腰腿痛的诊断与治疗

腰腿痛的诊断与治疗杭州市中医院：李丽萍是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经病症。腰腿痛腰部疾病的相关解剖解剖生理概要肌肉背侧组：背阔肌、骶棘肌、多裂肌前侧组：腹内、外斜肌和腹直肌外侧组：腰大肌和腰方肌腰部韧带腰椎黄韧带结构横突间韧带髂腰韧带椎间盘全身最大无血组织，23个，脊柱长度1/4

软骨板纤维环：胶原纤维、弹力纤维和纤维软骨髓核：粘液样胶体物质，大量水分

关节突关节椎间小关节滑膜关节腰部关节面呈矢状排列移位、增生→腰腿痛腰段脊神经后支内侧支：在横突基部的浅沟并在同一平面椎间关节的前下缘被横突间韧带遮盖，其主干继续向下走行发出分支到棘突两旁的肌肉，韧带和皮肤，同时发出细支至下一平面的椎间关节内侧上部的关节囊。外侧支：其肌支支配骶棘肌，皮支下行到臀部称为臀上神经。腰段脊神经后支临床常见腰腿痛的体格检查临床表现直腿抬高试验“4〞字试验阳性：骶髂关节骨盆摇摆试验阳性：腰骶部股神经牵拉试验阳性：L2-3L3-4椎间盘突出除外骶髂关节、股四头肌、腰大肌脓肿等病变梨状肌紧张试验是检查梨状肌损伤的一种方法。具体步骤如下：患者仰卧位于检查床上，将患肢伸直，做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解，即为梨状肌紧张试验阳性。奴夫卡因试验痛点封闭暂时消失：肌肉、韧带劳损无效：骨髂病变、椎间盘突出症神经系统检查皮肤感觉〔下肢和会阴部〕肌力膝腱、跟腱反射病理反射髌、踝阵挛Babinski征X片检查腰椎正侧位、左右斜位片、骨盆片体层摄影脊髓造影：椎管内肿瘤、椎间盘CT检查

清楚显示骨、脊髓、神经根

MRI检查

任选断面、良好的密度分辨率

各有所长，不能互相取代诊断病史临床表现体格检查辅助检查病史性别与年龄儿童：结核、先天性畸形青壮年：劳损性老年：退变性、肿瘤外伤史疼痛部位

局部痛、转移痛、肌肉痉挛痛疼痛性质且与活动、劳累、姿势、体位、气候与时间等关系治疗史其他情况：其他疾病史视诊步态脊柱形态：前凸、后凸、侧凸、痉挛驼背畸形，角状后凸：结核、肿瘤圆背畸形，弧形后凸：类风湿、姿势性自主活动范围前屈、后伸、侧弯、旋转活动拾物试验：脊柱结核

触诊仰卧位腹部触诊：腰大肌脓肿、肿瘤俯卧位压痛点放射痛主要症状可能的疾病长时间坐着出现腰部疼痛，感觉腰部严重发胀，并有慢性酸痛开始时腰部疼痛，然后腹部持续疼痛、发麻站立时不能弯腰，疼痛剧烈运动后隐隐疼痛，腰有疲劳感，有时感到腿部麻木捡起东西时腰部突然疼痛、不能动全身骨骼疏松，背和腰隐隐疼痛，60以上常见驼背腰痛并伴有恶心、腹痛、尿血、女性月经不调等姿势性腰痛症腰椎间盘突出脊椎分离症、滑动症腰扭伤骨质疏松症消化、泌尿系统及妇科疾病腰腿痛分类及病因按发病部位和致病因素进行分类：〔1〕软组织性腰痛〔2〕骨关节性腰痛

〔3〕椎管内源性腰痛

〔4〕其他原因引起的腰痛

脊柱旁背伸肌、棘上、棘间韧带、横突间韧带等软组织引起的腰痛。可分为外伤性：如腰部软组织捩伤、挫伤；炎症性：如肌纤维织炎、筋膜炎；劳损性：如腰肌劳损、腰椎横突综合征；压迫性：如梨状肌损伤征候群等。

软组织性腰痛

是指脊椎柱骨及关节，由于某种原因产生的腰痛。外伤性：如脊椎小关节滑膜嵌顿、错位、骨折等；炎症性：如致密性骨炎、强直性脊柱炎等；退变形：如腰椎小关节退变、增生等；结构不稳性：如腰椎椎弓峡部不连、腰椎滑脱、脊柱侧弯等。

骨关节性腰痛

指椎管内某些原因所致的腰痛。如腰椎间盘突出症、椎管狭窄、椎管内肿瘤等。

椎管内源性腰痛

内脏疾病反射性腰痛。另外祖国医学认为肾虚和风寒湿邪侵袭也能引起腰痛。

其他原因引起的腰痛腰椎间盘突出症腰间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。腰间盘突出症典型腰间盘突出症病人，根据病史、病症、体征，结合X线造影、CT、MRI等方法，能准确地作出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起病症部位的诊断。如仅有CT、MRI表现而无临床表现，不应诊断本病。1膨隆型2突出型3脱垂游离型4Schmorl结节及经骨突出型分型及病理临床表现腰痛和下肢放射痛根性放射痛疼痛与腹压有关与活动、体位有关跛行临床表现腰肌痉挛、脊柱畸形、活动受限棘突间旁侧压痛与放射痛神经功能损害运动感觉反射神经系统检查L3-4：膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。L4-5:小腿前外侧足背感觉减退，伸拇及第2趾肌力常有减退。L5-S1：小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。马尾综合征双下肢及会阴部感觉减弱或消失双下肢不全瘫大小便功能障碍性功能障碍体征直腿抬高试验及加强试验健腿抬高试验屈髋伸膝试验仰卧挺腹试验股神经牵拉试验X片检查间接征象、排除诊断正位：侧弯、间隙不等宽侧位：生理前凸减小、间隙变窄、滑脱、真空现象、Schmorl结节斜位：椎弓裂CT硬膜变形、神经根受压变形椎管内软组织影、突出椎间盘钙化椎体骨质增生、小关节退变真空现象、Schmorl结节CT示腰4.5椎间盘膨出，硬膜囊受压，侧隐窝狭窄〔左侧显著〕并见椎间盘内有类圆形极低密度影〔真空现象〕。CT示突出的椎间盘高于硬膜囊密度，正中稍偏左，压迫硬膜囊CT示突出的椎间盘组织向右前方脱出致右侧侧隐窝填塞，神经根甑没，椎间孔消失及硬膜囊受压。MRI最有效分辨率高，能区分脊髓与脑脊液任选断面图像：矢状面对骨细微结构不如CT诊断腰痛和下肢放射痛脊柱侧弯畸形脊柱活动受限腰部压痛伴放射痛直腿抬高试验阳性神经系统检查鉴别诊断与有腰痛、腿痛或同时有腰腿痛的疾病鉴别腰肌劳损和棘上韧带损伤第三腰椎横突综合征椎弓根峡部不连和脊椎滑脱症腰椎结核或肿瘤与腰痛为主要表现疾病的鉴别

1、神经根及马尾肿瘤

2、椎管狭窄症与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别

1、梨状肌综合征

2、盆腔疾病与坐骨神经痛为主要表现

的疾病鉴别是指腰椎管、神经根管、椎间孔变形或狭窄并引起马尾神经受压，出现相应临床病症的病症腰椎管狭窄症本病好发于40岁以上中年男性，起病缓慢。主要临床表现为腰腿痛及间歇性跛行，可在外伤后出现病症或加重病症o1．腰腿痛反复发作的下腰疼痛，并且往往伴有单侧或双侧的大腿外侧、后侧及足部的放射性疼痛、感觉异常。常在行走或站立时病症加重，下蹲或平卧时病症减轻或消失。2．间歇性跛行间歇性跛行是腰椎管狭窄症的另一主要病症，多见于中央型椎管狭窄或重症病人,对本病的诊断具有重要意义。

临床表现

3．大小便障碍少数病例可伴有大小便障碍

4．神经体征多数病人仅有轻微的体征,如令病人疾步快走后可见有趾屈肌无力，踝反射减低或消失，下肢小腿外侧和足部的根性分布痛觉减低，直腿抬高试验少数为阳性。

5．神经根管狭窄症多见于腰椎5骶椎1之间，偶尔发生于腰椎4~5和腰椎3~4之间1．X线平片检查2．CT扫描检查3．MRI检查影像学检查CT诊断要点：

①椎管中央前后径：颈椎管＜10mm，腰椎管＜12mm〔相对狭窄〕或10mm〔绝对狭窄〕；

②腰椎椎弓根间径≤16mm，腰椎椎管横断面积≤1.45cm2；

③侧隐窝前后径≤2mm。CT扫描检查可提供腰椎管的矢状面、冠状面和轴位横断面上的影像。椎管狭窄以T2加权像显示较好，脑脊液为高信号，产生所谓“脊髓造影〞的效果，而骨质增生，骨赘、间盘均为低信号，能清晰地显示椎管狭窄，以及对脊髓的压迫情况。但对肥大的黄韧带、骨质增生等的判断那么不如较高清晰度的CT扫描。MRI检查急性腰扭伤病因与病理腰部肌肉、筋膜、韧带等软组织因外力作用突然受到过度牵拉而引起的急性撕裂伤腰骶部肌肉的附着点、骨膜、筋膜和韧带组织撕裂。临床表现及诊断病史临床表现体格检查：腰部僵硬、腰前凸消失、脊柱侧弯、骶棘肌痉挛、压痛点。辅助检查：X片、CT、MRI慢性腰部劳损病因及病理

病因持续性的腰肌痉挛、固定姿势急性软组织扭伤先天性畸形病理：充血、水肿、渗出、纤维组织增生和粘连

临床表现及诊断病史临床表现：慢性发病、时轻时重体格检查：压痛点辅助检查骶髂劳损病因腘绳肌紧张先天性异常妊娠黄体素作用使韧带松驰体重和腰椎前凸增加临床表现及诊断临床表现：疼痛，臀部和股部外侧转移痛体格检查挤压或别离骶髂关节时，患处疼痛。“4〞字试验辅助检查梨状肌综合征诊断依据臀部疼痛且向同侧下肢的后面或后外侧放射；大小便、咳嗽、喷嚏可增加疼痛。除此之外，梨状肌综合征的诊断还需要一些检查体征的支持：患侧臀部压痛明显，尤以梨状肌部位为甚，可伴萎缩，触诊可触及弥漫性钝厚，成条索状或梨状肌束，局部变硬等。直腿抬高在60°以前出现疼痛为试验阳性，因为梨状肌被拉长至紧张状态，使损伤的梨状肌对坐骨神经的压迫刺激更加严重，所以疼痛明显，但超过60°以后，梨状肌不再被继续拉长，疼痛反而减轻。另外，除了直腿抬高试验外，还要做梨状肌紧张试验。通常梨状肌综合征时梨状肌紧张试验也为阳性。鉴别诊断坐骨神经炎起病较急，疼痛沿坐骨神经的通路由臀部经大腿后部、窝向小腿外侧放散至远端，其疼痛为持续性钝痛，并可发作性加剧或呈烧灼样刺痛，站立时疼痛减轻。根性坐骨神经痛多由于椎间盘突出症、脊柱骨关节炎、脊柱骨肿瘤及黄韧带增厚等椎管内及脊柱的病变造成。发病较缓慢，有慢性腰背疼痛病史，坐位时较行走疼痛明显，卧位疼痛缓解或消失，病症可反复发作，小腿外侧、足背的皮肤感觉减退或消失，足及趾背屈时屈肌力减弱，踝反射减弱或消失，这类病变可做X光片检查以协助诊断。此外，梨状肌综合征还应该和其他造成干性坐骨神经痛的疾病相鉴别，如臀部脓肿、坐骨神经鞘膜瘤等病。腰腿痛治疗急性期的治疗〔1〕卧床休息，内服或外用中西医止痛解痉药物。痛点可用冷敷或局部封闭。〔2〕

手法整复：椎间盘突出症、椎间关节或骶骼关节半脱位，解除椎间小关节嵌顿，恢复脊柱的内外平衡。

〔3〕针灸按摩：舒筋、散瘀、通络，缓解疼痛。〔1〕舒筋活血行气措施：内服外用药物、针灸按摩、各种封闭治疗法，电、热、磁、超声波等各种理疗。〔2〕强腰壮肾养筋健骨措施：中药、针灸、体疗等。〔3〕舒风燥湿散寒措施：内服药物、针灸和各种热疗。〔4〕复位减压措施：各种牵引、手法复位、以整复突出的椎间盘，纠正椎骨间错位，拉开椎间隙，扩大椎间孔以减少或消除神经根压迫。慢性腰腿痛的治疗

中医对腰腿痛的认识

中医认为腰腿痛的病因不外乎感受外邪、跌损伤、老年体虚等。腰腿痛病因病机

因久居湿地，劳动后汗出过多或劳汗当风，冒雨涉水，衣着湿冷等感受寒湿之邪。寒性凝滞收引，湿邪粘滞不化，致使腰腿经脉受阻，气血运行不畅，因而发生腰腿疼痛。受寒湿之邪

湿热交蒸之季，感受湿热之邪，阻遏经脉，引起腰腿疼痛。受湿热之邪

跌仆闪挫，体力不正，腰部用力不当导致腰部损伤，经络气血阻滞不通，淤血停着而发生腰腿疼痛。跌仆闪挫，腰部用力不当

导致腰部损伤先天禀赋缺乏，后天失调，久病体虚，年老体衰，房室不节，以致肾精亏损，无以濡养经脉而发生腰腿疼痛。肾亏腰腿痛辨证1、辨腰腿痛属实属虚2、辨腰腿痛部位3、辨腰腿痛疼痛性质由于足太阳膀胱经经过腰部及腿部，所以腰痛可并发腿痛。腰痛以两侧为主，按之那么舒，劳那么为甚，多属腰肌或肾脏疾病。腰一侧剧痛，活动不利，发病急暴，或有闪挫损伤史，多属急性扭伤。腰部正中发生疼痛，弯腰不利，多属脊柱病变。辨腰腿痛部位

酸痛重浊者属湿，兼有冷感的为寒湿，兼有灼热感的为湿热。痛如针刺难以转侧者为淤血。每因气候变化而发作或加重为风湿。辨腰腿痛疼痛性质急性腰扭伤针灸处方后溪：

[定位]握拳时，掌指关节后的横纹头处。

[刺灸法]直刺0.5～l寸。

腰痛点：

[定位]威灵，手背第2、3掌骨间中点，精灵，手背第4、5掌骨间