陈建杰从肝论治不寐经验

陈建杰从肝论治不寐经验

《内经》也被称为“梦不休息”和“不休息”，主要表现为睡眠时间和深度的不足。轻度睡眠困难，睡眠不佳，当睡眠时醒来时，如果你醒来时，你就不能睡觉。如果你在夜间不睡觉。对于不寐的论述自古有之,其病因病机错综复杂,但总是与心肝脾肾相关,终不外乎气血阴阳失调。人多责之与心,但在临证过程中发现先肝脏功能失调而后不寐者亦屡见不鲜,经调肝治疗后每获良效,谓之肝性不寐。笔者有幸师从曙光医院名中医陈建杰教授,侍诊左右,亲睹老师从肝论治不寐,妙用调肝安神之法,疗效显著。现将所见所学,初探所得,陋陈于同道。1肝失疏泄,则卧不安早在《素问·宣明五气篇》中就有“心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,肾藏志,是谓五脏所藏”,表明五脏藏五神主五志,彼此之间关系密切。关于“肝藏魂”的论述,《灵枢·本神》中说:“随神往来者谓之魂”,《类经·脏象类》中如此解释:“魂之为言,如梦寐恍惚,变幻游行之境,皆是也”,肝藏血主疏泄,只有肝气条达,藏血充沛,才能魂随神往,功能正常;如果肝失疏泄,或者肝血不足,魂不能随神活动,则夜寐不安、乱梦纷纭诸症涌现。《素问·刺热论篇》说:“肝热病者……热争而狂言及惊,胁满痛,手足躁,不得卧”,说明肝经有热,魂不安藏,故而不得安卧。至东汉时期,张仲景《金匮要略》中有酸枣仁汤一方,是为肝血不足,肝魂不潜而致虚烦不得眠所专设。至宋代,徐叔微在《普及本事方·卷一》中云:“平人肝不受邪,故卧则魂归于肝,神静而得寐,今肝有邪,魂不得归,是以卧则魂扬若理体也。”是故肝经湿热或肝气郁结均可内扰魂神,魂不守舍而病不寐。清·唐容川《血证论·卧寐》篇有云:“肝病不寐者,肝藏魂,人寐则魂反于肝。若阳浮于外,魂不入肝,则不寐,其证并不烦躁,清睡而不得寐,宜敛其阳魂,使入于肝”;是谓魂属阳,肝阳不潜,阳不入阴,肝魂浮动于外而眠不宁。纵观前人记述,由肝失其职所致不寐者不乏人在,但其病机不一,治疗亦各异。2肝郁气不和则卧不安随着社会的发展,社会竞争的日趋激烈和生活节奏的日渐加快,失眠成为了一种现代流行病。面对学习、就业的压力、失业的威胁以及复杂紧张的人际关系,使人们不得不承受着越来越多的来自方方面面的精神压力,而这种强大的精神压力正是现代人失眠的最常见原因。当外界刺激引起的强大精神压力超越机体的调节能力时,就会产生不良的情志变动。按照中医情志致病的思想,情志活动是在脏腑气血功能活动的基础上产生的,首先引起脏腑气机失调,阴阳失衡,而所伤脏腑多在肝,若肝之疏泄功能异常而致肝气郁结,疏泄失职,欲伸不达,魂神受扰便卧不宁;肝郁日久便会化火,肝火旺盛,冲逆肝魂或上扰心神加重不寐的发生;肝郁迁延,暗耗肝阴,或肝火日久,灼伤肝阴,肝阴亏虚,水不涵木,阴不制阳,阳气生动无制不能入阴而亦病目不瞑。由此,吾师认为肝郁气滞是不寐发生的基础,肝火旺盛、肝阴不足是不寐加重的重要因素;若患者不寐迁延不愈,必有心情不畅,气机不调,从而形成肝郁—不寐—肝郁的恶性循环。3疏肝解郁,理标准基于现阶段不寐发生的病因病机,吾师在临证过程中以疏肝解郁,调理气机为基础原则,兼以清肝泻火或滋养肝阴、平抑肝阳,以此为准则,遣方用药,常获良效。3.1小补泻养肝,调和心肝此类患者多伴有精神抑郁或焦虑,胁肋胀痛,脘闷嗳气,不思饮食,大便不调等症状;治当疏肝理气,解郁安眠;常以柴胡疏肝散为基本方,药选柴胡、枳壳、香附、陈皮再和合欢皮、夜交藤。合欢皮性味甘、平,归心、肝经,能使五脏安和,心志欢悦,收安神解郁之效;夜交藤味甘性平,归心肝二经,具养心、安神、通络之功,《本草正义》:“治夜少安寐”;二者相须为用治疗失眠,收效颇佳。3.2清泻肝,安魂神肝郁日久便生热化火,肝郁化火型不寐者多伴有多梦,甚则彻夜不眠,性情急躁,口干口苦,舌红苔黄,脉弦数;治疗上主张清泻肝火,镇心安神;常以柴胡、枳壳、香附疏肝郁;黄芩、山栀、夏枯草清肝火;珍珠母、灵磁石、夜交藤三药齐下安魂神;珍珠母味甘、咸,性寒,归肝、心经,功可镇心安神,平肝潜阳;灵磁石味辛性寒,入肝心二经,主潜阳纳气、镇静安神;三药合用镇慑魂神,引以归舍,交通阴阳,安卧助眠,乃吾师常用之验药;因气火又有耗阴之势,故佐白芍以养阴柔肝。3.3疏肝理气以养肝神肝郁迁延,暗耗肝阴而发不寐者多伴有胸脘胁痛,口干,舌红少津脉弦细;当予疏肝滋阴之法;以生地、枸杞子、南北沙参养阴柔肝;柴胡、枳壳、八月扎者疏肝理气,遂肝木条达之性,再合珍珠母、灵磁石以纳浮游之火而安神明,重者并用五味子益气敛阴,宁心安神。若不寐迁延,顽固不愈,吾师据中医久病必瘀和久病入络之思想,适当应用活血通络之品,如丹参、赤芍、丝瓜络常可奏效。除此之外,治不寐慎用石菖蒲、郁金、远志等品,因其有开窍醒神之弊。如此谨遵病机,顾其不利,辨证施治,常获如鼓应桴之效。4治“肝神”两证刘某,女,35岁。2006年5月13日初诊。有慢性乙型病毒性肝炎病史多年,平素急躁易怒。此次就诊主诉失眠,难以入睡,多梦,夜间睡眠4~5h,伴有肝区胀痛,口干口苦,舌苔薄黄,舌质偏红,脉弦。证属肝郁火旺,魂神受扰,治以疏肝气,清肝火,安魂神。自拟方:柴胡6g,枳壳9g,制香附9g,黄芩15g,山栀12g,白芍9g,夜交藤30g,珍珠母(先煎)30g,灵磁石(先煎)30g,炒谷芽30。常法水煎服,日1剂,14剂。二诊:2006年5月27日。患者诉药后睡眠明显好转,偶有肝区疼痛,口干、苦亦明显减轻,苔薄白略腻,舌质淡红,脉小弦。证属肝郁脾湿,上方去珍珠母、灵磁石防其重镇劫气,加用苍术9g,陈皮9g以健脾理气化湿,继服2周。此后患者定期随诊,睡眠一直良好。按不寐是一临床常见病症,其病因病机复杂多样,其治疗亦众说纷纭。陈师根据祖国传统医学理论的认识,并结合自己多年的临床经验,提出以调肝之法治不寐之病,临床应用因证施治,效果显著。本案患者不寐伴有胁痛、口干口苦、黄苔,属肝火扰神,治当清