精神课件：心境障碍

心境障碍2一、概述二、流行病学三、病因和发病机制四、临床表现五、病程和预后六、诊断和鉴别诊断七、治疗与预防3一、概述心境障碍是由各种原因引起的以显著而持久的情感改变为主要临床特征的一组疾病主要表现为情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变，可有幻觉、妄想等精神病性症状还包括环性心境障碍和恶劣心境具有患病率高、复发率高、致残率高、自杀率高、疾病负担重等特点4二、流行病学

（-）患病率14个国家的15项调查(2004)年患病率0.8%～9.6%；美国最高，尼日利亚最低；我国北京、上海分别为2.5%和1.7%伴严重的功能缺损90%的患者未接受正规治疗

5躯体疾病患者的抑郁症发生率为25%内科住院患者中17.4%伴有抑郁卒中后患者中抑郁发生率为30%～64%心肌梗死者45%伴有抑郁

癌症患者中25%～47%

透析患者中18%～79%

其他疾病如多发性梗死性痴呆、甲状腺功能减退等可伴有抑郁很多药物如利血平、左旋多巴等均可引起抑郁（二）共病率6（三）发病的危险因素性别：女性的患病率约为男性的两倍，双相障碍的患病率男女几乎相等年龄：发病年龄为19～50岁，双相障碍躁狂症平均发病年龄为19岁，单相抑郁为26岁种族：白种人婚姻：缺乏亲密人际关系、离异或单身者患抑郁症较多，单身者患双相障碍也较常见7人格特征：具有明显的焦虑、强迫、冲动等特质的个体易发生抑郁；具有情感旺盛性人格特征者易患双相障碍社会经济状况：低社会阶层者患重症抑郁的危险率是高社会阶层者的两倍生活事件和应激：丧偶与抑郁症的关系最为密切躯体因素8三、病因和发病机制

（一）遗传因素1、家系研究先证者亲属患病概率高出一般人群10～30倍血缘关系越近，患病概率越高有早发遗传现象双相障碍的遗传度为80%，重症抑郁的遗传度为40%双相I型障碍患者的家系传递与遗传因素的关系更密切

92、双生子、寄养子研究同卵双生子的同病一致率（33%～90%）较异卵双生子（10%～25%）高寄养于正常家庭的心境障碍患者的生物学父母心境障碍的患病率明显高于寄养父母寄养于心境障碍父母的正常寄养子患病率低于患病父母的亲生子女心境障碍的遗传方式多数认为是多基因遗传3、分子遗传学10（二）生化研究1、5-HT假说5-HT直接或间接参与调节人的心境5-HT功能活动降低与抑郁症有关，而5-HT功能增高与躁狂症有关抑郁症患者和自杀者脑脊液及尸脑中5-HT或5-HIAA含量降低112、NE假说双相抑郁症患者尿中NE代谢产物MHPG较对照组明显降低，转为躁狂症时MHPG含量升高精神药理学研究结果支持抑郁症患者脑内NE受体的敏感性增高，而抗抑郁药可降低其敏感性，产生疗效123、DA假说某些抑郁症患者脑内DA功能降低，躁狂发作时DA功能增高精神药理学研究结果支持13（三）神经内分泌功能失调1、下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）患者血浆皮质醇分泌过多，且分泌昼夜节律有改变，无晚间自发性皮质醇分泌抑制142、下丘脑-垂体-甲状腺轴抑郁症患者血浆TSH显著降低，游离T4显著增加25%～70%抑郁症患者TSH对TRH的反应迟钝，TSH反应随抑郁症状缓解而趋于正常TSH反应迟钝的患者预示对抗抑郁药治疗效果好153、下丘脑-垂体-生长素轴（HPGH）抑郁症患者生长素（GH）对可乐定刺激反应存在异常抑郁症患者GH对去甲米帕明的反应降低16（四）神经可塑性心境障碍患者的神经可塑性遭到破坏神经元和胶质细胞的变化抑郁症患者海马、胼胝体膝下区、眶回、背侧前额叶和杏仁核等部位的皮质容量、神经元、胶质细胞数量减少

17（五）神经电生理研究睡眠脑电图总睡眠时间减少，觉醒次数增多脑电图（EEG）30%的心境障碍患者存在EEG异常脑诱发电位(BEP)抑郁发作时BEP波幅较小，与抑郁的严重程度相关18（六）神经影像学研究心境障碍患者脑室扩大，发生率12.5%～42%。单相抑郁与双相抑郁无显著差异抑郁症患者左额叶、左颞叶、左前扣带回等脑区的局部脑血流量（rCBF）降低19（七）社会心理因素生活事件后6个月内，抑郁症发病危险系数增加6倍负性生活事件，如丧偶、离婚、失业、严重躯体疾病等均可导致抑郁症的发生，丧偶与抑郁症关系最密切经济状况差、社会阶层低下者及女性更易患本病长期的不良处境，如家庭关系破裂、失业、贫困、持续2年以上的慢性躯体疾病，也与抑郁发生有关20三、临床表现（一）躁狂发作心境高涨思维奔逸：意念飘忽、音联和意联活动增多躯体症状其他症状注意力随境转移严重发作，可有短暂、片断的幻听，行为紊乱而毫无目的指向，伴有冲动行为自知力：早期丧失21轻躁狂躁狂发作临床表现较轻不伴有幻觉、妄想等精神病性症状患者社会功能有轻度的影响。部分患者有时达不到影响社会功能的程度，一般人常不易觉察22（二）抑郁发作心境低落:典型病例具有晨重夜轻的节律改变思维迟缓认知功能损害意志活动减退:严重者“抑郁性木僵”消极自杀的观念或行为躯体症状：早醒其他:人格解体、现实解体及强迫症状

23轻度抑郁抑郁发作临床表现教轻者。24老年抑郁症抑郁心境，多伴有焦虑烦躁情绪，易激惹和敌意精神运动性抑制和躯体不适体诉较明显抑郁性假性痴呆疑病观念，进而发展为疑病、虚无和罪恶妄想病程较冗长，易发展成为慢性25（三）双相障碍反复（至少两次）出现心境和活动水平明显紊乱的发作。混合发作同时经历躁狂症和抑郁症。有抑郁情绪和自杀的想法，同时激惹，行为增多，睡眠需要少，性欲增加临床上较为少见通常是在躁狂与抑郁快速转相时发生临床上躁狂症状和抑郁症状均不典型，容易误诊为分裂情感性精神障碍或精神分裂症快速循环发作

在过去12个月中，至少有4次心境障碍发作，符合躁狂或躁狂发作、抑郁发作，或混合型发作标准。26（四）环性心境障碍心境高涨与低落反复交替出现，但程度均较轻，不符合躁狂或抑郁发作时的诊断标准主要特征是持续性心境不稳定，与患者人格特征有密切关系，过去有人称之为“环性人格”一般心境相对正常的间歇期可长达数月27（五）恶劣心境持久心境低落为主的轻度抑郁，从不出现躁狂常伴有焦虑、强迫、躯体不适感和睡眠障碍，但无明显的精神运动性抑制或精神病性症状，生活不受严重影响，有求治要求持续2年以上，缓解期一般不超过2个月发作与生活事件和性格都有较大关系无明显早醒、昼夜节律改变及体重减轻等生物学改变的症状28五、病程与预后（一）躁狂发作急性或亚急性起病，好发季节为春末夏初平均发病年龄19岁，90%以上病例起病于50岁以前平均病程3个月(数周到6个月),有的病例只持续数天，个别病例可达10年以上多次发作后可成慢性2950%的患者完全恢复，仍有少数患者残留轻度症状，社会功能也未完全恢复至病前水平影响预后的主要因素有：延误诊断的时间治疗不当，尤其是使用抗抑郁剂不当症状严重对心境稳定剂治疗反应差发作未完全缓解发作时间过长，间歇期太短

30（二）抑郁发作急性或亚急性起病，好发季节为秋冬季平均病程约为6～8个月，短的有几天，长者可以超过10年10%的患者可转为慢性化,有15%的患者最终死于自杀缓解患者中，30%于一年内复发。有过1次抑郁发作的患者，其中50%会再发；有过2次发作的患者，今后再发作的可能性为70%；有3次发作患者，几乎100%会复发31重视对残留症状的治疗，特别是对抑郁伴有的注意力障碍、睡眠障碍、精力缺乏及持续的焦虑症状的强化治疗，对预防复发具有重要意义反复发作、慢性、老年、有心境障碍家族史、病前为适应不良人格、有慢性躯体疾病、缺乏社会支持系统、未经治疗和治疗不充分者预后较差32六、诊断和鉴别诊断（一）诊断要点1、临床症状特征心境障碍分别以显著而持久的心境高涨或低落为主要表现。躁狂时，在心境高涨的背景上，伴有思维奔逸及意志活动的增多；抑郁时，在心境低落的背景上，伴有思维迟缓和意志活动减少。多数患者的思维和行为异常与高涨或低落的心境相协调33可伴有躯体不适症状。躁狂时常伴有食欲增加、性欲亢进、睡眠需要减少；抑郁时，出现早醒、食欲减退、体重下降、性欲减退及抑郁心境呈昼重夜轻的节律改变342、病程特点大多都具有发作性病程，而在发作间歇期精神状态可恢复病前水平。既往有类似的发作，或病程中出现躁狂与抑郁的交替发作，对诊断均有帮助家族史：一级亲属有较高的同类疾病的阳性家族史3、家族史有同类疾病35

4、鉴别诊断继发性心境障碍精神分裂症创伤后应激障碍抑郁症与恶劣心境躁狂症和抑郁症与环性心境障碍36七、治疗与预防

（一）双相障碍的治疗治疗原则综合治疗原则

应采取精神药物治疗、物理治疗、心理治疗（包括家庭治疗）和危机干预等综合措施目的是提高疗效、改善依从性、预防复发和自杀，改善社会功能和提高患者生活质量37长期治疗原则急性期治疗：控制症状，完全缓解，6～8周巩固期治疗：防止复燃、促使社会功能的恢复。4～6个月。配合心理治疗维持期治疗：防止复发，提高患者生活质量。2次以上发作者，维持治疗时间至少2～3年，并逐渐停药。配合心理治疗38（二）躁狂发作药物治疗心境稳定剂（1）锂盐：首选药物，有效率约80%。急性期剂量为600～2000mg/d，维持治疗剂量为500～1500mg/d。起效时间为14～21天。急性期治疗血锂浓度在0.8～1.2mmol/L，维持治疗时为0.6～0.8mmol/L39（2）抗癫痫药：主要有丙戊酸盐（钠盐或镁盐）和卡马西平卡马西平适用于锂盐治疗无效或快速循环发作或混合发作的患者。治疗剂量为600～1200mg/d40

抗精神病药物：剂量视病情严重程度及药物不良反应而定氟哌啶醇可能会增强锂盐的神经毒性作用如引起意识障碍等，合并时两药的剂量均宜小，血锂浓度不宜超过1.0mmol/L第二代抗精神病药奥氮平、喹硫平等可与锂盐合并使用41（三）双相抑郁的药物治疗单用心境稳定剂治疗

锂盐具有抗抑郁作用，并极少引起转躁或转为快速循环单用第二代抗精神病药治疗42心境稳定剂与抗抑郁药物联合治疗单独使用心境稳定剂治疗无效的患者，特别是双相‖型抑郁发作的患者，且抑郁症状很严重，抑郁发作持续时间很长，可考虑心境稳定剂与抗抑郁药联合治疗。但应注意转躁的风险43（四）改良电抽搐治疗

适用急性重症躁狂发作严重消极自杀企图的抑郁发作者对锂盐治疗无效患者单独或合并药物治疗，一般隔日一次，4～10次为一疗程合并药物治疗的患者应适当减少药物剂量电抽搐治疗后仍需用药物维持治疗44(五）抑郁症的治疗1、治疗原则诊断要确切个体化合理用药剂量逐步递增，采用最小有效量足量足疗程（＞4～6周）如仍无效，换用同类另一种药物或作用机制不同的另一类药不主张联用二种以上抗抑郁药45遵嘱按时按量服药及时处理病情变化和不良反应药物治疗辅以心理治疗积极治疗共病462、治疗策略抑郁症为高复发性疾病，倡导全程治疗急性期治疗：控制症状，尽量达到临床痊愈。2～4周开始起效，6～8周无效，改用同类另一种药物或作用机制不同的另一类药物巩固期治疗：防止症状复燃。巩固治疗至少4～6个月，使用药物的剂量应与急性期治疗剂量相同47维持期治疗：防止症状复发。首次抑郁发作维持治疗为3～4个月；有2次以上的复发，特别是起病于青少年、伴有精神病性症状、病情严重、自杀风险大、并有家族遗传史的患者，维持治疗时间至少2～3年；多次复发者主张长期维持治疗483、常用的抗抑郁药三环类及四环类抗抑郁药物：有效治疗剂量为50～250mg/d，分次口服。不良反应较多，老年和体弱的患者用药剂量要减小MAOIs：不应与三环类抗抑郁药物合用SSRIs：氟西汀、帕罗西汀等不良反应少其它:494、改良电抽搐治疗有严重消极自杀企图的患者及使用抗抑郁药治疗无效的患者可采用电抽搐治疗6～10次为一疗程电抽搐治疗后仍需用药物维持治疗505、心理治疗有明显心理