痛风的诊治进展

高尿酸血症和痛风诊治进展1整理ppt主要内容阐述痛风诊断痛风治疗痛风无病症高尿酸血症急性关节炎发作期急性发作的间歇期预防痛风2整理ppt阐述痛风

--痛风遗传和〔或〕获得性原因引起嘌呤代谢紊乱,使尿酸产生过多及/或尿酸排泄减少所引起的一组疾病(如关节炎,痛风石,痛风性肾病等)。痛风发病的先决条件是高尿酸血症。3整理ppt阐述痛风

--高尿酸血症指37℃时血尿酸含量男性>416umol/l,女性>357umol/l；该值是尿酸在血液中的饱和度,超过该值那么尿酸盐可在组织中沉积,引起痛风病症。4整理ppt阐述痛风

-尿酸产生、代谢、排泄内源性尿酸外源性尿酸每天产生750mg尿酸池(1200mg)肾脏排泄2/3肠内分解1/380%20%进入尿酸池60%参与代谢每天排泄500-1000mg5整理ppt阐述痛风

--高尿酸血症的危害血尿酸升高沉积于关节沉积于肾脏沉积于血管壁痛风性关节炎痛风性肾病尿酸结石动脉粥样硬化关节肿痛尿毒症冠心病高血压6整理ppt阐述痛风

--高尿酸血症与痛风高尿酸血症是痛风最重要的生化根底。痛风患者发生急性关节炎时,多同时有高尿酸血症(70%)。约5-12%的高尿酸血症者最终患痛风7整理ppt阐述痛风

-发病情况发病率(全球分布)欧洲及北美高尿酸血症2-18%,世界各地痛风总患病率介于0.13-15.3之间；1958年之前，我国仅报道痛风25例,70年代，我国痛风的发病率出现逐年上升趋势，80年代，那么呈现出直线上升趋势。表现特点：南方>北方,东部>西部；目前我国高尿酸血症整体患病率13.2-21.04％；痛风的整体患病率1.33％。8整理ppt阐述痛风

-发病情况性别:男女比例为20:1。雄激素可使细胞器的磷脂膜对尿酸盐结晶有易感性而引起细胞反响雌激素促肾排尿酸雌激素使细胞器的磷脂膜抵抗尿酸钠结晶的沉淀年龄:多>40岁,女性几乎都在绝经后发生9整理ppt17％的冠心病者有高尿酸血症,高尿酸血症是冠心病的危险因素；25-50%的痛风者有高血压,12-20%高血压者患痛风；10-50%的痛风有糖尿病；75-84%的痛风者有高血脂。阐述痛风

-发病情况10整理ppt48-78%的痛风者肥胖青年时期肥胖是发生痛风的危险因素肥胖者内分泌紊乱、雄激素和促肾上腺皮质激素水平下降或酮酸生成增加,可抑制尿酸排泄

肥胖者常摄入增多,尤其是动物蛋白及脂肪,嘌呤合成加速,尿酸生成增加阐述痛风

-肥胖易患痛风11整理ppt阐述痛风

--饮酒易发痛风痛风患者中,50%有规律饮酒史；酒可提供嘌呤原料,还加速腺嘌呤核苷酸分解,产生尿酸增多；酒后摄食减少，酮体增加，可竞争性地抑制肾脏排泄尿酸；啤酒尽管嘌呤含量不高,但有较多的鸟苷,可代谢为尿酸。12整理ppt阐述痛风

--痛风性关节炎是痛风最常见的一种临床表现典型性表现为急性关节炎:关节局部红肿热痛在所有关节炎中,本病的疼痛最为剧烈,如刀割样13整理ppt阐述痛风

--痛风关节炎发作原因晶体沉积或痛风石外表析出碎结晶被蛋白包裹附着于细胞外表(巨噬细胞,血小板等)蛋白介质的直接激活细胞吞噬作用释放趋化因子和酶类引起急性炎症反响尿酸水平突然或14整理ppt阐述痛风

--痛风石是尿酸钠结晶被包被后形成的慢性异物性肉芽肿典型痛风石在耳轮,最常见部位在第1跖趾关节周围为黄白色赘生物,可破溃排出白色糊状物,难愈合15整理ppt阐述痛风

--痛风肾损害长期痛风者1/3有肾损害,而尸检几乎100%损害程度与关节炎严重程度及痛风石形成不成比例有3种主要形式痛风性肾病(常见)尿酸性肾结石(常见)急性梗阻性肾病(少)16整理ppt阐述痛风维持终身不发病的高尿酸血症,称无病症性高尿酸血症只有当高尿酸血症引起尿酸盐结晶沉积并导致出现急性关节炎,痛风石,痛风性肾病等临床表现时,才诊断痛风17整理ppt主要内容阐述痛风诊断痛风治疗痛风无病症高尿酸血症急性关节炎发作期急性发作的间歇期预防痛风18整理ppt诊断痛风

--关节炎发作特点急性发作:病初24-48h达顶峰常于凌晨3-6时发病典型急性关节炎,疼痛剧烈病程短:3-5天或1周左右缓解间歇期如常人消肿后局部表皮有脱屑19整理ppt诊断痛风

--关节炎受累特点85%单关节起病,以第一跖趾关节首发占60-78%,整个病程累及率>90%；90％只累及1个关节,反复发作可多关节；其它累及最多关节依次为:足跗跖关节〔11.7％〕,掌指、指间关节8.9%,踝〔8.7％〕,膝〔3.9％〕,腕〔2.8％〕等；很少累及中轴关节及髋、肩关节20整理ppt诊断痛风

--痛风石特点病程较长者易出现(3-42年,平均11.6年,多>10年)，提示疾病转慢性；除中枢外,其他部位均可沉积,多数在肢端和末梢(体温低),典型性在耳轮,最多位于第一跖趾关节附近；广泛的不对称和不规那么分布,及上升性关节受累；芝麻-鸡蛋大,黄白色赘生物,破溃后排白色糊状物,经久不愈,很少继发感染。21整理ppt诊断痛风

--痛风石特点为阴性结石,X线下不显影B超检查才能发现22整理ppt诊断痛风

--痛风石微观结构抽内容物,查尿酸盐结晶,必要时活检(无水乙醇脱水)尿酸盐结晶呈细针或钝棒状,长5-20μm主要为细胞外的游离态,呈针状,有折光现象(见A图)关节炎急性期那么常被吞噬在细胞内(见B图)AB23整理ppt诊断痛风

--痛风性肾病

主要原因:

尿酸盐结晶先沉于肾髓质,引起慢性间质性肾炎,肾小管萎缩,纤维化和硬化,后期进一步累及肾小球右图:肾小管和肾间质中大量尿酸盐沉积髓质皮质24整理ppt诊断痛风

--痛风性肾病常见于中年以上男性,起病隐袭临床表现早期:腰痛,轻度浮肿,水肿,血压中度高,夜尿多,尿比重低和轻度蛋白尿(47.6-100％)晚期:肾功能衰竭右图:充满晶体的局部为炎性肉芽肿包绕,肾小管肥大,间质炎和纤维化25整理ppt诊断痛风

--尿酸性肾结石尿尿酸浓度增加并沉积于泌尿道形成结石尿酸性结石仅占尿石症病例的2.1-37.7％(草酸钙或磷酸钙结石最多,占75%)10-15%可发生于关节炎之前尿钙及草酸排泄量较其他类型尿石症明显为低,这有助于鉴别诊断与血尿酸水平正相关,血尿酸>13mg/dl以上,发生率达50%26整理ppt诊断痛风

--急性梗阻性肾病最常见于儿童恶性血液病化疗和放疗过程中因肿瘤组织破坏,核酸分解亢进,尿酸快速增高,过饱和,沉积在肾小管中起病急,有少尿、无尿及迅速发生的氮质血症,尿中有大量尿酸结晶及红、白细胞,如不及时治疗,可死于急性肾衰预防:化疗或放疗时,同时用别嘌呤醇0.2-0.6g/d及大量饮水27整理ppt诊断痛风

--痛风关节炎的诊断根据典型病症和化验易确诊临床病症不典型或化验不完全支持时,可抽取受累关节的关节液查尿酸盐结晶约85%的急性期患者可查到间歇期和慢性痛风者阳性率仅50%阳性可确诊痛风,但阴性不能否定痛风诊断28整理ppt诊断痛风

--鉴别诊断急性痛风性关节炎急性蜂窝织炎化脓性关节炎反响性关节炎创伤性关节炎复发性风湿症其它晶体性关节炎慢性痛风性关节炎骨关节炎类风湿关节炎银屑病关节炎骨肿瘤29整理ppt急性蜂窝织炎〔皮下软组织肿胀明显，无关节压痛，无自发缓解趋势，血清尿酸正常，抗生素治疗有效〕；复发性风湿症〔游走性关节肿痛，下肢关节少见，关节红、痛程度轻，血清尿酸正常，缺乏慢性化过程〕；化脓性关节炎〔非偏心性关节炎血清尿酸正常，关节液中有大量白细胞，培养阳性，抗感染治疗有效〕；反响性关节炎〔前驱感染史，跖趾关节受累少见，关节红肿程度轻，血清尿酸正常，其它伴随病症〕；创伤性关节炎〔创伤史，血性关节液，跖趾关节受累少见，血清尿酸正常，全身炎症不明显〕；其它晶体性关节炎。诊断痛风

-急性痛风性关节炎鉴别诊断30整理ppt诊断痛风

--预后不佳的因素病程长,血尿酸长期高水平,降尿酸药效差 发病年龄早有家族史 饮食控制差 较早出现痛风石,数量多,体积大伴肾病,如多发肾结石,肾功减退等急性发作次数频繁,一年内>5次31整理ppt诊断痛风

--主要死因肾功受损导致慢性肾功衰竭和尿毒症,及急性肾功不全者(20%-30%)皮肤的痛风石破溃并发感染或引起菌血症和败血症与痛风伴发的疾病如高血压、动脉硬化和糖尿病等泌尿系结石或肾盂积水导致顽固性泌尿系感染,尤其是肾盂肾炎引起的坏死性肾乳头炎等32整理ppt主要内容阐述痛风诊断痛风治疗痛风无病症高尿酸血症急性关节炎发作期急性发作的间歇期预防痛风33整理ppt治疗痛风--治疗原那么终止急性关节炎发作快速彻底越早越好不使用降尿酸药物控制疼痛预防再发34整理ppt治疗痛风

--碱化尿液碱化尿液适合于任何时期无病症高尿酸血症急性关节炎发作期急性发作的间歇期使用排尿酸药时必需碱化尿液,防止尿路结石服碳酸氢钠,使尿pH在6.2-6.8之间,不要超过7.0,否那么易引起草酸钙或其它结石形成尿PH尿酸溶解度(mg/dl)5156227158-2008152035整理ppt主要内容阐述痛风诊断痛风治疗痛风无病症高尿酸血症急性关节炎发作期急性发作的间歇期预防痛风36整理ppt治疗痛风--无病症高尿酸血症血尿酸升高不明显,无关节炎发作及痛风石,可不用药(利大于弊)；寻找病因,控制饮食,降低尿酸,预防发作；积极治疗相关疾病如高血脂、高血压、冠心病及糖尿病,并防止肥胖；要重视,长期得不到控制可带来危害；女性血尿酸＞10mg/dl,男性＞13mg/dl时对肾功能产生影响37整理ppt主要内容阐述痛风诊断痛风治疗痛风无病症高尿酸血症急性关节炎发作期急性发作的间歇期预防痛风38整理ppt治疗痛风

--急性关节炎发作期卧床休息,抬高患肢,局部冷敷及时抗炎止痛非甾类抗炎药糖皮质激素秋水仙碱CheungRetal.ClinTher2007;29Suppl:2498-2510.39整理ppt治疗痛风

--急性关节炎发作期及时抗炎止痛不首选秋水仙碱,但对诊断不明但又疑心该诊断可早期试用(1片,1/h,直至病症缓解或有胃肠反响,最大量<12片/日)降尿酸药已使用者,可继续使用尚未使用者:不加用,等缓解2-3周前方能使用40整理ppt治疗痛风

--急性关节炎发作期不提倡首选秋水仙碱的原因副作用大治疗剂量与中毒剂量相近,易中毒胃肠道反响大(80%)肝肾损害,骨髓抑制某些有严重过敏,甚至危及生命已有疗效好而副作用小的非甾类抗炎药可代替41整理ppt急性发作期急性发作的12-36小时内更加有效，理想化的治疗方案仍存争议。小剂量方案更加合理〔EULAR推荐：最初的24小时服用最大剂量为3×0.5mg〕，疗效与大剂量相当，但不良反响明显减轻。42整理ppt秋水仙碱〔预防〕推荐剂量肾功能根本正常者〔CrCl>50〕0.6mg，2/日。肾功能轻度异常者〔CrCl35-49〕0.6mg，1/日。肾功能中度异常者〔CrCl10-34〕0.6mg，1/1-2日。肾功能重度异常者〔CrCl<10〕禁止应用。43整理ppt治疗痛风

--急性关节炎发作期非甾体抗炎药止痛强、起效快、副作用少急性痛风性关节炎的治疗推荐首选NSAID药禁忌：肾功能不全、胃溃疡、近期上消化道出血44整理ppt治疗痛风

--急性关节炎发作期糖皮质激素起效快、缓解率高对肾功能不全〔痛风性肾病〕的患者、冠心病患者或老年患者可能是最好的选择相当禁忌：糖尿病、胃溃疡、近期上消化道出血45整理ppt主要内容阐述痛风诊断痛风治疗痛风无病症高尿酸血症急性关节炎发作期急性发作的间歇期预防痛风46整理ppt治疗痛风

--关节炎发作的间歇期如血尿酸升高不明显,无痛风石,且关节炎发作不频繁,同无病症高尿酸血症处理。以下情况应使用降尿酸药物经饮食控制后血尿酸仍大于9mg/dl(536μmol/L)每年急性发作3次以上有痛风石和肾功损害47整理ppt降尿酸治疗策略及时机“目标治疗〞血尿酸的最正确目标控制值为6.0mg/dl以下，对于已有大量痛风石的慢性痛风患者，为加速痛风石的溶解，目标控制值应降至4mg/dl以下。降尿酸治疗时机：宜早不宜晚。作为开始降尿酸治疗时机的急性关节炎发作频率应从以往的≥3次/年改为≥2次/年。降尿酸药应根据定期监测的尿酸值进行剂量调整48整理ppt治疗痛风

--关节炎发作的间歇期降尿酸药的使用均应从最小剂量(1片/天)渐加量,根据疗效及血尿酸值,1-2月增加1片,寻找血尿酸保持在4.0-6.0mg/dl的用药量,以此剂量长期甚至终生维持老年人慎用,药量减半分三大类排尿酸药:丙磺舒,痛风利仙(苯溴马龙)抑制尿酸合成药:别嘌呤醇，非布司他溶解尿酸药物：拉布立酶，培戈洛酶复合制剂(通益风宁片,含别嘌呤醇和痛风利仙)49整理ppt治疗痛风

--关节炎发作的间歇期排尿酸药的适应证肾功无明显损伤(肌酐去除率>30ml/min,血尿素氮<14.2mmol/L)无尿路结石正常饮食下,血尿酸持续>9mg/dl(536μmol/L),而尿尿酸<600-700mg/d(3571.4-4166.67μmol/d)尿尿酸<600mg/d为肾排泄减少;>600mg/d为尿酸产生过多50整理ppt治疗痛风

--关节炎发作的间歇期排尿酸药的用法丙磺舒开始0.25g,1-2/日,饭后服,每隔1周增0.25-0.5g,直至1.0-2.0g/日维持,最大量<3.0g/日不良反响:5%有过敏性皮炎、发热和胃肠道反响禁忌症:活动性溃疡,磺胺药过敏或肾功不全及关节炎急性发作期注意:大量饮水,加碳酸氢钠,合用有机弱酸(如青霉素等),应减少后者的剂量51整理ppt治疗痛风

--关节炎发作的间歇期排尿酸药的用法痛风利仙(苯溴马龙)开始25-50mg,早餐后服用,1/日,可递增至50-100mg/d不良反响与丙磺舒相似,一般较轻,大多能耐受,仅少数有腹泻、肾绞痛及诱发关节炎发作52整理ppt治疗痛风

--关节炎发作的间歇期排尿酸药的用法苯磺唑酮开始50mg,2/日,每周递增0.1g,直至0.3-0.4g/d,最大0.8g/d对丙磺舒过敏者适用不良反响有一过性皮疹,轻度胃肠反响,肾毒性,血小板和粒细胞减少,轻度水钠潴留等53整理ppt治疗痛风

--关节炎发作的间歇期抑制尿酸合成药的适应证排尿酸药治疗无效或不能耐受中等程度以上的肾功损害(肌酐去除率<35ml/min)血尿酸增高,尿尿酸>700mg/d者54整理ppt治疗痛风

--关节炎发作的间歇期抑制尿酸合成药的用法别嘌呤醇开始0.1g/日,可每2周递增0.1g,至0.2g3/日，每日最大剂量不超过800mg/日，超过300mg/日分次口服。不良反响:10-15%有过敏性皮疹和药物热,0.4%有毒性上皮溶解坏死和剥脱性皮炎等。还可有胃肠反响,骨髓抑制和肝功损害等。55整理ppt非布司他—新型降尿酸药56整理ppt非布索坦〔Febuxostat,FT〕是新型嘌呤氧化酶的非嘌呤选择性抑制剂FT主要在肝脏代谢，经肠道和尿排泄的量几乎相同，对不同程度肾功能不全患者平安、有效评价：疗效优于别嘌醇、不良反响少用法：20-40-80mg/d非布司他57整理ppt吡格列酮：胰岛素增敏剂，动物试验证实其对尿酸钠诱导的体内炎症反响的抑制作用〔合并糖尿病者〕。爱西特〔药用炭片〕：新型广谱高分子吸附剂，作用机制是在肠道内吸附非蛋白氮及尿酸〔合并痛风性肾病，肾功能不全者〕。非诺贝特/阿托伐他汀：两者降血脂的同时也降尿酸，前者适于以甘油三酯增高为主者，后者适于以胆固醇增高为主者。非诺贝特还有一定的抗炎特性，降尿酸时较少诱发痛风的急性发作。〔非诺贝特200mg/d治疗3周或160mg/d治疗2个月后血尿酸可分别降低19%和23%。高脂血症者〕。氨氯地平：三代长效钙通道拮抗剂，有降尿酸作用。能明显降低肾移植后用环孢素A诱发的高尿酸血症的尿酸水平〔合并高血压者〕。转换酶抑制剂(开搏通,依那普利)或血管紧张素II受体拮抗剂(氯沙坦):保护肾功能。尤氯沙坦抑制肾小球近曲小管对尿酸的重吸收，使尿酸排泄增加，抑制HCO3-回吸收使尿液碱化，防止形成尿酸结石〔合并高血压者〕。老药新用58整理ppt新药现世！抑制尿酸生成药物奥昔嘌呤，非布索坦促进尿酸排泄药物

RDEA－594尿酸降解药物

拉布立酶，培戈洛酶抑制痛风炎症反响药物〔IL-1抑制剂〕阿那白滞素，利纳西普，卡那奴单抗

59整理ppt主要内容阐述痛风诊断痛风治疗痛风预防痛风60整理ppt预防痛风

--如何预防发作控制诱因大陆对232例分析:疲劳过度(45.7%),进高嘌呤食物(43.2%),饮酒过量(25.9%),受凉感冒(18.5%),关节外伤(15.5%)及剧烈运动(9.6%)台湾研究:约50%患者与饮食有关,其中啤酒最重要(60%),其次海产品(18%),内脏食物(14%),而豆制品很少诱发(2%)金针内含秋水仙碱,可常吃些61整理ppt预防痛风管住嘴迈开腿控体重多饮水62整理ppt预防痛风

--多喝水每天饮水＞3000ml,使每日尿量在2000ml左右，有利于尿酸的排泄选择碱性矿泉水更有利于尿酸排泄饮水少时,易出现肾损害肾小管对尿酸重吸收增加,使尿酸在肾小管和集合管内浓度增加63整理ppt运动适量有氧运动，如快走、慢跑控制心率为：170-年龄循序渐进：15分钟逐渐增加到45分钟每周5次即可64整理ppt预防痛风

--多吃碱性食物正常人体液呈弱碱性,碱性有利于尿酸盐结晶溶解和排出碱性食物是体内代谢后生成碱性物质的食物主要为蔬菜和水果(包括酸味水果),但绿豆,扁豆和花生要限制有家族史的痛风患者,应及早改变饮食习惯65整理ppt预防痛风

--低嘌呤饮食嘌呤摄入<150mg/d(正常600-1000mg/d)五大给力之处可使血尿酸下降1-2mg/dl减少痛风急性发作缩短发作期时间减少尿酸盐沉积形成结石减少降尿酸药的应用66整理ppt预防痛风

--分清哪些属于低嘌呤食品1类[嘌呤最多,(150-1000)mg/100g]动物内脏(胰,肝,脑,肾,牛羊肚)鱼外皮,沙丁鱼,鱼子,烤子鱼浓肉汤,肉精等发作期和间歇期均禁食67整理ppt预防痛风

--分清哪些属于低嘌呤食品2类[较多,(75-150mg)/100g]鲤鱼,鳕鱼,大比目鱼,鲈鱼,鳗鱼,

鳝鱼,贝壳类熏火腿,猪肉,牛肉,牛舌,小牛肉,野鸡,火鸡,淡鸡汤,鸽,鹅,鸭,兔,鹌鹑,羊肉,鹿肉,淡肉汤,淡肝汤扁豆发作期禁食,间歇期限制食68整理ppt预防痛风

--分清哪些属于低嘌呤食品3类(较少,30-75mg/100g)芦笋,菜花,菠菜,四季豆,青豆,

豌豆,菜豆,花生青鱼,鲱鱼,鲑鱼,金枪鱼,白鱼,

鲥鱼,龙虾,蟹,牡蛎蘑菇,麦片,麦麸面包家鸡,火腿,淡牛肉汤发作期禁食,间歇期限制食69整理ppt预防痛风--分清哪些属于低嘌呤食品4类(嘌呤很少,<30mg/100g)蔬菜类:黄瓜,南瓜,西红柿,白菜,卷心菜,胡萝卜,芹菜,茄子,冬瓜,土豆,山芋,莴笋,葱头,紫菜头水果类,果酱,果汁饮料,可可,咖啡,茶奶类,奶酪,豆浆,蛋类谷类:富强粉,稻米,玉米糖果,蜂蜜海参发作期和间歇期均可食70整理ppt预防痛风

--减少嘌呤摄入的措施水煮肉,弃汤食肉少量多餐:禁一次吃过多戒酒多喝碱性矿泉水发作期限摄入总热量:

1400-2000kcal/d71整理ppt预防痛风

--限制总热量低糖:250-350g/d,每月减<1kg体重限脂肪:<40-50g/d,阻碍肾排尿酸限蛋白量:稍低于1g/(kg.d)72整理ppt预防痛风

--推荐食物牛奶嘌呤含量为0含羟基,甲基戌二酸,能抑制胆固醇合成酶活性含较多钙可降低人对胆固醇的吸收73整理ppt预防痛风

--多吃降脂食物海带含大量不饱和脂肪酸,去除附着在血管壁上的胆固醇食物纤维褐藻酸,能促胆固醇排泄,抑制吸收钙含量丰富,降低胆固醇吸收降血压日本是第一长寿国的秘密之一是消费肉食少,