腹水诊疗规范2022版

#腹水诊疗规范腹腔内液体积聚超过300ml就称为腹水（ascites）。【病因】病因分类病种诊断要点肝源性腹水肝硬化、肝癌Budd-Chiari综合征、暴发性肝衰竭、门静脉血栓形成血清腹水白蛋白梯度（SAAG）>llg/L,腹水总蛋白<25g/L；有肝病病史和肝病危险因素（病毒性肝炎、酗酒、输血或纹身、药物史、代谢综合征、肝病家族史等）；肝外自身免疫性疾病表现;肝功能失代偿和门静脉高压症状和体征、生化示血清白蛋白降低、全血血小板计数减少、凝血酶原时间延长;内镜检查或食管吞顿摄片或影像学检查示食管胃底静脉曲张心源性腹水充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、原发性限制型心肌病、黏液水肿SAAG>llg/L,腹水总蛋白>25g/L；具有心脏病病史和体征，肝大、肝颈静脉反流征阳性肾源性腹水肾病综合征、尿毒症大量蛋白尿、低蛋白血症、血清胆固醇增高、全身性水肿等胆、胰源性腹水重症胰腺炎、胆道或上消化道穿孔胰源性腹水淀粉酶水平约2000IU/L或超过血清淀粉酶水平的6倍;深褐色腹水，胆红素含量>6m&/dl并超过相应血清含量提示胆道或上消化道穿孔感染性腹水胃肠道穿孔SAAG<llg/L；胃肠道穿孔可经影像学检查（如腹部X线片）观察到腹腔内游离气体进行诊断;腹水总蛋白〉10g/L；糖<50mg/dl；乳酸脱氢酶（LDH）水平超出血清正常上限（LDH>225mIU/L）,革兰氏染色多种细菌提示脏器或腔隙性脓肿破裂引起继发性细菌性腹膜炎结核SAAG<llg/L；腹膜结核的腹水细胞分类以淋巴细胞占优势;腹水腺昔脱氨酶（ADA）检查、抗酸染色和培养、腹腔镜检查及活检有助于诊断;诊断性抗结核治疗有效自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎见于肝硬化患者,SAAG>llg/L,但腹水中多形核白细胞计数^250x106/L表15-3-5-1腹水的病因分类及诊断腹水的病因多样（表15-3-5-1）0肝硬化门静脉高压引起的腹水约占所有病因的85%,而腹水的出现是肝硬化患者从代偿期进展到失代偿期的标志。引起腹水的病因还包括其他肝脏疾病，如急性肝衰竭、窦前（门静脉血栓形成）和窦后性（Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎）门静脉高压、肝脏转移性肿瘤,以及非肝病病因如恶性肿瘤（腹膜转移癌）、感染（腹膜结核、衣原体）、心功能不全、胰腺炎、肾病综合征，还有少见原因如淋巴管痿、甲状腺功能减退症POEMS综合征、家族性地中海热等。5%患者具有混合性因素，如腹膜结核合并肝硬化或肝硬化合并心功能不全。表15-3-5-1腹水的病因分类及诊断病因分类病种诊断要点肿瘤性腹水腹腔转移性肿瘤（胃、结肠、胰腺）、原发性肝癌、卵巢肿瘤、腹膜间皮瘤、恶性淋巴瘤可有消瘦或恶病质、脐固定结节、伴不同脏器与部位肿瘤的相应症状和体征（胃肠道肿瘤常有腹痛、腹部包块、呕血或便血、左锁骨上淋巴结肿大等;妇科肿瘤阴道检查可触及肿块）腹水性质多为血性，也可为乳糜性,腹水纤维连接蛋白〉125ng/ml；腹水/血清LDH＞0.65；低SAAG（＜llg/L）;腹水浓缩染色体核型分析非整倍体细胞增多;腹水细胞学检查可能发现肿瘤细胞根据症状与体征可选择内镜、顿餐、超声、CT、腹腔镜检查以明确原发灶Meigs综合征表现为三大病征:盆腔肿瘤（大多数为卵巢纤维瘤）、腹水和胸腔积液。此征具有重要诊断意义，可手术治疗，预后较好结缔组织病系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮多见于女性，有多个器官损害的表现、多发性浆膜炎;面部蝶形红斑或血中找到狼疮细胞可确诊血液系统疾病POEM综合征、白血病POEMS综合征是一种与浆细胞病有关的多系统病变，临床上以多发性周围神经病（polyneuropathy）、脏器肿大（organomegaly）、内分泌障碍（endo-crinopathy）、M蛋白（monoclonalprotein）血症和皮肤病变（skinchanges）为特征白血病性腹水在发现腹水的同时有血白细胞总数和分类的显著异常营养不良各种原因引起严重营养障碍伴全身性水肿、低蛋白血症，或同时伴有维生素B,缺乏;营养改善后腹水可迅速消退其他嗜酸性粒细胞性腹水腹水伴血嗜酸性粒细胞计数及百分比增高，见于过敏、寄生虫感染、恶性肿瘤、炎症性肠病、自身免疫性疾病、嗜酸性粒细胞性胃肠炎等续表【发病机制】续表门静脉高压根据欧姆定律，门静脉血流受阻和/或肝脏血流量增加引起门静脉压力增高，导致肝窦和肠系膜毛细血管压力升高,体液从这两个部位漏出并超出淋巴管和胸导管的引流能力，过多的体液从肝包膜漏至腹腔。水钠潴留周围血管扩张和动脉有效血容量下降促发神经体液因素，通过反射性刺激交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统，刺激抗利尿激素的释放，导致持续性肾水钠潴留和腹水形成。该机制可运用于肝硬化和非硬化性门静脉高压,以及非肝性腹水中的充血性心力衰竭、肾病综合征等。低白蛋白血症肝脏合成白蛋白功能减退或者由于大量白蛋白从肾脏或肠道丢失导致血清白蛋白降低，引起血浆胶体渗透压下降，水分趋于从血浆向第三间隙积聚。腹腔内渗透压平衡改变如发生腹腔内肿瘤转移灶、结核、结缔组织病（如系统性红斑狼疮所致浆膜炎）时,富含蛋白的液体渗出到腹腔内。腹膜化学性灼伤胆胰系统损伤，胆汁或胰液漏入腹腔。膜通透性增高和淋巴管阻塞如尿毒素血症和血液透析患者的肾源性腹水。【临床表现】有不同程度的腹胀，少尿，严重者可有呼吸困难、活动受限等症状。体征包括直立时下腹部、仰卧时侧腹部（呈蛙腹状）膨隆。叩诊患者仰卧位时腹部侧面鼓音-浊音交界面高于正常。移动性浊音阳性（对腹水诊断的敏感度83%,特异度56%）或有液波震颤提示腹水超过3000mlo大量腹水可并发各种疝（如脐疝、腹股沟疝），亦可并发胸腔积液（特别是右侧胸腔积液）和自发性腹膜炎。【实验室检查】（-）腹水分析①常规和生化:包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和白蛋白。如只获取极少量腹水应先送检细胞计数和分类。②肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）检查有助肝癌诊断;癌胚抗原（CEA）测定有助于胰腺和肠道肿瘤诊断。血清和腹水CA125对腹水的鉴别诊断没有价值。③腹水腺昔脱氨酶（ADA）：阳性提示结核性腹膜炎可能。④腹水细菌涂片染色、培养和药物敏感性测定:如腹水多形核白细胞计数M250x106/L时提示感染性腹水。腹水可送检涂片革兰氏染色和抗酸染色，也可在抗生素使用前用需氧和厌氧菌血培养瓶床旁无菌采集20ml腹水进行细菌培养，部分标本可培养出细菌。多种菌阳性提示消化道穿孔可能。⑤腹水病理细胞检查:有助于肿瘤诊断，如引流较多量腹水在离心后送检敏感性增高。⑥其他:淀粉酶、乳酸脱氢酶（LDH）、胆红素、甘油三酯等。乳糜性和血性腹水是两种具有特殊外观和成分的腹水。①乳糜性腹水:呈乳白色,不透明，高甘油三酯含量（＞200m&/dl,乙瞇试验和苏丹DI染色阳性）。见于腹腔内肿瘤、腹腔内炎症（包括结核、肠系膜淋巴结炎等）、腹膜后肿瘤、胸导管阻塞（炎症、丝虫病、梅毒）、外伤或手术，并见于少数肝硬化患者。乳糜性腹水需与假性乳糜性腹水鉴别。假性乳糜性腹水也呈乳糜样外观，见于慢性腹腔化脓性感染，脓细胞脂肪变性破坏。化学成分为卵磷脂、胆固醇与小量蛋白质和脂肪颗粒。乙瞇试验阴性。②血性腹水：呈粉红色或血水样,含大量红细胞（>1OX1O9/L）；蛋白>30g/L,见于肝癌结节破裂、肝外伤性破裂、急性门静脉血栓形成，以及肝外疾病如异位妊娠、黄体破裂、自发性或创伤性脾破裂、急性出血坏死性胰腺炎、腹腔内肿瘤、结核性腹膜炎、Meigs综合征。（二）血清腹水白蛋白梯度（serum-ascitesalbumingradient,SAAG）通过血清白蛋白水平减去腹水白蛋白浓度获得，不随利尿改变,计算和分析有助于识别病因和指导治疗。SAAG反映肝血窦压力并与肝静脉压力梯度相关，根据Star-lings原理，高SAAG反映渗透压抗衡增高的门静脉压力。SAAG>llg/L,腹水蛋白<25g/L,考虑肝硬化门静脉高压性腹水（肝硬化、晚期Budd-Chiari综合征、广泛肝转移）。SAAG>llg/L,腹水蛋白〉25g/L,考虑心源性门静脉高压性腹水（心功能不全/缩窄性心包炎、早期Budd-Chiari综合征、下腔静脉阻塞、血窦阻塞综合征）。SAAG<llg/L,基本上可以排除门静脉高压性腹水，应该考虑肿瘤性和结核等引起的腹水（见表15-3-5-1）o【诊断与鉴别诊断】（-）诊断腹水的诊断可通过病史和局部体检发现。影像学检查和诊断性腹腔穿刺（简称腹穿）可证实腹水的存在,超声检查是最经济、常用和首选的无创诊断方法，可检出最少100ml的腹水。腹穿是明确腹水病因的最快速有效的方法，应在所有新发生和在短期内腹水明显增加的患者中进行。通过腹穿可早期诊断和治疗亚临床型腹水感染，降低死亡率和致残率。腹穿少见并发症为腹壁血肿、血腹（见于血小板缺乏症及凝血异常的患者）和腹穿针引起的肠穿孔。腹水的病因诊断简要流程见图15-3-5-1。辅助检查如顿餐造影、CT与MRI、血管造影及内镜检查等可协助病因诊断。腹腔镜可对腹膜和腹内肿瘤进行活检，适应证为原因不明的腹水、腹痛和急腹症、原因不明的腹痛和腹部包块等。（-）鉴别诊断腹型肥胖腹壁及身体其他部位脂肪堆积，腹部呈球形,脐下陷，移动性浊音阴性。影像学检查腹水阴性。腹腔内占位性病变（1） 黏液瘤:腹部膨胀，移动性浊音阴性，影像学检查结合穿刺活检有助于鉴别。（2） 巨大卵巢囊肿:可引起高度腹部膨胀,可触知囊肿轮廓;前腹叩诊浊音,腹侧部呈鼓音;波动感;尺压试验阳性;脐孔有上移现象;阴道检查提示囊肿起源于卵巢;B超、CT等检查可帮助鉴别。（3） 巨大腹腔囊肿或假囊肿:来源于肝脏、肾脏、胰腺、大网膜或腹膜后，可达到一定程度甚至在腹穿时获得异常液体而与腹水相混淆。病变特点:①起病缓慢，无明显全身症状;②腹部膨大，两侧不对称;③腰腹部（一侧或两侧）叩诊呈鼓音，可听到肠鸣音;④X线顿餐透视发现胃肠道受压现象，影像学等检查可证明囊肿起源于腹腔内或腹膜后器官。新发腹水图15-3-5-1腹水的病因诊断流程其他如腹内胃肠道积气、妊娠等。肠道气体增多见于吞气症、肠菌代谢过量发酵性物质（如乳糖和其他低聚糖）。【治疗】主要根据病因选择不同的治疗方法。对高SAAG、有门静脉高压的腹水患者主要使用利尿剂和限盐治疗，一般不必限水,除非尿钠浓度小于125mmol/L；还有一些二线治疗方案针对难治性腹水（见本篇第八章第一节“肝硬化及其并发症”）。肿瘤性腹水的治疗主要是采用腹穿、置管引流等方法缓解症状，此外可考虑全身和/或腹腔内化疗，一般的利尿剂和水钠限制治疗往往无效。对乳腺及卵巢肿瘤尽可能手术切除原发灶。对脏器穿孔引起的腹膜炎和腹水需手术治疗和抗生素治疗。结核性腹膜炎引起的腹水需标准抗结核治疗。腹壁疝患者可使用适当大小的腹带和疝托，咳嗽或用力时用手托持疝袋以减少疼痛和疝增长;如疝不能减小或关闭应及时就医。脐疝绞窄或破裂的紧急修复需由对原发病（如肝硬化）有经验的外科医师进行;肝硬化腹水引起的脐疝修复需权衡风险和益处，应在通过药物、经颈静脉肝内门体分流术（transjugularintrahepaticportosystemicshunt,TIPS）、肝移植等治疗控制腹水和改善总的状况后进行。肝硬化腹水合