儿童室上性心动过速射频消融术的临床分析

儿童室上性心动过速射频消融术的临床分析

室上性心动过速（svt）是儿童最常见的心律失常。据估计，发病率约为1.250%1.1000%。自20世纪90年代以来,随着射频消融技术(radiofrequencycatheterablation,RFCA)的迅猛发展,RFCA在国外已成为儿童与青少年室上性心动过速的一线治疗方法。然而长期以来,国内对于儿童心律失常的治疗尚存在很大的误区,一直以来仍主要依赖于传统的抗心律失常药物,甚至长期使用一些具潜在毒性的药物。在全国范围内,开展经导管射频消融术的儿童心脏中心不足10家。本文总结了我院自2008年1月至2011年12月开展的RFCA治疗儿童SVT的临床资料,旨在总结经验,以期进一步提高疗效,推广RFCA在儿童中的临床应用。1对象和方法1.1射频消解适应年龄分布特点2008年1月至2011年12月在本院住院接受心内电生理检查和射频导管消融术治疗的39例SVT患儿。其中男21例,女18例;年龄4.7～18.4(11.0±3.5)岁。入院后经常规体检、超声心动图、心电图、胸部X线摄片和心肌酶谱检查,均未发现器质性心脏病证据。所有患者均符合2002年中国生物医学工程学会心脏起搏和电生理分会制定的儿童射频消融适应症。入选病例具有以下特征:①房室折返或房室结折返性心动过速呈反复性发作,发作时存在明显血流动力学障碍;②房速呈持续性无休止发作,伴心脏轻度扩大,抗心律失常药物治疗无效。1.2心肌病理变化检查术前停用抗心律失常药至少5个半衰期。对较大年龄(>10岁)且能良好配合的患儿,予以利多卡因局部麻醉;对年龄<10岁或不能配合患儿,予以局部麻醉+异丙酚静脉麻醉。经右侧颈内静脉和双侧股静脉穿刺送入多级标测导管至冠状静脉窦、右心房和右室心尖部。给予心房和心室S1S1刺激或加用S1S2刺激,观察房室和室房的传导情况,并诱发心动过速,同时记录体表心电图和各部位的心腔内电图,确定心动过速的机制以及旁道部位。必要时给予异丙肾上腺素静脉滴注后再进行电生理检查。持续性房速病例,则以体表心电图P波作为参照,标测到最早心房激动点为消融靶点。左房房速者,则穿刺房间隔将消融电极导管送入左房进行标测与消融。1.3室折返性心动过速avrt采用7F温控消融导管,根据电生理检查结果确定靶点后,预设功率20～60W,温度50～55℃,进行消融治疗。消融成功标准包括:①房室结折返性心动过速(AVNRT):心房S1S2刺激无A-H间期跳跃性延长或虽存在A-H间期跳跃性延长但仅有1个心房回波;②房室折返性心动过速(AVRT):体表心电图δ波消失,心室起搏时室房分离或出现递减性传导;③局灶性房速(EAT):房速被终止,恢复窦性节律;④所有病例消融后等待30min后重复电生理检查,并给予异丙肾上腺素静脉滴注,无心动过速诱发。2svt分布及运行情况39例患儿全部接受心内电生理检查与射频消融术。本组病例中,首次射频消融术成功37例(94.9%),2例复发(5.1%),无手术相关并发症。射频消融放电时间20～480(平均190±108)s,X线曝光时间3～58.16(13.2±1.1)min,手术时间90～240(141.3±39.5)min,随访时间1～46(平均12±5)月。39例患儿SVT类型分别为AVRT25例(64.1%),显性旁道12例(30.8%),隐匿旁道13例(33.3%),AVNRT11例(28.2%),EAT3例(7.7%)。AVNRT:全部11例患儿心动过速均为慢-快型折返形式,心动过速初始可见A-H间期跳跃。11例患儿慢径射频消融均获成功(100%),随访中无复发病例。AVRT:旁道分布情况见表1。25例AVRT均为房室结顺传型折返形式。23例(92.0%)首次射频消融成功,2例(8%)复发。2例消融失败病例中,1例是右前间隔旁道邻近His束;另1例是右室游离壁旁道。2例复发病例均为右室游离壁旁道,1例术后1月SVT复发,目前药物治疗中;另1例术后3月体表心电图δ波复现,无SVT发作,目前随访中。EAT:3例房性心动过速分别起源于低位界嵴、右心耳和左心耳。3例均消融成功,随访半年无复发。3儿童室上性心动过速病例呈下降趋势室上性心动过速多见于无器质性心脏病的儿童,可发生于任何年龄,其原因主要是由折返机制所造成,心动过速可持续数秒至数日。多数情况下,SVT并不危及生命,但长期频繁发作,易引发小婴儿心力衰竭和心源性休克等严重并发症,对于年长儿童对生长发育、日常生活学习和心理均构成影响。由折返机制所致的室上性心动过速的高发年龄是婴儿期、6～9岁儿童以及青春期。一般而言,在婴儿期之后发作的SVT自愈概率<15%。因此,大多数患儿需长期服用药物治疗。有效药物治疗虽能减少SVT发作,但难以完全预防发作,且无法避免长期使用抗心律失常药物可能带来的不良影响。房速在成人较为少见,其发生率为小儿SVT的10～15%,通常而言,>3周岁儿童房速自发缓解率低,且药物治疗常常无效,长期无休止性房速发作容易引起心脏扩大和心动过速性心肌病。我院自2008年开始尝试对于儿童频繁或持续发作的SVT进行RFCA治疗,病例数及经验均不足,但在实际实施过程中有一些体会。儿童室上性心动过速中,折返是最为常见的发病机制,其中AVRT占据绝大多数,而AVNRT则随着年龄增长呈增加趋势。房室旁道(AccessoryPathway,AP)常见部位为左室游离壁、右室游离壁和间隔部。文献报道左室游离壁AP的发生率最高,接近半数,其次为后间隔AP、右室游离壁AP,前间隔AP最少,不到10%。本组儿童室上性心动过速病例中,房室折返、房室结折返与局灶性房速分别占64.1%、28.2%和7.7%。在房室折返患儿中,左室游离壁、右室游离壁、后间隔与前间隔AP分别为36%、32%、12%和20%。本组病例样本数少,患者的平均年龄大于10岁,且均为发作频繁或药物治疗不理想者。在病例的选择上具有一定的倾向性,因此,在整体反映小儿SVT的不同发生机制方面受到一定限制。国内两组大样本量的单中心儿童组RFCA数据分别来自北京与上海。刘德平等报道,286例[平均年龄(13.1±3.8)岁]儿童SVT的射频消融的成功率达98.6%,并发症2.4%。赵鹏军等报道了108例(平均年龄8.8岁)儿童SVT射频消融的结果,即刻成功率95.4%,复发率8.3%。本组资料中,消融成功率94.9%,其中AVRT与AVNRT分别为92.0%与100%,复发率5.1%,术中与术后随访均未出现任何并发症。2例失败病例均为我院开展RFCA初期的病例,1例为右室游离壁旁道,该患者可在右室游离壁9-10点钟处标测到逆转A波激动最早,但VA无融合,中间见等位线,反复放电无效,考虑心外膜旁道可能,但未予穿刺心包进行标测确认。另1例由于右侧前间隔旁道紧邻His束,消融并发三度AVB风险大,予以放电20W×10S两次后旁道仍存在,放弃进一步消融。儿童房室旁道射频消融术的复发率为7.9%～12.9%,其中以前间隔和右室游离壁旁道多见。本组随访中,2例复发病例均为右室游离壁旁道,考虑与消融术中导管不易固定、与心内膜贴靠不紧密、消融不彻底有关。本组病例中包括了3例持续性房速,病程均超过3年。诊断早期患儿表现为心悸、心脏轻度扩大伴左室射血分数轻度下降,长期交替口服美托洛尔或美托洛尔加用乙胺碘呋酮控制心率。在房速标测前,根据体表心电图P波的特点,已初步判断病灶的大致区域,并在儿童房速多发区域进行标测并反复比较A波的提前程度,以确定消融标点