结直肠癌病理基础与进展-课件

结直肠癌病理基础与进展1ppt课件一、关于病理诊断的最新进展上皮内瘤变：是用来描述上皮从非典型增生到原位癌这一连续的过程。分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级;其中Ⅰ、Ⅱ为低级别；Ⅲ级为高级别2ppt课件精品资料l

你怎么称呼老师？l

如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？l

你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？l

教师的教鞭l

“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘……”l

“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”4上皮内瘤变确切地表达了病变尚处于浸润期前的上皮内肿瘤，而不是癌。引入这一概念目的有利于统一, 避免临床过度治疗,因为黏膜固有层内不存在淋巴管，发生于黏膜层内的肿瘤不会出现转移。5ppt课件唯有当肿瘤细胞出现浸润特征,进入黏膜下层后才称为浸润性癌。以往所熟知的“局灶癌变”、“黏膜内癌”和“原位癌”也多包括在上皮内瘤变中。长期以来临床上所用于描述细胞发生变化的“不典

型增生(atypical

hyperplasia) ”和“异型增生(dysplasia) ”现在也一概纳入“上皮内瘤变”这一范围。6ppt课件从新的观点来看,不论是高度不典型增生或异型增生,原位癌,局灶癌,黏膜内癌以及可疑癌变等名称与高级别上皮内瘤变是同义词,不能称为“癌”。7ppt课件8ppt课件9ppt课件10ppt课件11ppt课件12ppt课件13ppt课件这样规定的主要目的是避免见癌就行根治手术,导致治疗过度，给病人造成不必要的损伤,同时也减

轻病人的精神负担,以免闻癌色变。从这一角度看,出发点可谓用心良苦,无可非议,其

目的是要提醒临床医师在处理时必须谨慎从事,不要盲目地采取过激的措施。14ppt课件可是在新规定下我们发现了另一个极为重要的问题,即对病变估计不足的事实。实践中发现术前病理诊断为腺瘤伴上皮内瘤变,术

后证实为腺癌,与术前诊断不一致,主要原因有:①虽然术前肠镜取材已强调多点取材,但不可避免的是取材过少或过浅,影响病理诊断的正确性,导致与实际病变性质存在较大的差异。15ppt课件②腺瘤癌变本身是一个量变到质变的过程,常呈小区局灶性,而且常不在肿瘤的边缘或浅表区,而在中心区,所以病理活检有时不能取到癌肿组织。③结直肠癌在病理上的特点之一就是肿瘤不均质,因而癌肿标本中出现上皮内瘤变、腺瘤都是不足为奇的。所以我们要高度警惕结直肠的高级别上皮内瘤变可能含有更深层次的含意,但又不能与癌划等号。16ppt课件当病理报告显示腺瘤伴上皮内瘤变时,不论低级别或高级别,带给病人的首先是安慰,庆幸不是癌接下来可能是麻痹和疏忽,认为不是癌就没有问题,甚至不急于治疗如果医师也有这种想法,可能误诊,延误治疗将会造成无法弥补的后果这就是在新的命名中留给我们外科医师和内镜

医师去解决的一个重要问题17ppt课件Evensen等认为符合以下3项高危因素之一的腺瘤为“高危腺瘤”①腺瘤直径>2cm②绒毛状腺瘤③腺瘤伴中、重度异型增生因此临床上极为重要的是既要尊重病理诊断,但又不能盲目地按病理诊断来处理。临床医师对腺瘤活检在诊断中的局限性必须有清醒的认识。18ppt课件不论是外科医师和内镜医师,应从第一手临床资料中进行判断和提供初步印象。应注意肿瘤的大小、形态,占肠腔范围,组织是否脆而

易碎,活动度,特别基底是否有浸润感、硬度等特征。对临床可疑恶性的病变,必须同时进行腔内B超,腹部B超、CT或

MRI等检查。19ppt课件对于临床和肠镜特点高度疑癌；患者症状重, 特别是有消瘦表现；◆CEA和CA19-9明显增高；临床出现不全梗阻或表现为腹块者；病变直径≥2cm;广基或溃疡型,基底有浸润感,活动度降低,组织脆

而易出血,绒毛状病变等特征时,20ppt课件只要病变未累及提肛肌,切除手术不涉及牺牲肛门时,经反复活检未能证实为癌,但临床又高度怀疑时,可以在全麻下行肿瘤全部切除送冰冻切片或选做整个肠段的切除,如术中发现为癌肿,应按癌肿行根治性切除术。21ppt课件总之,过度治疗与估计错误丧失良机都是我们反对的,但后者危害性更大。因此临床遇到上皮内瘤变的病例必须高

度警惕,慎重对待!22ppt课件二、结直肠癌前哨淋巴结活检的研究进展23ppt课件能否早期获得淋巴结转移的确切信息，直接关系到患者的肿瘤分期，并指导手术切除范围。近年来开展的前哨淋巴结(sentinel

lymph

node，SLN)活检技术能快速、准确发现淋巴结转移灶，为准确判断结直肠癌区域淋巴结状态提供了一种崭新的手

段，可以提高临床分期的准确性以指导手术及后续治疗，有望提高5年生存率。SLN是原发肿瘤淋巴流注的第一站淋24ppt课件巴结，可以是一个或一组淋巴结。1977年，Cabanas在阴茎癌病人首先提出“前哨淋巴结”的概念。1992年，Morton等首次应用异硫蓝(isosulfan

blue)真皮内注射技术，定位和检测恶性黑素瘤病人的SLN，并

得到广泛证实。1995年，Giuliano等用染色剂定位SLN评价乳腺癌淋巴结状态，通过SLN检测来明确病人是否应该进行彻底的淋巴结清除术，从而减少手术死亡率。1998年，Krag等应用放射性标记物介导免疫导航手术，定位乳腺癌SLN已应用到临床，取得令人满意的疗效。25ppt课件26ppt课件27ppt课件1999年，Hiratsuka等

通过胃癌根治术中进行SLN活检，证明在Tl、T2期胃癌中，SLN敏感率(SLN代表全部淋巴结状态)、特异性、诊断准确率、假阴性率分

别为100％、100％、100％；O％；88％、100％、97％和13％。2000年Saha等和2001年Bilehik等开展的结直肠癌SLN定位和检测取得了重大进展，指出此项技术对结直肠

癌分期、发现异常转移、识别微转移及结直肠癌淋巴转移机制研究等方面具有重要临床价值。28ppt课件29ppt课件从理论上讲，如果SLN没有肿瘤转移，其他淋巴结也应该是阴性的；同样，如果SLN阳性，那么，第二站、第三站、甚至更远的淋巴结存在肿瘤转移的

风险。通过对SLN细致的病理学检查，可以预测整个区域淋巴结群的肿瘤转移情况。30ppt课件结直肠癌SLN定位方法31ppt课件目前，主要有两种SLN定位技术应用于结直肠癌：体内定位技术、体外定位技术。体内定位技术采用的示踪剂大多是生物染料，如亚甲蓝、异硫蓝、专利蓝、纳米炭混悬液等染料。技术操作过程基本相似：手术探查无远处转移，肿瘤定位，常规肠道游离，基本游离结束后，在准备结扎回流静脉之前，分相互垂直4点注射一定量的生物染料于肿瘤周围的肠管浆膜下层，仔细观察系膜，在第1min-5min内，第1-4个染色的淋巴结被认为是SLN，缝线标记。然后行标准的结直肠癌根治术。对于腹膜返折以下的低位直肠癌，生物染料可经直肠镜注入癌肿周围黏膜下层，随后结扎静脉。最后，切除SLN单独送病理检查。32ppt课件示踪剂也可以采用放射性物质也可以将放射胶粒与生物染料混合后注射操作方法与注射生物染料相似，然后仔细观察和用

γ射线探头检测SLN，浓聚放射性物质的淋巴结即为SLN，切除送检。除了传统的开腹手术外，SLN定位技术也可以应用于腹腔镜结直肠癌切除，术中通过结肠镜将一定量的生物染料注入瘤周黏膜下层或腹腔镜下注入浆膜下层，30s-60s后腹腔镜下标记SLN，然后进行常规腹腔镜下切除术。33ppt课件体外定位技术优点：减少手术时间，避免肿瘤播散；减少染料引起的不良反应，如过敏反应等。这一方法的前提是必须整块完整切除肿瘤及其系膜，在标本离体30min内进行SLN定位。操作过程：在肿瘤周围浆膜下注射一定量的生物染料，或者沿肠管对系膜缘打开标本，在肿瘤周围四个象限

黏膜下层各注射一定量的生物染料。轻轻按摩注射处，等待5min-10min，随时注意观察肠系膜，第1-4个染色的淋巴结被认为是SLN，完整切除单独送病理检查。34ppt课件SLN的病理检查方法常规病理检查方法为HE染色，光镜下详细观

察；术中SLN

定位活检后，冰冻快速病理检查可为手术提供依据；术中或术后连续切片可更准确发现微转移；对HE染色阴性者联用免疫组化可明显提高检出率。35ppt课件美国Tomas

Jefferson大学Waldman等的新研究揭开了其中的奥秘：pN0并不代表淋巴结没有肿瘤

细胞浸润。事实上，87．5％的pN0结直肠癌患者存在“淋巴结隐匿性转移”，而鸟苷酸环化酶2C(GUCY2C)表达正是判定隐匿性转移存在与否的一个有效指标。36ppt课件连续切片联用免疫组化可在9％-54％组织学常规病理检查为阴性的SLN中检出微转移。实时荧光定量逆转录聚合酶链反应(FQ-PCR)方法，简便、特异和可靠；比常规病理检查更加敏感，

可有效补充常规病理检查的不足，在预测肿瘤微

转移方面具有重要的临床应用价值。37ppt课件结直肠癌SLN活检的临床意义了解区域淋巴结状态，使术后分期更加准确，有利于判断预后及制定综合治疗方案；发现肿瘤异常淋巴流注，指导手术切除范围；指导微创外科在肿瘤手术中的应用38ppt课件存在问题及前景展望目前，SLN定位活检在结直肠癌治疗中尚处于研究阶段，存在很多不足。SLN活检技术还未形成统一标准，如示踪剂种类、注

射部位、注射时间、操作顺序、SLN的确定标准以及

SLN的病理检查方法等。这些差异可能是导致研究结论不完全一致的原因。39ppt课件淋巴转移是结直肠癌转移的主要途径，但不是唯一途径，所以没有区域淋巴转移并不代表没有全身转移，这一问题普遍存在于各种肿瘤。由于解剖变异、淋巴管堵塞、肿瘤生物学特性、跳跃性转移及方法缺陷等原因，导致目前假阴性较高，虽然在乳腺癌及黑色素瘤中控制较理想，但在结直肠癌患者中有待进一步降低。40ppt课件三、关于分子靶向治疗的病理基础41ppt课件主要分子靶点包括表皮生长因子受体(EGFR)、血管内皮生长因子受体(VEGF)、基质金属蛋白酶（MMF)、

选择性环氧合酶-2(COX-2)等，其中EGFR和VEGF研究得较为成熟。K-ras蛋白是EGFR信号通路下游区小分子G蛋白，是该信号通路的基本组成部分之一。2007年及2008年多项Ⅲ期临床研究的

顾性分析显

示，西妥昔单抗或帕尼单抗无论单药或联合化疗仅对K-ras野生型的结直肠癌患者有效。K-ras成为第一个结直肠癌靶向治疗的重要分子标志物。42ppt课件西方结直肠患者人群K-ras基因突变型约占40%国内患者人群中的突变率与之类似，约占35-40%常见的突变位点是密码子12、13和61目前针对K-ras基因突变的检测主要集中于密码子

12和13的检测。43ppt课件目前国内外检测K-ras基因的方法很多:如PCR产物直接测序法、PCR-SSCP、PCR-RFLP、焦磷酸测序方法、变性高效液相色谱法（DHPLC）等每种方法都有各自优缺点44ppt课件K-ras基因的突变检测只能在肿瘤组织中进行，需要患者提供石蜡包埋组织块或已切好的蜡屑或几张白片或新鲜的手术、活检标本，外周血不能反应真实情况。结直肠癌原发灶及转移灶K-ras基因状态基本相同，所以可以选择原发灶也可以选择转移灶的标本进行测定。45ppt课件结直肠癌K-ras基因突变检测的原理46ppt课件EGFGrb2RafMEKERK基因表达细胞增殖细胞膜Ras

RasGTPGDP

SosGTP

GDPEGFREGFRRTK激活Ras-EppRt课K件信号转导通路47抗EGFRGrb2RafMEKERK基因表达细胞增殖细胞膜RasGTPGDP

SosGTP

GDPEGFREGFR❌❌Ras❌肿瘤RTK激活Raspp-t课E件RK信号转导通路48结直肠癌K-ras基因突变检测的方法与步骤1、从结直肠癌组织中提取基因组DNAppt课件49石蜡切片，脱蜡去除正常及坏死组织转入Eppendorf管，加裂解液及蛋白酶K取上清加入酚/氯仿（1：1）混匀取上清，加无水乙醇及乙酸钠，-80℃过夜去除上清，70%乙醇洗涤，室温晾干1200g×10min离心60℃水浴1200g×10min离心TE液溶解DNA，测浓度ppt课件502、PCR扩增51ppt课件根据Genbank中登陆的人K-ras基因序列，使用Primier5.0软件分别设计了KRAS外显子2引物见下表外显子引物序列（5’-3’）退火温度（℃）2上游AAGGCCTGCTGAAAATGACTG50下游AGAATGGTCCTGCACCAGTAA以结直肠癌组织DNA为模板，用以上引物进行PCR扩增，反应体系50ul：52ppt课件10×PCR缓冲液（含Mg2＋）10uldNTP4ul引物P11ul(50pmol)引物P21ul(50pmol)模板4ul(1ng/ul）去离子水29ulpfu

DNA聚合酶1ul混匀后，稍离心，按下列条件进行PCR反应(以第2号外显子第12、13密码子为例)：94℃53ppt课件5min94℃1min50℃45sec35个循环72℃1min72℃10min3、PCR产物测序与突变分析PCR扩增出产物经1.5%琼脂糖凝胶电泳鉴定扩增结果，割胶收纯化PCR产物并测定浓度。ABI3700型DNA序列分析仪上进行基因突变的序列分析。54ppt课件Codon

12mutationCodon

12

of

K-rasCodon

13

of

K-rasWild

Type

(GGT)Mutation

（TGT）Wild

Type

(GGC)野生型突变型ppt课件55四、关于结直肠癌肿瘤干细胞研究进展56ppt课件2007年Dalerba报道,

EpCAM+(CD326)/CD44+细胞占结直肠癌肿瘤细胞的0.2%-58%。瘤细胞的致瘤能力

仅限于这一亚群。200-500个EpCAM+/CD44+细胞可成瘤。而104个EpCAM-/CD44-细胞不能成瘤。联合分析CD44和CD133表达发现，CD133+细胞，通常表达CD44，但在大多数病例，CD133+细胞群

比CD44+细胞群大。CD44+细胞群只代表一小群

CD133+细胞，实验同时证明CD166也可作为结直肠癌肿瘤干细胞分选的一个候选指标。57ppt课件2006年O‘Brien从人结直肠癌手术切除标本中分离到1.7%-22.4%

CD133阳性细胞，通过有限稀释法，将不同浓度的CD133+

细胞接种NOD/SCID小鼠肾被囊，证实了CD133+的人结肠癌干细胞(colon

cancer-

initiating

cell,

CC-IC)具有自我更新和分化、重建成结肠癌异质性细胞群体的能力。58ppt课件Ricci-Vitani研究发现，

结肠癌肿瘤干细胞存在于CD133+细胞群中，占瘤细胞2.5%的CD133+细胞在免疫缺陷鼠皮下可成瘤，经连续传代后，肿瘤生长加快，但表型不改变，而CD133-细胞不能成瘤；在体内CD133+细胞在无血清培养基中以未

分化的瘤球的形式存活1年，且仍可保持致瘤能力。59ppt课件2007年，日本学者Ieta研究发现12株结肠癌细胞中有5株CD133+细胞，CD133+的HT29细胞较CD133-细胞在体内具有更高的致瘤潜能，在体外则具有较高的增殖、克隆形成能力及侵袭能力。故认

为CD133+细胞可能是结肠癌肿瘤干细胞。60ppt课件五、关于病因研究进展环境易感因素红肉的摄入是一个有统计意义的危险因素;益生素（主要指膳食纤维）与结直肠癌负相关；高纤维素饮食并未表明可预防结肠癌。益生菌（主要指乳酸杆菌和双歧杆菌）、鱼油明