舒肝活血汤治疗脑卒中后抑郁的临床研究

舒肝活血汤治疗脑卒中后抑郁的临床研究

中风后抑郁（psd）是中风患者常见的并发症之一。根据近几年国内外报道,继发于脑卒中的抑郁症约为27%～60%,严重影响患者的治疗和康复过程。本病运用中药治疗的临床报道较少。笔者运用舒肝活血汤对PSD患者进行观察治疗,并与西药百忧解组及常规治疗组进行对比,现总结如下。1临床数据1.1首次出现脑梗塞或脑出血单病理患者本组59例研究对象均为2002～2004年我院中医科、神经内科脑卒中恢复期患者,符合全国第四届脑血管病学术会议制定的标准,并经头颅CT或MRI证实为首次出现脑梗塞或脑出血单病灶患者。将59例患者按随机数字表法随机分为3组,其中舒肝活血汤组21例,百忧解组19例,对照组19例。3组在年龄、性别、病程方面经统计学处理,无显著性差异(P>0.05),具有可比性,见表1。1.2抑郁程度评分见表1抑郁症诊断:依据中国精神障碍分类及诊断标准(CCMD-3),采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)24项对患者进行评分;<8分者为无抑郁,≥18分者为轻度抑郁,≥21分者为中度抑郁,≥25分者为重度抑郁。神经功能缺损评分标准:根据全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准(CNS):0～15分者为轻型,16～30分者为中型,31～45分者为重型。1.3抑郁症状的性别、年龄、cns、hamd神志不清、严重失语或有理解力障碍;严重心、脑、肾功能障碍;年龄<35或>70岁;15≤CNS<30;HAMD<18分;服用过任何抗抑郁症药物;既往有精神病史及精神病家族史。2方法2.1治疗方法3组均进行相同的脑血管病常规治疗,包括应用扩张脑血管剂、抑制血小板凝集剂、保护脑细胞及活化脑代谢的药物。3组均未进行康复训练。(1)加郁金、花粉、酒细脑血管病常规治疗同时服用舒肝活血汤。舒肝活血汤为在血府逐瘀汤(桃仁12g、红花9g、当归10g、生地黄10g、川芎6g、赤芍10g、牛膝10g、桔梗6g、柴胡3g、枳壳6g、甘草6g)基础上加郁金10g、香附10g、石菖蒲15g。气虚者加黄芪、太子参;痰盛者加胆南星、全瓜蒌;夜寐欠佳者加炒枣仁、生龙骨、生牡蛎;便秘者加生大黄或酒大黄。以上药物加水300mL煎汁浓缩至150mL,再复煎150mL,2次药液混合,早晚各服1次,每次150mL。4周为1个疗程。(2)白牙解盐酸氟棕榈酸脑血管病常规治疗同时晨起口服百忧解,每次20mg,每日1次。4周为1个疗程。(3)对照组脑血管病常规治疗,4周为1个疗程。2.2绩效评估的有效性2.2.1评估疗效的方法应用HAMD和CNS评分,分别在疗前、疗后4周各评定1次。2.2.2评估疗效的基准(1)疗效判定标准根据HAMD评分的减分率评定疗效。减分率=(治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分×100%。基本痊愈:精神症状消失,减分率≥75%,或HAMD评分<8分;显效:精神症状基本消失,减分率≥50%;有效:精神症状减轻,减分率≥25%;无效:减分率<25%。(2)总疗效及进步情况根据CNS评分的减分率评定疗效。减分率=(治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分×100%。基本痊愈:减分率>90%;显著进步:减分率>45%;进步:减分率≥18%;无效:减分率17%以下或病情恶化。2.3统计处理使用SPSS10.0统计软件。计数资料用卡方检验,治疗前后差异用配对t检验,多组间比较用方差分析,疗效比较用Ridit检验。3治疗效果3.1组患者临床疗效比较HAMD评分治疗前3组间无显著性差异(P>0.05),有可比性;三组患者治疗前后自身比较,经配对t检验均有显著性差异(P<0.05);治疗后与对照组比较舒肝活血汤组、百忧解组均有显著性差异(P<0.05);舒肝活血汤组与百忧解组比较无显著性差异(P>0.05)。结果见表2。CNS评分治疗前3组间无显著性差异(P>0.05),有可比性;3组患者治疗前后自身比较,经配对t检验,均有显著性差异(P<0.05);治疗后舒肝活血汤组与对照组及百忧解组比较,均有显著性差异(P<0.05),百忧解组与对照组比较有显著性差异(P<0.05)。结果见表3。3.2提高抑郁和精神功能的治疗效果三组之间抗抑郁疗效、神经功能疗效的比较经Ridit检验,P<0.05,其差异有统计学意义。结果见表4、表5。3.3副作用舒肝活血汤组及对照组无明显不良反应,百忧解组出现口干、恶心、失眠、便秘等不良反应,但都坚持服药,无脱失病例。4养肝郁风,通利小血脑卒中后抑郁症早在20世纪40年代国外就有报道,但当时仅将它归咎于卒中后躯体功能障碍的心理反应。近十几年的研究证明卒中后抑郁与卒中有着直接关系,其发生机制多数学者倾向于内外因综合因素导致。脑内某些特定部位遭到破坏,引起去甲肾上腺素和5-羟色胺神经递质含量低下为内因;而躯体功能的丧失、神经功能缺损和随之带来的社会、家庭的影响等因素为外因。西医目前多用以百忧解为代表的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)进行治疗,它不但能改善抑郁情绪,而且通过促进5-羟色胺递质的功能,改善神经运动功能来促进脑损伤后的功能恢复。脑卒中属中医中风范畴,抑郁症属中医郁证范畴。明代张景岳将病变过程中的内生之郁与情志所伤之郁加以区分,提出因病而郁和因郁致病,因郁而病多为实证,因病致郁多为虚证。中风后抑郁症属因病而郁,其病机多为本虚标实。中风后抑郁其本在气虚无力推血运行,瘀血阻络;其标在肝郁气滞,气机失调则血行不畅而加重瘀血。故宜标本同治,治以舒肝活血。笔者选用血府逐瘀汤加郁金、香附、石菖蒲为基础方。血府逐瘀汤由桃红四物汤(生地易熟地,赤芍易白芍)合四逆散(枳壳易枳实)加桔梗、牛膝而成。桃红四物汤活血祛瘀而养血;四逆散行气和血而舒肝;桔梗开肺气,载药上行,合枳壳则升降上焦之气而宽胸利膈;牛膝通利血脉,引瘀血下行;香附“专治气结为病”、“利三焦,解六郁”;郁金“凉心热、散肝郁”加强疏肝解郁之力;石菖蒲祛痰开窍。诸药配合,切合病机,活血化瘀而不伤血,舒肝解郁而不耗气,达到血活气行、瘀化郁解的目的。抑郁的出现不仅影响患者的生存质量,也妨碍其神经功能的恢复。舒肝活血汤与百忧解治疗PSD均有很好的疗效,舒肝活血汤与百忧解改善抑郁状态无显著性差异,但中药舒肝活血汤,既治疗中风,又改善郁证,两者兼顾,标本同治,因此对神经功能缺损恢复疗效优于西药组,且无SSRIs胃肠道反应及停药综合征等问题,可见中药在治疗PSD方面有