睡眠觉醒障碍诊疗规范2023版

睡眠觉醒障碍诊疗规范2023版睡眠是保持健康和觉醒的积极生理过程，是人类基本的行为-生物学需要，其主要作用包括：①生态或环境裨益：睡眠提供了规律的行为静息期，使之与自然环境的昼夜交替节律相匹配。②生理性复原：睡眠剥夺会导致糖代谢异常、胰岛素抵抗，并改变免疫功能。反之，睡眠有助于这些功能恢复。③优化觉醒期的神经认知及情绪功能：睡眠剥夺会导致个体机敏性、警觉性、判断力明显下降。④学习：操作能力、视觉学习等能力在睡眠后获提高。⑤健康与生存：长期睡眠剥夺会导致死亡。睡眠持续时间短与肥胖、体重增加、心血管疾病具有相关性。睡眠-觉醒障碍包括：失眠障碍、过度嗜睡障碍、睡眠相关呼吸障碍、睡眠-觉醒昼夜节律障碍、睡眠相关运动障碍、异态睡眠障碍等。本章仅围绕临床最常见的失眠障碍来探讨。第一节失眠障碍失眠障碍(insomniadisorder)是最为常见的睡眠障碍。失眠是指睡眠的发生和/或维持发生障碍致使睡眠缺失，睡眠的质和量不能满足个体的生理需要，加之对睡眠所持心态的影响，导致白天瞌睡、萎靡等一系列症状。失眠的年患病率占普通人群的30%~40%。影响失眠的高危因素包括老年、女性、离异或单身、无业、存在其他躯体疾病或精神障碍。需要注意的是，心理社会应激会诱发失眠并导致症状迁延不愈，而长期的失眠也会增加抑郁症、焦虑症及物质滥用的风险。【诊断】根据《国际疾病分类(第11版)》(ICD-11)，慢性失眠是指患者在有足够睡眠条件和环境的情况下出现频繁而持续的入睡困难或维持睡眠困难。患者主诉对睡眠不满或导致某种形式的日间功能障碍。白天的症状通常包括疲乏、情绪低落或易激惹、全身不适和认知障碍。睡眠障碍和相关的白天症状每周至少发生几次，并且持续存在几个月以上。一些患有慢性失眠的患者可呈发作性的病程，周期性出现持续数周的睡眠/觉醒困难，持续数年以上。对具有睡眠相关症状，但不伴有日间功能障碍的个体，不能诊断为失眠症。如果失眠是继发于其他睡眠-觉醒障碍、精神疾病、其他疾病状态或者是由某种物质和药物引起的，此时只有在失眠症状是临床上独立关注的重点时，方可诊断为慢性失眠障碍。【治疗】注重睡眠卫生，明确失眠的原因，对因治疗，然后再考虑对症处理，可遵循心理、行为和药物相结合的原则。(-)睡眠卫生睡眠卫生教育在失眠治疗中非常重要，包括定时作息，卧室舒适，床勿作他用，适当运动，傍晚以后忌烟、酒、茶、咖啡，睡前忌大吃大喝，尽量避免午睡。(-)心理治疗解释、疏导等一般心理技术的运用让患者了解睡眠基本知识，减少焦虑反应，改善睡眠。行为治疗与心理治疗旨在通过改变干扰睡眠的行为、习惯及认知，以缩短睡眠潜伏期、增强睡眠的稳定性。具体干预措施包括：限制卧床时间，尽量与实际睡眠时间相匹配；每天定时起床；只有在有睡意时才上床；觉醒后尽快离床等。药物治疗理想的镇静催眠药物应具备下列条件：快速诱导睡眠、对睡眠结构无影响、无次日残留作用、不影响记忆功能、无呼吸抑制作用、长期使用无依赖或戒断反应。苯二氮罩类该类药物应用广泛，具有镇静、催眠作用，常用药物有阿普哩仑、艾司腔仑等。需要注意该类药物容易成瘾，撤药时容易发生反跳性失眠。老年人长期用药需要注意认知功能的影响和预防跌倒。非苯二氮罩类药物主要包括睦毗坦、佐匹克隆和扎兰普隆。由于该类药物具有基本不改变正常的生理睡眠结构，不易产生耐药性和依赖性等特点，是目前推荐的首选镇静催眠药物，近年来对失眠的治疗理念不提倡每天药物治疗，而是根据患者具体情况“按需治疗”。抗抑郁药相当一部分长期失眠者可能存在情绪问题，用抗抑郁药有效，尤其是具有一定镇静作用的多塞平、曲哩酮、米氮平等。非典型抗精神病药如唾硫平、奥氮平等，原则上在上述药物治疗无效后方可考虑。抗组胺类苯海拉明、异丙嗪等具有较弱的镇静催眠作用，有抗胆碱及抗组胺作用。对有癫痫倾向的患者慎用。褪黑素是松果体分泌的主要激素。其独特作用是转换光周期以调节睡眠节律信号，可以用来治疗由生理节律紊乱引起的周期性失眠。使用镇静安眠药的注意事项对于处理阻塞性睡眠呼吸暂停的患者尽量避免使用苯二氮罩类药物，而是给予加压呼吸。安眠药仅为对症治疗，避免长期使用催眠药物，一般不超过4周；注意药物的半衰期，避免次日的宿醉现象；避免驾驶车辆等精细操作；儿童一般不推荐使用，老人减量慎用，哺乳期妇女及孕妇禁用。第二节其他睡眠障碍一、过度嗜睡障碍发作性睡病(narcolepsy)临床特点为白天睡眠过多，常伴有猝倒、睡前或半醒前幻觉、睡眠麻痹、自动行为及夜眠障碍等症状。在同一天内反复地不可抗拒地需要睡眠、陷入睡眠或打盹。过去3个月必须每周至少3次。特发性过度嗜睡以白天过度嗜睡但不伴猝倒为特征，伴随症状不易清醒且耗时过长、反复再入睡困难、易激惹、无意识行为和意识模糊。睡眠监测有助于诊断。克莱恩-莱文(Kleine-Levin)综合征反复发作的严重嗜睡伴认知、精神和行为异常，发作间期功能正常。二、睡眠相关呼吸障碍中枢性睡眠呼吸暂停(centralsleepapneasyndrome，CSAS)以睡眠时反复出现呼吸驱动缺乏，引起通气和气体交换不足或缺失为特征。与阻塞型睡眠呼吸暂停不同，在呼吸气流中断的同时，呼吸努力也消失。阻塞型睡眠呼吸暂停(obstructivesleepapneahypopneasyndrome，OSAHS)睡眠期反复发生上气道狭窄或阻塞，出现完全的呼吸暂停或局部的低通气等症状，导致血氧饱和度下降，最终引起短暂的觉醒。推荐阅读HALESRE，YUDOFSKYSC，GABBARDG0.TheAmericanPsychiatricPublishingTextbookofPsychiatry[M].ArlingtonVA：AmericanPsychiatryPubRshing，2008.FIRSTMB，REEDGM，HYMANSE，etal.ThedevelopmentoftheICD-11ClinicalDescriptionsandDiagnosticGuidelinesforMentalandBehaviouralDisorders[