多重耐药菌的预防与控制

多重耐药菌感染预防与控制一、什么是多重耐药菌？（MDROs）多重耐药菌的定义多重耐药菌(multi-drugresistantorganism,MDRO)对三种以上不同类别的抗菌药物耐药的细菌。例：针对非发酵菌：抗假单胞菌头孢菌素（头孢他定、头孢吡肟）抗假单胞碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南）含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂氟喹诺酮类氨基糖苷类

泛耐菌如果该细菌对第3和4代头孢菌素、含酶抑制剂的复方制剂、碳青酶烯类、喹诺酮类和氨基糖苷类均耐药、但对多粘菌素敏感为泛耐菌.耐药分类天然耐药获得性耐药天然耐药：由细菌染色体基因决定，代代相传。获得性耐药是指细菌在接触抗生素后，改变代谢途径，使自身不被抗菌药物杀灭的抵抗力。通过耐药基因的传代、转移、传播、扩散、变异形成高度和多重耐药。

天然耐药所有肠杆菌科:

青霉素G、糖肽类、夫西地酸、大环内酯类、克林霉素、利奈唑胺；

鲍曼不动杆菌:氨苄西林、阿莫西林、头孢菌素(头孢他啶除外)；

铜绿假单胞菌:

氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、第一、二代头孢菌素、头孢噻肟、头孢曲松、萘啶酸、甲氧苄啶；

嗜麦芽窄食单胞菌:除外替卡西林/克拉维酸的所有β-内酰胺类、氨基糖甙类；

克雷伯菌属:

氨苄西林、阿莫西林、替卡西林；

所有的革兰阳性菌:氨曲南、多粘菌素E、萘啶酸；判断题：A．天然耐药；B.少见的耐药粪肠球菌、屎肠球菌对林可霉素和头孢菌素耐药属于:肠杆菌科细菌对青霉素G和糖肽类药物耐药属于:阴沟肠杆菌对头孢唑啉耐药属于:洋葱伯克霍德菌对氨基糖苷类和亚胺培南耐药属于:嗜麦芽窄食单胞菌对碳青酶烯类药物耐药属于:铜绿假单胞菌对氨苄西林和头孢唑啉耐药属于:粪肠球菌对万古霉素耐药属于:金黄色葡萄球菌对万古霉素耐药属于:肠杆菌科细菌对亚胺培南或美洛培南耐药属于:MRSA＝超级细菌？2007年11月：美国政府调查报告，称“超级病菌”MRSA正在美国国内蔓延，每年预计有超过9万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第1位，年致死的人数可能超过艾滋病2007年11月：新华社记者内参报告，上海发现“超级细菌”感染患者

2007年11月：北京市卫生局关于印发对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病例监测与控制方案》的通知2007年12月：卫生部组织召开专家研讨会……中国MRSA的流行和危害可能超过美国CA-MRSA问题：情况严重MRSA已经扩散到监狱、体育馆等医院以外地方。2005年美国弗吉尼亚州贝德福德一名17岁高中生-阿什顿·邦兹因感染MRSA而死亡。4日感到身体一侧疼痛，到当地一家医院就诊。医生排除阑尾炎等炎症的可能后，邦兹回到家中。3天后病情恶化，随即进入另一家医院就诊，此时被确诊感染MRSA，并已扩散到肾脏、肝脏、肺部以及心脏附近肌肉。贝德福德镇政府16日宣布，将暂时关闭当地21所学校，以实施卫生检查，防止病毒蔓延。医院感染中MRSA的检出率:1975-1997YearSource:NNISSystemSlideprovidedbyScottFridkin,MDatCDC,HIPprogramMRSA%粪肠球菌与屎肠球菌对各种抗菌药物的耐药率--汪复：上海地区细菌耐药性监测（2000.4-2001.3）

二、2012年1-6月全院细菌监测情况

科室标本--送检量阳性标本--阳性率

标本类别---送检量1463细菌分布细菌名称细菌株数革兰氏阴性菌282革兰氏阳性菌63真菌：66病原微生物的构成情况

–革兰氏阴性菌病原微生物的构成情况

–革兰氏阳性菌病原微生物的构成情况

–真菌抗菌药物耐药--数量抗菌药物---耐药率抗菌药物耐药---数量抗菌药物--耐药率鲍氏不动杆菌--耐药率大肠埃希菌--耐药率肺炎克雷伯--耐药率铜绿假单胞菌--耐药率嗜麦芽窄食单胞菌--耐药率革兰氏阳性球菌--耐药率革兰氏阳性球菌--耐药率三、细菌产生耐药性的原因细菌产生耐药性--原因细菌产生耐药迅速：青霉素1942年应用于临床后2-3年内，75%的葡萄球菌产生抗药性，目前葡萄球菌产酶株在95%-100%，对青霉素均耐药。1959年耐酶青霉素投入使用，2年时间1961年英国报道分离出MRSA并且耐药菌迅速在世界扩散。目前我国临床实验室分离的金葡菌有近50%的为MRSA。细菌产生耐药性--原因抗菌药物应用：当敏感菌因抗生素作用被大量杀灭后。耐药菌大量繁殖而成为优势菌，导致耐药菌的产生。细菌产生耐药性--原因感染性疾病的治疗：不重视改善宿主的功能，不针对病原菌敏感选择抗生素治疗，而是使用广谱抗生素。无指征使用抗菌药物。因此，细菌耐药性的发生和发展是抗菌药物广泛应用结果。多重耐药菌与抗菌药物附加损害密切相关MRSAVRE产ESBLs

菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南)三代头孢菌素喹诺酮极少数文献报道哌拉西林/他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关细菌产生耐药性--原因新技术如静脉导管、人工瓣膜、介入治疗、切开引流、人工呼吸等，为一些机会致病菌提供了进入人体的通道，而这些机会致病菌比有毒力的致病菌更易产生耐药性。细菌产生耐药性—机制

灭活酶或钝化酶：β-内酰胺类、氨基糖苷类、氯霉素靶位改变：链霉素、红霉素、内酰胺类、喹诺酮、磺胺类改变细胞壁通透性：β-内酰胺类、喹诺酮主动外排机制：四环素、喹诺酮、大环内酯类、氯霉素、β-内酰胺类。细菌耐药机制PBPPBPPBPgggplasmidABAB

III通透性降低I抗菌药物钝化IV主动外排抗菌药物钝化酶II抗菌靶位变异临床上重要的革兰阴性菌β内酰胺酶超广谱β内酰胺酶（ESBLs）头孢菌素酶（AmpC酶）碳青霉烯酶（KPC酶）

四、超广谱β内酰胺酶

----ESBLS

超广谱β内酰胺酶

主要由肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌等肠杆科细菌产生.体外试验中可使三代头孢和氨曲南的抑菌圈缩小，但并不一定在耐药范围。加入克拉维酸可使抑菌圈扩大（对酶抑制剂敏感）。临床对β内酰胺类药物（包括青霉素类和头孢类）耐药，但对碳青霉烯类和头霉烯类药物敏感。由质粒介导，往往由普通的β内酰胺酶基因突变（TEM-1，TEM-2和SHV-1）而来。★ESBLs耐药特点青霉素类、一、二、三代头孢菌素、（部分可水解四代）和单环酰类抗生素均耐药对碳青霉烯类和头霉素类敏感对酶抑制剂敏感产生ESBLs的细菌往往多重耐药。其质粒上常有氨基糖苷类、氯霉素等的耐药基因，故对氨基糖苷类、磺胺类、喹诺酮类、四环素类耐药。

产ESBLs细菌感染--临床表现1、临床表现难以治愈的感染或反复复发的感染。2、三代头孢菌素治疗临床无效。检测ESBLS--意义一旦诊断为产ESBLs所有的青霉素类、头孢菌素类（包括三、四代头孢）单环酰胺类均视为耐药，无论体外试验是否敏感。案例患者，女，48岁，因尿频、尿急、肉眼血尿收入院，临床诊断：尿路感染，给予三代头孢，静脉滴注一周，症状好转出院。一周后复发，再次入院，治疗同前，好转出院，再次复发。细菌培养：大肠埃希菌，产ESBL敏感的抗生素：亚胺培南、头孢西丁、呋喃妥因。自购呋喃妥因治疗后没有复发。预防和控制多重耐药菌，我们该如何做？五、多重耐药菌的预防与控制卫生部办公厅

关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知

卫办医发〔2008〕130号一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测：MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管卫生部办公厅

关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知

卫办医发〔2009〕38号严格控制氟喹诺酮类药物临床应用加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道和泌尿系统感染。其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。根据病原菌选择抗菌药物

口咽部手术:草绿色链球菌及厌氧菌;心脏、脑外科手术后伤口感染:金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌;脑脊液分流术:可能有类白喉棒状杆菌;胸外科手术:金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎链球菌和革兰阴性杆菌;泌尿外科手术:革兰阴性杆菌。

根据病原菌选择抗菌药物骨科手术:葡萄球菌属;头颈部手术:金葡菌；耳鼻喉科手术：葡萄球菌属、链球菌属和厌氧菌。妇产科手术：大肠埃希菌、肠球菌属等的继发感染或混合感染。因此，进行SSI的经验性治疗时，应根据感染部位考虑可能的病原体。预防性用药应不同于治疗感染，应少用新型、广谱、高效的抗生素抗菌药物临床应用管理办法

2012[84号]四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制1、主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报本机构医务人员。2、主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。3、主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。4、对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停针对此目标细菌的临床应用（应暂停该类抗菌药物的临床应用），根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。（抗菌药物治疗患者，微生物标本送检率不得低于30%）一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理医疗机构应当高度重视医院感染的预防与控制，贯彻实施《医院感染管理办法》的各项规定，强化医院感染管理责任制。针对多重耐药菌医院感染监测、控制的各个环节，制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度和有关技术操作规范，从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。

二、建立和完善对多重耐药菌的监测和报告加强对（MRSA）、（VRE）、（ESBLs）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测，及时发现、早期诊断。医疗机构发生多重耐药菌感染的暴发时，应当按照《医院感染管理办法》的规定进行报告。加强微生物实验室对多重耐药菌、抗菌药物敏感性、耐药模式监测，指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。逐步建立和完善多重耐药菌的主动筛查制度：对于存在多重耐药菌感染或定植高危因素

--长期入住ICU患者；

--接受过广谱抗生素治疗或抗生素治疗效果不佳的感染；

--留置各种插管如气管插管或切开；

--合并慢性基础疾病患者。常规采集鼻/咽拭子、直肠拭子和感染部位的标本，确定是否存在多重耐药菌的感染或定植。临床微生物实验室检测到异常耐药迅速通知感染科和临床科室。

产NDM-1、KPC(产碳青霉烯酶肺炎克雷伯)泛耐药肠杆菌科细菌

耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)

耐万古霉素肠球菌（VRE）产生超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的细菌多重耐药的鲍曼不动杆菌（MDRAB）微生物实验室每年至少向全院公布一次临床常见分离菌株的药敏情况，包括多重耐药菌的检出率或发病趋势。临床医生基本知晓常见多重耐药菌如MRSA、VRE、CR-AB（耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌）的大致检出率和耐药率三、预防和控制多重耐药菌的传播1、加强医务人员的手卫生

我国不少医院对医疗器械的物表清洁消毒不重视，细菌污染更严重！ICU环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重ICU中，容易被污染的物表温度计输液泵和支架氧气流量表呼吸机控制面板/旋钮生命监测仪面板/旋钮血压计袖带听诊器电脑键盘、鼠标电话呼叫按钮床头桌床上托盘电视遥控器床上用台灯床边便桶床架和控制器手频繁接触的物体表面，

是高度危险的！63关东病院设备科-保养与维修国外防水的计算机键盘和鼠标，有利于清洁、消毒！2、严格实施隔离措施在标准预防的基础上，执行“接触隔离”的措施。首选单间隔离，将感染或定植相同病原体的患者安置在同一房间。避免与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。接触不同患者之间都应更换个人防护装备及执行手卫生。设立隔离标示。门上粘贴接触隔离标识，控制无关人员进入。床边隔离时，在床头卡上粘贴标识，以提醒医务人员以及家属采取床边隔离措施。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，将MDRO感染病人的诊疗护理操作安排在最后。哪些病原体感染需要隔离？耐药菌MRSAVREESBLsMDR/PDR-PA（多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌）CR-AB（耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌）CRE（耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌）、产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]、产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌多重耐药结核分枝杆菌

耐药菌隔离的警告标识3、切实遵守无菌技术操作规程。特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。4、加强医院环境卫生管理。使用专用物品进行清洁和消毒，对物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。诊疗用仪器、器械等(如血压计、听诊器、体温表、输液架)等应专用。其他不能专人专用的物品(如轮椅、担架)，在每次使用后必须消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。5、解除隔离。感染者或携带者应隔离至连续3个标本(每次间隔>24小时)培养均阴性。四、加强抗菌药物的合理应用，以减少多重耐药菌的诱导产生严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案；根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物。使用限制性微生物标本送