由於丘腦下部損傷後，迷走神經興奮性增高，胃腸道功能亢進及發生痙攣性收縮，乃致局部缺血，栓塞，引起潰瘍出血。

腦出血的治療原則

預防治療腦出血病人呼吸道感染：由於腦出血以老年人多見，加之病人往往有不同程度的意識障礙，痰不易咯出，造成呼吸道不同程度的阻塞，肺不張，所以極易合併呼吸道感染，嚴重者導致呼吸衰竭而死亡。據報導，腦出血合併呼吸道感染死亡者占20.4%，故應加強呼吸道感染的防治。若患者在數日後發生不同程度的發燒，或伴有呼吸、心率加快，咳嗽，咯痰，出汗等症狀時，應考慮可能合併有呼吸道感染，並應進一步作血液及胸片等檢查。一旦確診應立即治療。

腦出血的治療原則

治療原則：

(1)作好口腔護理。

(2)口腔分泌物多時，應作體位引流，並鼓勵病人咯痰。

(3)保持呼吸道通暢，及時吸痰吸氧。若氣管阻塞，通氣不暢，有窒息危險者，應儘早作氣管切開，並加強術後護理。

(4)給予足量有效的抗生素，控制感染,作痰細菌培養，參考藥物敏感試驗結果，選用較敏感的藥物治療。

(5)機體抵抗力較差者，可酌情給予輸血或輸血漿治療。

(6)病房應保持清潔，每日用紫外線消毒，對控制呼吸道感染也是十分有益的。

腦出血的手術治療適應症：

1腦出血Ⅱ級~Ⅳ級。2腦出血後血腫進行性增大者。

腦出血分級Ⅰ級神志清或嗜睡，輕度頭痛。Ⅱ級神志恍惚，劇烈頭痛，嘔吐，肢體輕癱。Ⅲ級淺昏迷，頻繁嘔吐，偏癱或三偏Ⅳ級中度昏迷，強刺激有反應。Ⅴ級深昏迷，各種刺激均無反應。腦出血的治療方式：

A血腫穿刺引流。適應Ⅱ級~Ⅲ級。方法：依據ＣＴ選擇距血腫最近點為穿刺點，避開重要結構，穿到血腫後，注射尿激酶２～４單位，夾閉30分後打開引流，每天1~2次，連續引流5~7天。B腦室外引流治療腦室內出血

腦出血的治療方式：C微骨窗開顱血腫清除術。適應Ⅲ級。方法：顳部直切口，咬小骨窗，在顯微鏡或腦室鏡下清除血腫。

腦出血的治療方式：D骨瓣開顱血腫清除術。適應Ⅳ級。方法：額顳大骨瓣，鏡下清除血腫和壞死腦組織，減漲縫合硬腦膜，常常需去骨瓣減壓。

腦出血的預後1完全恢復社會活動。（15%）

2可獨立家庭生活。（40%）

3需人幫助，可拄拐行走（30%）