中医内科三级查房记录模版

*****中医院病案记录第1页精品文档实用文档.第2页2012-10-0810:50首次病程记录患者***，男，49岁，因“咳嗽、咳痰3天”，于2012年10月08日10:00以“支气管肺炎”由门诊收入我科。患者于3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽为偶咳、不剧，痰为白色清痰，并伴有鼻塞、流涕、全身乏力，无听力下降，无发热，无抽搐及意识障碍，为求诊治，遂来我院，门诊拟“支气管肺炎”收住我科。病程中，患者无听力下降，无发热，无抽搐及意识障碍，无返酸、嗳气，无腹泻、黑便及血尿，饮食尚可，睡眠一般，大小便正常。既往因肺Ca行“左肺切除术”9月余。否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。否认“肝炎”、“结核”等传染病病史。否认外伤、手术史。否认食物、药物过敏史，否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。入院查体：T：36.4℃P：72次/分R：16次/分BP：130/80mmHg，神志清楚，精神差，发育正常，营养一般，急性病容，步入病房，体位自如，查体合作，应答切题。皮肤黏膜未见黄染，皮下无出血点、瘀点及瘀斑。无肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，眼震（-），双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射存在。咽无充血，双侧扁桃体无肿大，鼻唇沟正中，伸舌居中，咽反射存在，口耳鼻无异常分泌物。颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。心界不大，心率72次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。全腹无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，脊柱无畸形，椎体无叩痛，无活动受限，胸背部可见一长约30cm的手术瘢痕，各关节活动自如，双下肢无水肿，NS（-），舌红，苔薄，脉浮数。辅助检查：暂缺。入院诊断：中医诊断：咳嗽风寒袭肺证。西医诊断：支气管肺炎。中医辨病辨证依据：患者因“咳嗽、咳痰3天”为主证入院。查体：胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。当属中医“咳嗽”范畴。起居不慎，寒温失宜，风寒之邪，从口鼻或皮毛而入，侵袭肺系，肺气被郁，肺失宣降，发为咳嗽为其病机。鼻塞、咳清痰、流涕、乏力，舌红，苔薄，脉浮数，均为风寒袭肺证之象。中医鉴别诊断：与咳喘鉴别。咳嗽仅以咳嗽为主要临床表现，不伴喘证；咳喘则咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，由咳致喘，临床以咳喘并作为特点。西医诊断依据：1、病史：“咳嗽、咳痰3天”。2、查体：胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。西医鉴别诊断：与急性支气管炎、急性粟粒性肺结核、支气管异物相鉴别。急性支气管炎，全身症状轻，一般无明显的呼吸困难及缺氧症状，听诊肺部闻及中湿啰音，多不固定，随咳嗽而改变。粟粒性肺结核也可表现高热、气促、咳嗽、紫绀等与肺炎相似症状，但肺部啰音常不明显。根据有结核病接触史、结核菌素试验阳性及X线检查肺部呈粟粒状阴影一般不难鉴别。支气管异物，有异物吸入史，突然出现呛咳，并结合胸部X线检查可以区别，必要时可行纤支镜检查。诊疗计划：1、内科护理常规，二级护理，清淡饮食；2、进一步完善入院后各项常规检查，全面了解病情；3、治疗上予抗炎、消除感染、止咳、平喘及对症支持治疗；4、健康教育：宜保暖、避风寒、畅情志、勿劳倦。医师签名：2012-10-098:00今日随***主治医师查房，归纳病情，分析：病史特点：患者男，49岁，咳嗽、咳痰3天。咳嗽为偶咳、不剧，痰为白色清痰，并伴有鼻塞、流涕、全身乏力，无听力下降，无发热，无抽搐及意识障碍。入院查体：生命体征正常。神志清楚，精神差，发育正常，营养一般，急性病容，步入病房，体位自如，查体合作，应答切题。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。心脏及腹部检查无异常。脊柱无畸形，椎体无叩痛，无活动受限，胸背部可见一长约30cm的手术瘢痕，各关节活动自如，双下肢无水肿，NS（-），舌红，苔薄，脉浮数。入院诊断：中医诊断：咳嗽风寒袭肺证。西医诊断：支气管肺炎。中医辨病辨证依据：患者因“咳嗽、咳痰3天”为主证入院。查体：胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。当属中医“咳嗽”范畴。起居不慎，寒温失宜，风寒之邪，从口鼻或皮毛而入，侵袭肺系，肺气被郁，肺失宣降，发为咳嗽为其病机。鼻塞、咳清痰、流涕、乏力，舌红，苔薄，脉浮数，均为风寒袭肺证之象。中医鉴别诊断：与咳喘鉴别。咳嗽仅以咳嗽为主要临床表现，不伴喘证；咳喘则咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，由咳致喘，临床以咳喘并作为特点。西医诊断依据：1、病史：“咳嗽、咳痰3天”。2、查体：胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。西医鉴别诊断：与急性支气管炎、急性粟粒性肺结核、支气管异物相鉴别。急性支气管炎，全身症状轻，一般无明显的呼吸困难及缺氧症状，听诊肺部闻及中湿啰音，多不固定，随咳嗽而改变。粟粒性肺结核也可表现高热、气促、咳嗽、紫绀等与肺炎相似症状，但肺部啰音常不明显。根据有结核病接触史、结核菌素试验阳性及X线检查肺部呈粟粒状阴影一般不难鉴别。支气管异物，有异物吸入史，突然出现呛咳，并结合胸部X线检查可以区别，必要时可行纤支镜检查。诊疗计划：1、内科护理常规，二级护理，清淡饮食；2、进一步完善入院后各项常规检查，全面了解病情；3、治疗上予抗炎、消除感染、止咳、平喘及对症支持治疗；4、健康教育：宜保暖、避风寒、畅情志、勿劳倦。医师签名：2012-10-108:00今日随***主任医师查房，患者诉咳嗽、咳痰症状明显好转，无鼻塞、流涕、全身乏力等症饮食睡眠可，二便正常。查体：神清，精神可，皮肤黏膜未见黄染，皮下无出血点、瘀点及瘀斑。无肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射存在。咽无充血,双侧扁桃体无肿大，颈软，气管居中，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。心界不大，心率74次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。全腹无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，脊柱无畸形，椎体无叩痛，无活动受限，胸背部可见一长约30cm的手术瘢痕，各关节活动自如，双下肢无水肿，NS（-），舌红，苔薄，脉浮数。辅助检查：住院后查血常规、肝肾功能、血糖、血脂等未见明显异常；全胸片示：双肺纹理增粗，成条索状阴影，临床考虑为：支气管肺炎引起胸片所示；心电图、腹部彩超未见异常。*主任指示：结合病史、体征及检查，患者目前中医诊断：咳嗽风寒袭肺证；西医诊断：支气管肺炎；诊断明确，鉴别诊断同前。治疗上予抗炎、消除感染、止咳、平喘及对症支持治疗。医师签名：2012-10-118:00今日查房，患者诉仍有咳嗽，不剧，痰少，无发热，无头晕、恶心、耳鸣，饮食睡眠可，大小便无异常。PE：神清，精神可，巩膜无黄染，眼震（-），双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射存在。颈软，气管居中，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿啰音。心界不大，心率76次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。全腹无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，脊柱无畸形，椎体无叩痛，无活动受限，胸背部可见一长约30cm的手术瘢痕，各关节活动自如，双下肢无水肿，NS（-）。患者目前病情好转，治疗从前，继观。医师签名：