内科医生眼中的心理障碍

内科医生眼中的心理障碍1整理ppt第一局部：医学模式的转变第二局部：焦虑抑郁发病机制&药物治疗研究进展第三局部:综合门诊抑郁症&躯体形式障碍的综合治疗

第四局部：内科常见心身疾病&心理障碍2整理ppt第一局部：医学模式的转变3整理ppt传统西方医学将人看成生物的人，强调器官与疾病，称为生物医学模式20世纪50年代起，世界医学潮流逐步转向生物-心理-社会医学模式早在1946年，WHO对人类健康定义：“健康不仅是指没有疾病和虚弱，而应包括躯体、心理和社会适应的良好状态。〞心身概念最早由德国精神病学家Heinroth(1818)提出医学模式的转变4整理ppt大脑下丘脑垂体激素免疫系统心身疾病行为改变或精神障碍心理刺激物其他脑区NE,DA,5-HT,ACh心身疾病发病4个关键环节：心理因素-生理反响-脆弱的器官-心身疾病5整理ppt不仅躯体障碍性疾病如功能性消化不良、肠易激综合征、心脏官能症等且常见的慢性疾病如消化性溃疡、甲亢、糖尿病、原发性高血压、冠心病、哮喘等都常伴焦虑、抑郁和不良行为模式抑郁、焦虑心理状态对患者疾病的开展和治疗都有举足轻重的作用综合医院门诊心身疾病达33.2%6整理ppt第二局部：焦虑抑郁发病机制&药物治疗研究进展7整理pptⅠ焦虑抑郁发病机制研究进展

1.遗传因素2.心理社会因素3.神经生化因素〔1〕儿茶酚胺假说〔2〕受体“上调〞学说〔3〕5-羟色胺和抑郁〔4〕去甲肾上腺素与抑郁〔5〕多巴胺与抑郁8整理ppt抑郁、焦虑与5-HT关系模式图焦虑抑郁5-HT9整理ppt

焦虑激惹

心情动机情绪性欲认知攻击驱动力能量兴趣冲动

NE5-HTDA神经递质缺乏与抑郁症病症的关系10整理pptⅡ焦虑抑郁情绪障碍治疗药物开展一、抗抑郁药物1．第1代抗抑郁药:单胺氧化酶抑制剂&三环类

作用单一，副作用多，平安性较差与多种药物&食物有相互作用,影响疗效11整理ppt2．第2代抗抑郁药:选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)5-HT&NE再摄取双重抑制剂(SNRI),以选择性5-HT再摄取抑制剂应用较广泛起效时间较慢(2~3W)，可有消化道病症。治疗功能性消化不良&应激性溃疡等消化系统心身疾病时有一定局限12整理ppt二、抗焦虑药物:苯二氮卓类作用快，作用强，副作用大。长期治疗突然停药，可出现震颤、痉挛发作、兴奋及失眠等戒断病症

最新研发的抗焦虑药物枸橼酸坦度螺酮，作用于5-HT受体。较苯二氮卓类副作用小。该药物的药效进一步验证焦虑与5-HT有关13整理ppt三、抗焦虑抑郁药的新机制与药物进展以往观点：抑郁症发病主要与单一神经递质(如5-HT)有关，因此出现了选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI)盛行的局面最新研究说明：抑郁症发病不仅与单一神经递质5-HT有关，多种递质(如NE)参与发病过程由此出现了一批作用于多种神经递质新一代抗抑郁药如文拉法辛、度洛西汀(欣百达)、米塔扎平等14整理ppt多种抗抑郁机理优于一种机理的可能〔赵靖平，2002〕15整理ppt多重作用机制抗抑郁剂优于单一机制抗抑郁剂起效可能更迅速可能对难治性抑郁有益可能对迟滞性抑郁有益16整理ppt四、新一代抗焦虑抑郁药黛力新国内应用情况氟哌噻吨美利曲新(黛力新)是一种能同时发挥抗焦虑、抗抑郁作用的复方制剂由氟哌噻吨0.5mg、美利曲新10mg组成17整理ppt突触后膜D1受体药理作用氟哌噻吨大剂量小剂量作用部位作用部位突触前膜D2受体（自身调节受体）作用结果作用结果降低DA能活性促进DA的合成和释放，增加突触间隙DA含量美利曲新抑制突触前膜对NE和5-HT的再摄取作用增加突触间隙中的单胺类递质含量抗焦虑抑郁作用部位作用结果18整理ppt两种成分同时发挥作用，具有1+1＞2的成效，同时作用于与焦虑抑郁相关的3种神经递质，是所有同类药物中起效最快的黛力新的临床药理机制与抑郁症发病机制学说更加一致，成为新一代抗焦虑抑郁药19整理ppt

黛力新在国外应用已有10余年，在我国上市10年来，应用人次已达1.2亿人次，日用药10万片主要用于轻中度抑郁症、焦虑症、神经症，多种躯体疾病伴发的焦虑和抑郁状态，尤其混合焦虑抑郁障碍患者黛力新能同时减轻焦虑抑郁情绪，副作用少，服用方便20整理ppt

黛力新用于神经科、内科、外科、妇产科某些并发心理障碍的疾病临床应用极少数患者有轻微口干。至今有关黛力新的论文达300余篇，其中200余篇在国内十几种专业杂志上公开发表21整理ppt表1-1黛力新临床应用情况应用科室疾病名称治愈数/病例数总有效率神经科帕金森病合并抑郁30/30100%三叉神经痛48/5096%脑外伤后抑郁88/9890%顽固性失眠25/2889%脑卒中后抑郁1311/137195%伴焦虑抑郁的偏头痛65/6896%神经症375/39794%消化科肠易激综合征309/32595%功能性消化不良299/32891%应激性溃疡31/3297%心血管科伴焦虑抑郁的心血管病547/59193%心脏神经症20/2290%妇产科更年期综合征93/9697%其他躯体化障碍22/2492%22整理ppt五、抗焦虑抗抑郁药物比较

三环类药物5-羟色胺再摄取抑制剂苯二氮卓类SNRI类黛力新抗焦虑作用少有无有有有抗抑郁作用有有无有有起效时间14~21日7~14日1.2日7~14日1~5日超量危险性大小大小小副作用抗胆碱能副作用及心脏毒性作用轻微，偶见胃肠道副作用镇静嗜睡轻微，但有高血压、性功能障碍等极少且轻微，继续治疗可消失耐药性无无有无无成瘾性无无有无无23整理ppt第三局部:综合门诊抑郁症及躯体形式障碍的综合治疗24整理ppt综合性医院约1/4病人有常被无视的精神心理障碍他们经常在各科就诊，查不出什么大问题。消耗了大量医疗资金，本人的临床病症没有改善，依然痛苦不堪25整理ppt各科室都忽略了一个最大的问题——即心理障碍〔主要表现抑郁、焦虑、躯体化障碍、神经症病症〕这一始发病因及重要影响因素正隐藏在深处26整理ppt躯体化(Somatization)是一种临床现象，不是诊断名称，这种现象可见于许多精神障碍

躯体化障碍(Somatizationdisorder)是一个临床诊断名称，这种障碍不多见，不应与“躯体化〞混为一谈

躯体化的概念27整理ppt抑郁症

焦虑症〔尤其惊恐障碍〕躯体化的最常见原因28整理ppt躯体形式障碍的概念

躯体形式障碍(Somatoformdisorder)是一类障碍的总称

主要特征是病人反复陈述躯体病症，不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不管医生关于其病症并无躯体根底的再三保证29整理ppt躯体形式障碍的分类

1.躯体化障碍

2.疑病障碍含身体变形障碍(BDD)与疾病恐怖

3.躯体形式的自主神经紊乱

4.持续的躯体形式的疼痛障碍

5.其他躯体形式障碍如“癔球症〞、感觉异常等30整理ppt

躯体形式障碍的鉴别诊断步骤

1.首先考虑躯体疾病，进行周密的身体检查

2.考虑抑郁症和焦虑症(特别是惊恐障碍)躯体化的可能性31整理ppt识别抑郁综合征心境低落兴趣减退或丧失，无快感精力减退，持续疲乏精神运动性迟滞或冲动自我评价下降，自责，内疚，自罪联想困难，思考能力下降自杀意念或行动失眠，早醒或睡眠过多食欲不振或多食，体重减轻性欲抑制32整理ppt抑郁症病人的躯体病症 睡眠障碍〔早醒〕98%疲乏83%咽喉和胸部紧缩感75%食欲障碍71%便秘67%体重减轻63%头疼42%身疼42%胃肠病症36%33整理ppt抑郁症231例〔徐俊冕1991〕误认为躯体疾病74例〔32.0%〕抑郁症误认为躯体疾病34整理ppt由于躯体病症掩盖，很多抑郁症未被认识和治疗胃肠道功能障碍常见于抑郁症，食欲障碍是抑郁症的一局部疼痛与抑郁、焦虑关系密切，主诉疼痛的患者抑郁症常被忽略抑郁症的躯体表现35整理ppt抑郁症常有性欲抑制、阳痿、性高潮缺乏等性功能障碍慢性疲劳、疑病、“神经衰弱〞，可以是心境恶劣的表现36整理ppt1.目标是帮助病人认识问题的性质

注意：病人多相信自己问题是躯体性，常拒绝探讨心理问题

因此，认识问题性质是以评估、询问方式进行的躯体形式障碍认知行为治疗的原那么37整理ppt2.医生应认同患者确有病症存在

表达医生对患者的关心

力求设身处地地理解其痛苦感受

38整理ppt3.同病人讨论：对健康的焦虑如何维持着身体病症。维持病症的因素有：

①生理激活增强

②对身体感知方面注意聚焦

③反复检查、寻求保证、避开危险的信念

39整理ppt4.医生应特别关注患者心理疾病如抑郁、焦虑的治疗40整理ppt第四局部：内科常见心身疾病和心理障碍41整理ppt

头痛有多种病因，感染、外伤、头部器官疾病等均可引起头痛许多人因工作紧张状态，或长期处于焦虑、压抑情绪状态，或不良的生活和工作习惯导致头痛在德国，头痛一直被看作是重要的心身医学问题受到重视一、头痛42整理ppt〔一〕紧张性头痛

长期情绪紊乱、精神紧张使头颅部肌肉处于持续性收缩状态，导致局部肌肉触痛和疼痛，肌肉收缩还可压迫肌肉内小动脉，发生继发性缺血而加重头痛程度早在1963年Kolb等就发现TH患者常处于慢性焦虑状态

Perozzo(2005)对201例头痛患者愤怒和情绪痛苦特征及程度评估，进行了STAEI、贝克抑郁自评量表和认知行为评估等测评，发现肌紧张头痛及肌紧张头痛伴偏头痛患者具有更明显的易怒气质，慢性肌紧张头痛患者有更明显的焦虑、抑郁甚至惊恐发作和强迫特征43整理ppt治疗(1)药物治疗：可用止痛剂、肌松剂和血管扩张药(2)抗焦虑辅助治疗可选黛力新，或劳拉西泮、多塞平、选择性5-HT再摄取抑制剂(3)生物反响疗法不仅可治疗，还可预防头痛(4)日常生活注意意控训练44整理ppt〔二〕偏头痛

情绪紧张、焦虑、抑郁、疲劳、行为冲突、个性缺陷等是偏头痛被激惹和加重的重要心理因素文献报道,家庭因素占57％，职业问题45％，人际关系紧张62％，心理应激适应不良62％45整理ppt黛力新治疗伴抑郁/焦虑的偏头痛

解放军总医院神经内科张家堂等154例患者，随机分为两组治疗组:黛力新+散立痛；对照组:散立痛治疗前、后(第2，4，6周)用HAMD、HAMA进行评估；结果：治疗组疗效非常理想，较对照组更显著减少头痛发作次数、减轻头痛程度、缩短发作持续时间,还可降低焦虑、抑郁评分*?中国新药杂志?2001；10〔5〕：619-62146整理ppt二、脑血管病

心理社会因素与脑血管病发病抑郁障碍与脑血管病脑卒中后抑郁47整理ppt黛力新治疗脑卒中后抑郁对照研究

湖南医科大学附二医院卢伟等60例脑卒中后伴抑郁患者，随机分为两组治疗组:黛力新；对照组:阿米替林治疗前和治疗后2周、4周分别用HAMD、神经功能缺损评分及抗抑郁药副反响量表(ASBS)检测结果：黛力新治疗脑卒中后抑郁较阿米替林疗效快，副作用少，更利于神经功能恢复

*?现代康复?2000；4〔11〕：1632-163348整理ppt三、颅脑损伤

颅脑损伤所致情感障碍颅脑损伤所致神经症综合征颅脑损伤所致其他心理精神障碍49整理ppt颅脑损伤本身，或伤后各种社会心理因素影响可使患者产生多种多样的精神心理障碍因而在常规治疗根底上，需要给予心理治疗50整理ppt消化科常见疾病与心理障碍51整理ppt消化道——心灵的镜子，情绪的反响板社会环境对人的压力

心理障碍心理应激、生活事件、消极情绪等(抑郁、焦虑)52整理ppt神经生理机理长期持续的心理应激大脑交感神经中枢兴奋副交感神经中枢兴奋胃肠道抑制胃肠道亢进

消化系统心身疾病53整理ppt神经内分泌机理长期的情绪障碍血液儿茶酚胺

大脑皮质兴奋性

激素分泌持续亢进下丘脑功能紊乱迷走神经兴奋胃酸、胃蛋白酶等

胃肠粘膜血流

54整理ppt神经免疫机理心理应激状态类固醇↑↑

抑制巨噬细胞吞噬能力干扰淋巴细胞形成消化系统心身疾病55整理ppt消化性溃疡慢性胃炎功能性胃肠综合征溃疡性结肠炎神经性厌食肥胖症慢性肝炎、慢性胆囊炎等常见的消化系统心身疾病

56整理ppt调查显示,功能性消化不良在胃肠病专科门诊患者中超过50％约45％施行抑酸、促动力药和正规铲除Hp的治疗，疗效不明显其中25％患者合并精神病症，对于此类患者心理治疗尤为重要57整理ppt莫沙必利联用黛力新治疗功能性消化不良25例华中科技大学生命科学院李云文65例FD患者随机分为3组，黛力新组25例给予莫沙必利和黛力新，疗程4周结果：黛力新组有效率96％，莫沙必利组为85％，多潘立酮组为70％结论：莫沙必利联用黛力新治疗FD疗效满意，是目前治疗FD的可行方案医药导报2002；21〔6〕：36958整理ppt功能性消化不良的心理和精神药物治疗上海第二医科大学附属瑞金医院杨天时等34例有焦虑抑郁的功能性消化不良(FD)给予黛力新治疗，治疗前后病症明显改善结论：相当多的FD患者，心理因素的躯体转化是造成其发病的重要原因，对FD患者除对症治疗药物，有明显心理障碍的患者需要心理治疗59整理ppt黛力新治疗肠易激综合征临床观察

首都医科大学附属北京天坛医院侯曼岑对18例服用中、西药无效的IBS患者在原有药根底上加用黛力新治疗3周，治疗前后作自身对照；结果：总有效率71.42%(p<0.001)，未发现任何严重副作用。加用黛力新治疗后疗效评价表结论：黛力新用于治疗伴精神因素的IBS有良好疗效60整理ppt伴焦虑抑郁情绪的肠易激综合征之心理及药物治疗上海第二医科大学附属瑞金医院杨天时等28例有焦虑抑郁情绪的IBS患者心痛定加黛力新治疗6周，治疗前后病症明显改善结论：伴焦虑抑郁情绪的IBS患者，应在常规治疗的根底上接受心理和药物治疗中华现代医学杂志2001；1〔1〕：11－1261整理ppt心血管内科常见疾病与心理障碍62整理ppt心血管内科每日都会遇到不少患者，有明显胸闷、胸痛、心悸等不适病症，未找到相关的心血管疾病当我们从生物医学模式转化为生物-社会-心理医学模式来重新审视这一问题时，要考虑这些患者是否有心理障碍的可能63整理ppt1．胸痛Perlstein等报道55例主诉胸痛伴焦虑病症患者，用抗心肌缺血药物无效，经仔细检查，发现冠心病患者25例，心脏焦虑症患者30例加用抗焦虑药，疗程结束后，55例患者中54例胸痛消失，焦虑症量表计分平均降低10分以上认为焦虑病症可引起胸痛，此时抗心肌缺血药不一定有效，抗焦虑治疗可有显效64整理ppt2．心律失常紧张焦虑常引起窦性心动过速，但冲动和愤怒可诱发频发房性早搏、房速及阵发性房颤，也可引起频发室早和短阵室速抗焦虑治疗对缓解房性和室性心律失常都有较好的效果65整理ppt3．胸闷和气急Morris对主诉胸闷、气促的心脏专科门诊就诊的患者随访6个月，发现其中126例(86.9％)有显著的烦躁、焦虑病症，其中1/3属于惊恐发作，经常在夜间出现阵发性呼吸困难，伴心动过速、大汗，甚至肢体发抖未经心理培训的内科医生常易误诊为急性左心衰