从早期到全面：ACS患者的全程管理之路

从早期到全面：ACS患者的全程管理之路进医院、导管室首次医疗接触术后管理院外随访首次医疗接触预治疗—抗栓进医院导管室

再灌注治疗院内管理优化药物院外随访长期管理长期综合管理早用药，早灌注二级预防，提高依从性急性冠脉综合症:从早期到全面WindeckerS,etal.EurHeartJ2014;doi:10.1093/eurheartj/ehu278目录早期再灌注治疗获益大早期优化新型抗血小板药物治疗是首选1年内无事件的MI患者1-3年内远期风险高达1/5高危MI后人群大于一年长期双抗获益明确早用药早灌注长期双抗更多获益0102再灌注治疗:早期or晚期？早期再灌注治疗获益大？晚期再灌注治疗获益大？NSTEMI

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SWEDEHEART研究：早期介入治疗获益更大LindholmD,etal.2016ACCAbstract1105.SWEDEHEART研究入组瑞典2006年-2013年43448例接受PCI治疗的NSTEMI患者。评估不PCI治疗时机对1年心血管事件的影响。主要终点是全因死亡，次要终点是复发心梗、支架血栓和严重出血86420060120180240300360时间(天)延迟0-2天延迟>2天全因死亡率(%)HR=0.82(95%CI:0.74-0.92)86420060120180240300360时间(天)心梗发生率(%)延迟0-2天延迟>2天HR=0.90(95%CI:0.81-0.99)18%10%SWEDEHEART研究结果显示：NSTEMI患者早期PCI治疗(2天或3天内)显著降低1年全因死亡和复发心梗风险STEMI----

DANish研究不推荐延迟支架置入KelbækH,etal.2016ACCAbstract405-08.DANAMI3-DEFER试验是一项开放随机对照试验。纳入1215例发病≤12小时、心电图至少两个相邻导联ST段抬高≥0.1mV或新出现的左束支传导阻滞患者，随机分配到两组，一组患者接受标准的直接PCI支架置入(标准治疗组，n=612)，另一组延迟支架置入(延迟48小时，DEFER组，n=603)。中位随访42个月，主要终点是全因死亡、心衰住院、再梗和再次靶血管血运重建组成的复合终点0.250.200.150.050.000123450.10时间(年)事件发生率标准组延迟组HR=0.99(0.75-1.29)P=0.920.25总体.512血栓切除术是否入组时TIMI血流0-12-3症状持续时间<6h≥6h年龄≤65岁>65岁糖尿病是否梗死部位前段非前段多支病变是否0.99(0.75-1.29)1.14(0.80-1.62)0.80(0.52-1.23)1.00(0.65-1.55)0.98(0.69-1.37)1.03(0.77-1.39)0.68(0.32-1.46)1.10(0.74-1.64)0.95(0.66-1.36)0.97(0.43-2.15)0.99(0.74-1.31)1.07(0.74-1.55)0.94(0.64-1.38)1.16(0.78-1.74)0.87(0.61-1.25)0.200.900.300.600.960.640.30HR(95%CI)P交互支持延迟组支持标准组主要终点亚组分析DANAMI3-DEFER研究结果显示，STEMI患者延迟支架置入与立即支架置入相比未能减少全因死亡、心衰住院、再发心梗或再次血运重建STEMI----

DANAMI3-iPOST研究：在建立灌注后立即进行

缺血后处理并不优于传统的直接PCIEngstrømT,etal.2016ACCAbstract405-10.DANAMI-3iPOST研究纳入1,234名发病12小时内、拟接受PCI和溶栓治疗的STEMI患者，其梗死相关动脉的TIMI血流为0-1级；按照1:1的比例随机分配到缺血后处理组(n=617)和传统PCI组(n=617)。缺血后处理组患者在冠状动脉血流恢复后立即使用球囊在罪犯病变或支架处扩张4次，每次持续30秒，期间间隔30秒。随访37.5个月。主要终点是全因死亡、心衰住院组成的复合终点%HR=0.9395%CI:0.66-1.30P=0.66P=0.18P=0.96P=0.64P<0.05P=0.015DANAMI3-iPOST研究结果显示，STEMI患者在建立灌注后立即进行缺血后处理与传统的直接PCI相比未能显著降低全因死亡、心衰住院多项指南推荐，ACS患者应尽早启动双抗治疗推荐STEMI患者在首次医疗接触时即给予P2Y12受体抑制剂（I,B)2014ESC/EACTS血运重建指南2O'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.

WindeckerS,etal.EurHeartJ.2014Oct1;35(37):2541-619中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.2016;37:267–315NSTE-ACS患者计划保守治疗且无禁忌症者，诊断一经确立即推荐使用P2Y12受体抑制剂。2015ESCNSTE-ACS指南4应尽早或在直接PCI时给予STEMI患者负荷剂量P2Y12受体抑制剂（I,B)2013ACCF/AHASTEMI指南1STEMI患者首次就诊时给予P2Y12受体抑制剂（I,B)2016中国PCI指南3ACS：急性冠脉综合征；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；ACC/AHA：美国心脏病学会/美国心脏协会；ESC/EACTS：欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会早期优化药物:新型抗血小板药物是优选？氯吡格雷？新型抗血小板药物？后羿研究显示：替格瑞洛快速起效

中国ACS患者氯吡格雷治疗6周，IPA也仅为26%后羿研究：随机、开放标签、多中心研究，将患者随机分为替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg负荷剂量，75mgQD)组，同时均接受阿司匹林(300mg负荷剂量，100mgQD)治疗，随访6周。主要终点事件：首剂量后2小时IPA；次要终点事件：首次负荷剂量后0.5、8、24小时和6周IPA24h

PRU<240的患者比例：替格瑞洛组100%，氯吡格雷组仅75.9%ChenYD,etal.InternationalJournalofCardiology.2015;201:545–546ACS：急性冠脉综合征；PRU：P2Y12反应单位；IPA：血小板聚集抑制率，其临床意义尚未确定血小板聚集抑制率（%）P=0.0396P=0.0021P<0.0001P<0.0001P<0.0001倍林达®(n=28)氯吡格雷(n=29)-4.4PLATO：替格瑞洛较氯吡格雷

显著降低30天心血管事件，12个月内获益持续增加0.6%ARRP=0.04512%RRR1.9%ARRP<0.00116%RRRWallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045-57.PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mgbid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mgqd维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血HR：风险比；ARR:绝对危险度减少;RRR:相对危险度减少替格瑞洛组(n=9,333)氯吡格雷组(n=9,291)两组均包含阿司匹林倍林达®较氯吡格雷显著降低再发心肌梗死和心血管死亡随机化后时间(月)累计发生率(%)02468101265432107氯吡格雷倍林达®5.86.9HR0.84(95%CI,0.75-0.95)P=0.005心肌梗死1,2心血管死亡1,2024681012643210氯吡格雷4.05.1HR0.79(95%CI,0.69-0.91)P=0.00175随机化后时间(月)累计发生率(%)1.1%ARRP=0.00121%RRRNNT=911.1%ARRP=0.00516%RRRHR:风险比；ARR:绝对危险度减少;RRR:相对危险度减少;NNT:需要治疗的人数，NNT越小说明治疗越有效WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045–1057.Supplementto:WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045–1057.PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予倍林达®180mg负荷剂量，90mgbid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mgqd维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血倍林达®APELOT研究：

对于行PCI的NSTE-ACS患者，替格瑞洛高负荷剂量

更有效抑制血小板聚集，且不增加出血风险

LiuHL,etal.JAmCollCardiol2016;67(13_S):1497-1497.APELOT研究是一项多中心、随机、开放标签研究，入组262例72h内拟行PCI的NSTE-ACS患者，随机接受替格瑞洛360mg负荷剂量(=129)或180mg负荷剂量(n=133)，之后90mgbid维持剂量。主要终点：负荷剂量后2小时血小板反应指数，安全性终点：围手术期心梗和出血事件血小板反应指数1个月BARC出血事件(ITT,n=262)1个月BARC出血事件(PP,n=192)90基线0.51282460300血小板反应指数(%)时间(小时)高负荷剂量(ITT:n=129)常规负荷剂量(ITT:n=133)高负荷剂量(PP:n=95)常规负荷剂量(PP:n=97)P=0.023P=0.045201612840出血1级2级3a级5a级201612840出血1级2级3a级5级出血发生率(%)出血发生率(%)BARC分级360mg180mg360mg180mgBARC分级P=0.43P=0.43小结早期再灌注，获益更大早期优选替格瑞洛有效降低MACE事件风险高：1年内无事件的MI患者1-3年内远期风险高达1/5院外随访：长期双抗，哪些高危人群获益更大？02长期双抗更多获益中国AMI注册数据：

中国AMI患者发病30天及6个月的事件率和再住院率均较高发病30天内及6个月时分别有超过70%及55%的死亡及再住院为心源性。中国AMI注册研究是一项前瞻性、多中心、全国性注册研究，涵盖中国大陆地区3个行政级别（省、地、县）的108家医院，该研究观察了2013年1月~2014年9月AMI患者30天内(19562例患者)及6个月(16260例)的预后。省级医院地级医院县级医院P值趋势STEMI死亡率30天6个月2.33.32.64.75.99.3<0.001<0.001再住院率30天6个月5.110.33.49.56.714.80.660.001再梗死率30天6个月0.30.80.20.50.92.0<0.01<0.01心衰恶化30天6个月1.33.01.94.83.37.1<0.001<0.001NSTEMI死亡率30天6个月2.24.13.36.56.013.0<0.001<0.001再住院率30天6个月6.114.14.411.110.624.4<0.01<0.001再梗死率30天6个月0.51.30.31.11.12.90.25<0.05心衰恶化30天6个月2.14.72.25.65.914.1<0.001<0.001AMI：急性心肌梗死；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；NSTEMI：

非ST段抬高型心肌梗死XuHY,etal.JAmCollCardiol.2016;67(13_S):506-506.发生率(%)30天与6个月的总死亡率和再住院率EpicorAsia研究：

中国急性冠脉综合征患者出院后的2年死亡率较高EPICORAsia研究，是一项前瞻性，多中心，非干预研究，在中国的107个中心，自2011年1月-2012年5月，共纳入8,214例中国患者。评估STEMI(n=3,961)、NSTEMI(n=1,315)及UA(n=2,938)的中国患者出院后2年的预后情况。随访2年累积事件发生率(死亡、MI、IS)1412802441812601062NSTEMISTEMIUA时间(月)死亡,心肌梗死或缺血性卒中(%)随访2年累积事件发生率(出血)1110802461812609754321NSTEMISTEMIUA时间(月)出血事件(%)HuoY,etal.JAmCollCardiol.2016;67(13_S):505-505.NSTEMI患者的出院后心血管事件、冠状动脉事件、充血性心力衰竭、缺血性卒中、死亡，以及复合终点(由死亡、心肌梗死或缺血性卒中组成)的2年发生率最高，其出院后结局劣于STEMI患者。即使心梗后1年内无再发事件，随后三年发生心血管事件的风险高达20%APOLLO瑞典分析：在瑞典全国范围内开展的观察性、回顾性调查研究，共纳入108315例首次被诊断为急性心梗的患者，平均随访2.54年。主要终点事件：365天内以及366天到随访结束的非致死性心梗、非致死卒中或心源性死亡发生率JernbergT,etal.EuropeanHeartJournal.2015;36:1163–1170MI/卒中/心血管死亡率（%）MI/卒中/心血管死亡率（%）自MI后随访时间（年）急性心梗发作1年后心血管事件风险仍旧较高，说明这些患者在1年后仍应接受有效的预防方案进行慎重的控制和管理，特别是再发缺血事件高风险的患者心梗后1年内无再发事件者，在随后3年随访中再发事件率20%PEGASUS研究MI病史的高危人群延长双抗疗程可进一步降低心血管事件BID,每天两次;CAD,冠状动脉疾病;TIMI,心肌梗死溶栓试验*年龄≥65岁，糖尿病，既往有二次

MI,多支CAD或慢性非终末期肾功能不全BonacaMP,etal.NEnglJMed2015;372:1791-800.19PEGASUS研究MI病史的高危人群延长双抗疗程可进一步降低心血管事件随机化后时间(月)1086420061218243036安慰剂（n=7050）替格瑞洛90mg（n=7076）替格瑞洛60mg（n=7045）9.04%7.85%7.77%替格瑞洛90mgvs.安慰剂HR=0.85

(95%CI0.75-0.96)，P=0.008替格瑞洛60mgvs.安慰剂HR=0.84

(95%CI0.74-0.95)，P=0.004主要终点事件发生率（%）主要终点事件：心血管死亡、心梗、卒中复合终点1.2%ARRP=0.00116%RRR替格瑞洛两剂量合并7.81%vs.9.04%HR=0.84(95%CI

0.76-0.94)P=0.001替格瑞洛延长治疗60mg更多获益BonacaMP,etal.NEnglJMed2015;372:1791-800.20HR：风险比；ARR：绝对风险降低；RRR：相对风险降低；CI：置信区间既往MI合并DM人群：

PEGASUSTIMI-54亚组显示

替格瑞洛显著降低心血管死亡率22%和冠心病死亡率34%MACE：主要心血管事件；DM：糖尿病；ITT：意向治疗分析05101501803605407209001080MACE(%)安慰剂(伴有DM)替格瑞洛汇总剂量(伴有DM)安慰剂(无DM)替格瑞洛汇总剂量(无DM)ITT人群时间(天)11.6%10.04%7.83%6.72%有风险的患者数：安慰剂(伴有DM)225721902129204218621375644替格瑞洛汇总剂量(伴有DM)4549442643204172379428241302安慰剂(无DM)4810470246324461401429681384替格瑞洛汇总剂量(无DM)9545937592328931803060012791BhattDLetal.2016ACCabstract912.PEGASUS-TIMI54研究入组21,162例既往1-3年有心梗史的患者，随机分组至替格瑞洛90mgBid,60mgBid,以及安慰剂治疗组，所有患者同时服用低剂量的阿司匹林。糖尿病亚组(N=6806)旨在观察主要疗效终点MACE(CV死亡、MI、卒中)和主要安全性终点(TIMI主要出血)HR=0.84倍林达在中国的适应症：本品用于急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛，非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死）患者，包括接受药物治疗和经皮冠状介入（PCI）治疗的患者。既往MI冠脉多支血管病变人群：

PEGASUSTIMI-54亚组显示

替格瑞洛降低冠脉事件发生率25%0468012036048072084010802240600960安慰剂90mg60mg25%RRR,ARR~1.7%替格瑞洛90mgHR0.75,95%CI(0.64-0.91)替格瑞洛60mgHR0.75,95%CI(0.62-0.90)KM事件率(%)时间(天)冠心病死亡，心肌梗死或明确的支架内血栓伴有冠脉多支血管病变且植入支架的既往MI患者BansilalSetal.2016ACCabstract1220.PEGASUS-TIMI54研究入组21,162例既往1-3年有心梗史的患者，随机分组至替格瑞洛90mgBid,60mgBid,以及安慰剂治疗组，所有患者同时服用低剂量的阿司匹林。MVD亚组研究将PEGASUS-TIMI54研究中有1-3年心梗史的患者按冠脉多支血管病变(MVD)分层，

并按治疗组分析3年研究期间的主要疗效终点(PEP；CV死亡、MI、卒中)、冠脉事件(冠心病死亡、MI或明确的支架内血栓)和TIMI主要出血倍林达在中国的适应症：本品用于急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛，非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死）患者，包括接受药物治疗和经皮冠状介入（PCI）治疗的患者。既往MI合并CKD人群

PEGASUS-TIMI

54亚组显示：

CKD患者延长替格瑞洛治疗获得更多净获益替格瑞洛延长治疗，各肾功能亚组的缺血事件相对风险获得一致降低（P=NS），而未增加CKD患者的出血风险这提示，CKD患者延长替格瑞洛治疗具有最佳获益-风险比随机后事件（月）3年心血管死亡、心梗和卒中发生率（K-M%）RRR19%RRR22%PEGASUS研究中，23.2%的患者eGFR<60mL/min/1.73m2

(n=4849)MagnaniG,etal.EuropeanHeartJournal.2016;37:400–408无论1年还是延长3年治疗，

替格瑞洛均显著降低患者心血管事件风险随机化后时间(月)1086420061218243036安慰剂（n=7050）替格瑞洛90mg（n=7076）替格瑞洛60mg（n=7045）9.04%7.85%7.77%替格瑞洛90mg

vs.安慰剂HR=0.85

(95%CI0.75-0.96)，P=0.008替格瑞洛60mg

vs.安慰剂HR=0.84

(95%CI0.74-0.95)，P=0.004主要终点事件发生率（%）替格瑞洛两剂量合并7.81%vs.9.04%HR=0.84(95%CI

0.76-0.94)P=0.00116%RRR1.9%ARRP<0.00116%RRRNNT=5411.7%9.8%替格瑞洛组(n=9,333)氯吡格雷组(n=9,291)两组均包含阿司匹林HR95%CI0.840.77-0.92024681012024681012随机后时间(月)心血管死亡/心梗/卒中累积发生率(K-M%)PLATO研究1PEGASUSTIMI54研究2PLAO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者。在服用阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛或氯吡格雷，维持治疗12个月MauriL,et

al.NEnglJMed.2014Dec4;371(23):2155-66BonacaMP,etal.NEnglJMed.

2015May7;372(19):1791-800

无论1年还是延长3年治疗，

替格瑞洛均能降低心血管死亡风险PLATO1024681012643210氯吡格雷4.05.1HR0.79(95%CI,0.69-0.91)P=0.00175随机化后时间(月)心血管死亡率(%)替格瑞洛1.1%ARRP=0.00121%RRRNNT=91心血管死亡率(%)HR0.87

(0.71-1.06)P=0.15HR0.83

(0.68-1.01)P=0.07PEGASUSTIMI54研究2PLAO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者。在服用阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛或氯吡格雷，维持治疗12个月MauriL,et

al.NEnglJMed.2014Dec4;371(23):2155-66Keaney

JF，et

al.NEJM,2015;DOI:10.1056/NEJMe1502137PEGASUS：

延长双抗治疗不增加致死性出血或颅内出血风险TIMI主要出血TIMI轻微出血致死性出血或颅内出血颅内出血致死性出血P<0.001P=NSP=NSP=NSP<0.001（n=7050）（n=7045）（n=7076）BonacaMP,etal.NEnglJMed2015;372:1791-800.26NS：无显著差异DAPT试验：

阿司匹林联合氯吡格雷/普拉格雷的双联抗血小板治疗入选9961例DES植入后双抗治疗12个月的患者R噻吩吡啶组（n=5020）继续使用阿司匹林和噻吩吡啶*安慰剂组（n=4941）阿司匹林单用主要疗效终点：支架血栓，主要不良心血管，脑血管事件主要安全性终点：中度或重度出血大规模国际、多中心、随机、安慰剂对照试验确定冠脉支架植入1年后继续双抗治疗的获益和风险DES植入后1年随机化后随访18个月随访18个月LauraMauri,etal.NEnglJMed,2014,371:2155-66.*阿司匹林加氯吡格雷或普拉格雷DES:药物洗脱支架，R：随机分组DAPT试验：

阿司匹林联合氯吡格雷/普拉格雷≥1年仅有微弱净获益，且增加全因死亡风险主要终点事件率中度或重度出血事件率全因死亡率P<0.001P<0.001P=0.04LauraMauri,etal.NEnglJMed,2014,371:2155-66.噻吩吡啶组(n=5020)安慰剂组(n=4941)噻吩吡啶组(n=5020)安慰剂组(n=4941)噻吩吡啶组(n=5020)安慰剂组(n=4941)既往MI人群

---Meta分析延长双抗获益更大FanariZ,etal.2016ACCabstract1174-132.植入药物洗脱支架的非既往MI人群死亡,MI和卒中复合终点既往MI人群总人群RR=0.91[0.78-0.94]P=0.01RR=0.78[0.69-0.90]P=0.01RR=0.91[0.75-1.06]P=0.21发生率(%)发生率(%)OR=1.77[1.49-2.13]P<0.001既往MI人群：

DAPT亚组显示既往MI或指示MI患者，长期双抗获益更大分层前分层后NNTBNNTHNNTBNNTH无MI84103DAPT评分<2(n=4098)20374DAPT评分≥2(n=2210)40389任何MI39106DAPT评分<2(n=1633)9148DAPT评分≥2(n=3707)31226NNTB：针对MI/ST;NNTH：针对出血MauriL,etal.2016ACCabstract1174-117.研究随机入组11,648患者，其中2,456(21.1%)例患者合并既往MI，3,576(30.7%)例患者

合并指示MI。观察延长双抗的MACE事件和出血发生率。12-30个月期间继续噻吩并吡啶类vs.安慰剂的NNTB或NNTH：0.11103.9%vs.6.8%4.7%vs.7.1%6.6%vs.8.6%4.0%vs.4.6%2.2%vs.5.2%2.5%vs.5.2%3.5%vs.6.0%1.9%vs.3.0%1.9%vs.0.8%2.1%vs.1.1%2.2%vs.1.7%2.7%vs.1.7%继续噻吩并吡啶类

vs.安慰剂0.56(0.42,0.76)0.64(0.51,0.81)0.75(0.55,1.01)0.85(0.66,1.09)0.42(0.29,0.62)0.46(0.34,0.62)0.56(0.37,0.83)0.60(0.43,0.85)2.38(1.28,4.43)1.86(1.18,2.93)1.29(0.72,2.30)1.58(1.12,2.24)HR[95%CI]<0.001<0.0010.0590.20<0.001<0.0010.0040.0030.010.010.390.01P终点MACCEMI出血继续噻吩并吡啶类更好安慰剂更好指示MI(n=3576)任何MI(n=5340)既往MI(n=2456)无MI(n=6308)瑞典SWEDEHEART研究启示：

真实世界中新型口服抗血小板药物替格瑞洛使用率逐渐增加SahlénA,etal.JAmCollCardiol2016;67(13_S):471-471.研究入组2010年-2013年瑞典数据库45073例，出院治疗服用双抗(阿司匹林+氯吡格雷