麻醉科无痛门诊临床工作制度

麻醉科无痛门诊临床工作制度（一）无痛门诊标准流程1.一般流程(1)检查前，在内镜中心预约处，患者出具胃肠镜检查单并咨询有关事宜。(2)到门诊交费处，交付检查和麻醉有关费用。(3)返回预约处，护士给患者预约检查时间并交代有关检查和麻醉注意事项。(4)到麻醉门诊，进行麻醉前访视和签署麻醉知情同意书。(5)检查当日，患者首先到预约处提交胃肠镜检查预约单。(6)到内镜中心麻醉接待室，由当日实施麻醉的主管医师再一次了解患者在麻醉门诊的访视结果，并确认患者已签署麻醉知情同意书。(7)到麻醉准备间，开放静脉通道(8)进入胃肠镜检查室开始麻醉和检查。(9)检查完成后送入恢复室，患者进行麻醉复苏，清醒后待麻醉医师判断、批准后才能离开。(10)到预约处取检查报告。2.麻醉具体流程(1)充分作好麻醉前访视(麻醉门诊、无痛中心麻醉接待处)筛选对象：所有愿意进行无痛胃肠镜的患者。排除标准：需求复杂的周全的监测和处置惩罚的ASAⅢ、Ⅳ级患者；有胃潴留和急性上消化道大出血者；有显著性呼吸系统疾患的病态肥胖者；最近得呼吸道感染，有明显的发烧、喘息、鼻塞和咳嗽等病症的患者；对所用麻醉药物过敏者。(2)患者享有充分麻醉知情权，并自愿签署麻醉知情同意书(3)麻醉进程：①在麻醉准备间，护士开放患者静脉通道；②胃肠镜检查室内，具体实施麻醉的医师再一次确认麻醉知情同意书，了解患者合并疾病、确认患者；③患者采取左侧卧位；④麻醉医师监测患者生命体征。(4)监测方法：血压(BP)，心率(HR)，呼吸频率(RR)，脉搏氧饱和度(SpO2)和心电图(ECG)等生命体征的变革。观察检查及药物的副感化(是否呛咳、屏气、呃逆、自主拔管行为、喉痉挛、局部痛苦悲伤、诱导早期兴奋多语、短暂性呼吸暂停、下颌松弛呼吸不畅、肌阵痉、过敏反应、恶心吐逆、头痛、头昏等)。(5)给予患者鼻导管或面罩吸氧。(6)预先静注阿托品0.01mg/kg，咪唑安定1mg，芬太尼30~50μg或舒芬太尼3~5μg然后，根据患者的具体情况缓慢静注丙泊酚首次剂量0.5~1mg/kg，保持患者自主呼吸，待睫毛反射消失，全身肌肉松弛，稍用力托下颌无反应时开始插胃镜或进肠镜，确定无反应即开始胃肠镜检查，继续静注丙泊酚坚持麻醉，以保证患者无知觉和体动，直至检查结束。(7)恢复室内，继续监测患者生命体征。(8)苏醒离院，同时交代有关麻醉后注意事项。3.离院标准：患者认识XXX，无头晕目眩，生命体征平稳，无腹痛腹胀、恶心吐逆，能自力行走，至少有一名陪护。（二）安全管理1.麻醉前（1）麻醉前认真访视患者，尽量排除安全隐患，保障患者安全。为了保障需要麻醉的门诊检查和手术患者的生命安全，现已建立日间病房。虽然胃肠镜检查时间不长，但患者可能因病情复杂，充满安全隐患。在麻醉门诊，麻醉医师可以充分了解患者病情，对心肺等重要脏器存在疾病的患者可以开具相应检查，进一步评估麻醉风险，排除达到“排除标准”的患者，让患者作好麻醉前准备，从而尽量降低麻醉风险。（2）在内镜中心麻醉欢迎处，当日麻醉实施医师再一次对患者进行病情评价，麻醉实施中才能胸有定见，预防和及时处置惩罚可能出现的麻醉意外。在胃肠镜检查室内，实施麻醉的医师最后一次对即将检查的患者再次了解，并确认患者。麻醉前这三次访视患者，目标是最大程度地掌握门诊患者的病情，并且不混淆患者，提高安全性。重点注意下列几方面：①药物过敏史了解患者是否存在药物过敏、高敏史，尤其注意是否存在当日所利用麻醉药物的过敏史。对非麻醉药物过敏的患者，在麻醉进程中应出格留意麻醉药物利用后是否出现过敏现象。如果以往确切发生过所用麻醉药物过敏，应禁止利用。②心血管系统重点了解是否存在高血压，控制如何？是否冠心病，心肌缺血情况？是否发生过心绞痛，属于稳定或不稳定，最后一次发作什么时间？是否存在其他心脏疾患？目前心功能如何，近期心电图结果如何？③呼吸系统感冒咳嗽可能增加咽喉部位的敏感性，痰液对呼吸道存在刺激，在浅麻醉或检查操作刺激下可能诱发喉痉挛或支气管痉挛。肺部炎症可使患者氧储备功能下降，导致患者在麻醉检查中对轻微缺氧也不能耐受。了解有无哮喘史，是否在发作期，药物使用情况。是否存在颈部包块，有无呼吸道压迫等等。④本身胃肠疾患是否有急性胃肠出血、什么时间出血，出血性质，目前是否存在活动出血。对近期消化道出过血和肝硬化存在食道静脉曲张的患者，麻醉前要特别交代麻醉中如果发生突发性消化道大出血时的麻醉风险，避免医疗纠纷的发生。注意是否有胃潴留，避免返流误吸。⑤夸大麻醉前注意事项丙泊酚全身麻醉下患者吞咽、呛咳等保护性反射消失，咽喉松弛，胃蠕动减慢，增加了返流误吸的危险，必须夸大麻醉前至少禁饮3h、禁食8~12h。（3）麻醉前作好心理护理，消除患者的紧张恐惧情绪，使其更好地配合麻醉患者享有充分的麻醉知情权，并自愿签署麻醉知情同意书。提前告知患者：丙泊酚注射局部可能出现轻微疼痛；麻醉及检查→XXX→完全清醒→离开医院整个过程大约需要30~40min；其对检查过程几乎无记忆，可能出现“还没有检查”的错觉；麻醉结束后24h内请不要驾驶或进行精细工作，12h内请不要饮酒。做好上述工作主要是为了尽量避免医疗纠纷的发生。确保至少有一名陪护陪同。2.麻醉中(1)稳固的静脉通道麻醉过程中可能需要及时加深麻醉、对症处理麻醉不良反应等而随时经静脉通道给药，最好使用静脉套管留置针。(2)设备完善的胃镜检查室完善的监测急救设备：监护仪、氧供、简易呼吸囊、面罩、急救插管器械、急救药物等可以增加麻醉的安全性。(3)呼吸管理食道与呼吸道的毗邻关系决定了全麻无痛胃肠镜首要关注呼吸问题。丙泊酚可引起下颌松弛，呼吸变浅，呼吸频率减慢，甚至呼吸停顿，随之发生SpO2下降。麻醉医师恰当掌握药量，减慢推药速率，检查前即给予吸氧去氮，及时对症处理，减轻了丙泊酚对呼吸的影响。(4)轮回管理肠镜检查兴奋了肛门、肠道迷走神经，再者麻醉前禁饮禁食和人为频繁腹泻使患者体液不足等等原因，可能导致血压降低，所以全麻无痛性肠镜要出格关注轮回问题。其中体质较弱者血压波动较大。丙泊酚对心血管系统及呼吸系统有一定抑制感化，主要与剂量有关。其半衰期短，输注速度与血药浓度呈直线正相干。这就要求麻醉医师因人而异给药，注意及时改良患者轮回功能，力求平稳的麻醉。(5)高素质(医疗技术、责任心)的麻醉和内镜医师两者相辅相成，缺一不可。可以减轻胃肠镜对患者刺激，缩短麻醉检查时间，从而保障患者安全。(6)合理的麻醉医师配置，人员的相对固定无痛苦性胃肠镜患者人数与麻醉医师人数应合理配置，麻醉医师工作应相对固定，充分了解该区域工作流程、不同检查对患者的影响、不同内镜医师的操作惯等，这样才能保证麻醉中患者的安全。麻醉科应划分麻醉亚专业组，胃肠镜麻醉由门诊麻醉专业组完成。每个检查室应配置1~2个麻醉医师，另外组长负责和协调几个检查室的麻醉工作。3.麻醉复苏(1)设备齐全的恢复室正常工作的监护仪、氧供、负压吸引设施、急救设备(麻醉机、抢救插管器械、急救药品)，可以及时反映患者的生命体征变化，随时准备着处理各种不良事件。(2)尽职的医务人员在监护室患者可能发生任何预料之中或之外的事件，故必须要设置专人密切观察患者生命体征。可能出现：舌后坠、喉痉挛造成呼吸道不通畅；心率过慢或过快；患者呕吐；患者虚脱；偶尔检查性胃肠穿