医院感染性职业暴露管理制度

目的：为规范感染性职业暴露管理，有效预防和控制因感染性职业暴露而引发的疾病，做好感染性职业暴露的预防与处理,保障工作人员的职业安全与身体健康。范围：医院员工、医学学员、外包人员、志愿者。定义：感染性职业暴露是指工作人员在从事医疗、护理及相关工作过程中，意外被某种传染病患者的血液、体液污染了破损的皮肤或粘膜，或被含传染病的血液、体液污染的针头及其它锐器刺破皮肤，有被感染的可能，以及吸入具有传染性的气溶胶或者直接接触了传染性物质而暴露于某种传染源的情况。权责：医院感染管理委员会负责制度的修订、完善。研究并确定感染性职业暴露的危险因素，提出对应的干预措施。医院感染管理办公室（以下简称院感办）组织职业安全防护知识的培训，有效预防和控制感染性职业暴露。定期对各部门职业安全防护工作、防护用品及安全工具进行督查。每年对医院高危科室工作人员进行计划免疫，并做好登记备案。建立医务人员感染性职业暴露个人档案。每年对感染性职业暴露情况进行统计、分析、总结，并提出改进措施。负责对感染性职业暴露后追踪随访及日常咨询等工作。质量管理办公室建立不良事件上报系统，做好感染性职业暴露的登记备案。对感染性职业暴露上报情况进行监测，并通报异常趋势。医务部组织感染性职业暴露后的评估及预防性用药的指导性工作。督查医生在医疗操作过程中职业防护情况。加强医生感染性职业暴露安全意识的宣传教育。HIV或特殊传染源职业暴露时与合肥市疾病控制中心(CDC)联系，进行评估，指导用药。护理部督查落实临床科室有关预防感染性职业暴露防护物资的配备情况。督查护士在护理操作过程中职业防护情况。加强护士感染性职业暴露安全意识的宣传教育。总务部督查后勤人员在工作过程中职业防护情况。加强后勤人员感染性职业暴露安全意识的宣传教育。药学部保障与感染性职业暴露后预防措施有关的常用药品的及时供给，如乙肝高效价免疫球蛋白、长效青霉素等药物，在急诊药房存放一定基数（3支），并保证此类药物的供应。检验科保证暴露发生后24小时内完成对接触者和接触源的相关检测，并负责后期的追踪检测。负责艾滋病病毒血液初筛工作。对暴露源不明的，HIV检测应在2小时内完成并报告结果，如发现艾滋病病毒抗体阳性结果应立即通知院感办，阳性标本应尽快送合肥市CDC确认，在确认之前不得通知被暴露者。科室医院感染管理小组指导、协助科室感染性职业暴露人员伤口处理，确认暴露源。做好本科室工作人员职业安全防护管理工作，配备必要的防护用品。负责本科室工作人员感染性职业暴露预防知识的培训。作业内容：计划免疫每年对医院所有医务人员进行免疫十项检测，并做好登记备案。对可能暴露于乙肝、流感、麻疹、HBV、腮腺炎和水痘等高风险科室（如肝病科、呼吸内科、儿科、消毒供应中心、手术室等）进行预防接种，并做好登记备案。锐器伤伤口紧急处理立即从近心端向远心端将伤口周围血液挤出；用流动水冲洗2～3分钟；用75％酒精或0.5％碘伏消毒伤口，如有必要需作包扎处理。皮肤、粘膜暴露处理：被暴露的皮肤、粘膜反复用生理盐水或清水冲洗干净。血源性职业暴露报告及检测流程：详见表单8.1。非血源性职业暴露报告及检测流程：详见表单8.2。血源性职业暴露处理流程：详见表单8.3。健康咨询内容职业相关感染的风险和预防。暴露后的管控，包括是否需要停止工作、隔离时间等。职业暴露的随访随访与追踪：院感办负责督促感染性职业暴露当事人按时进行疫苗接种和检查，并追踪检查结果（HIV职业暴露由专人负责追踪随访，确认检查结果和药物服用）。注意保密：医院和有关知情人应为感染性职业暴露当事人进行保密，不得向无关人员泄露当事人的情况。心理咨询：有需要者，医院及时提供心理咨询服务。注意事项：无。相关文件：7.1《医院感染管理办法》中华人民共和国卫生部令第48号（2006年）7.2《血源性病原体职业接触防护导则》（GBZ/T213-2008）7.3《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》卫医发〔2004〕108号流程或表单：8.1《血源性职业暴露报告及检测流程》8.2《非血源性职业暴露报告及检测流程》8.3《血源性职业暴露处理流程》8.4《感染性病原体职业暴露登记表》院领导批准：签署日期：2016年01月15日

医科大学第二附属医院TheSecondHospitalofXXMedicalUniversity血源性职业暴露报告及检测流程编号：H-IC-013-F1A皮肤、黏膜暴露锐器伤皮肤、黏膜暴露锐器伤反复用生理盐水或清水冲洗干净①反复用生理盐水或清水冲洗干净①近心端向远心端将伤口处血液挤出；②流动水冲洗2～3分钟；③碘伏消毒报告科室负责人报告科室负责人网络上报《感染性病原体职业暴露登记表（简称登记表）》网络上报《感染性病原体职业暴露登记表（简称登记表）》正常感染来源正常感染来源不需进一步处理不需进一步处理HBV、HCV、梅毒等异常HBV、HCV、梅毒等异常HIVHIV异常肝病科肝病科住院总及以上医师初诊初诊需疫苗免疫接种者需注射免疫球蛋白、抗病毒治疗者肝病科住院总及以上医师需疫苗免疫接种者需注射免疫球蛋白、抗病毒治疗者肝病科住院总及以上医师初诊，并立即报告院感办需抽血检查者指定医生开具医嘱，并在登记表中记录指定医生在登记表中填写检查项目指定医生开具医嘱，并在登记表中记录指定医生在登记表中填写检查项目指定医生开具医嘱，并在登记表中记录指定医生开具医嘱，并在登记表中记录院感办报告合肥市CDC；院感办报告合肥市CDC；CDC组织专家会诊治疗打印登记表，凭表至莲花社区卫生服务中心免费接种打印登记表，凭表至莲花社区卫生服务中心免费接种暴露者持就诊卡到急诊药房自费取药打印登记表，凭表免费抽血检查暴露者持登记表、用药发票至院感办办理报销暴露者持登记表、用药发票至院感办办理报销院感办负责定期追踪回访院感办负责定期追踪回访医科大学第二附属医院TheSecondHospitalofXXMedicalUniversity非血源性职业暴露报告及检测流程编号：H-IC-013-F2A医务人员发生非血源性职业暴露医务人员发生非血源性职业暴露报告护士长或部门主管报告护士长或部门主管立即电话报告院感办，网络上报《感染性病原体职业暴露登记表》根据传播途径采取相应的消毒隔离措施根据传播途径采取相应的消毒隔离措施组织专家会诊，评估暴露等级，确立隔离时间、指导预防用药，必要时邀请合肥市CDC专家。组织专家会诊，评估暴露等级，确立隔离时间、指导预防用药，必要时邀请合肥市CDC专家。疾病潜伏期内有无症状疾病潜伏期内有无症状有无有无解除隔离到相应科室就诊解除隔离到相应科室就诊院感办负责定期回访院感办负责定期回访人力资源部进行工伤鉴定 人力资源部进行工伤鉴定医科大学第二附属医院TheSecondHospitalofXXMedicalUniversity血源性职业暴露处理流程编号：H-IC-013-F3A医务人员发生感染性职业暴露医务人员发生感染性职业暴露病人TPPA（+）病人Anti-HCV（+）感染来源不明病人HbsAg（+）病人病人TPPA（+）病人Anti-HCV（+）感染来源不明病人HbsAg（+）病人HIV（+）抽血检验Anti-HBs、Anti-HCV、Anti-HIV、TPPA苄星青霉素预防注射当事人抽血检Anti-HCV当事人HbsAg（-）Anti-HBs（-）已完成疫苗注射，未产生抗体当事人HbsAg（-）抽血检验Anti-HBs、Anti-HCV、Anti-HIV、TPPA苄星青霉素预防注射当事人抽血检Anti-HCV当事人HbsAg（-）Anti-HBs（-）已完成疫苗注射，未产生抗体当事人HbsAg（-）Anti-HBs（-）未注射疫苗1、当事人报告院感办2、报告合肥市CDC3、CDC组织专家会诊安排治疗当事人HbsAg当事人HbsAg（-）Anti-HBs（-）正在接受疫苗注射，未产生抗体当事人HbsAg（+）或Anti-HBs（+）或Anti-HBc（+） 针刺伤后即时，1个月、2个月、3个月定期回访，检Anti-HIV24小时内注射乙肝免疫球蛋白，并接受疫苗注射24小时内注射乙肝免疫球蛋白，并补一次疫苗24小时内注射乙肝免疫球蛋白，并继续完成疫苗注射针刺伤后即时、1个月、3个月定期回访，检查TPPA无症状请于3个月、6个月后追踪HBsAg、Anti-HCV、Anti-HIV、TPPA，无阳性个案解除管理有与上述疾病相关症状即主动就医当事人Anti-HCV（+），抗病毒治疗；针刺伤后3个月、6个月定期回访，检查Anti-HCV、HCV当事人Anti-HCV（-），针刺伤后3个月、6个月定期回访，检查Anti-HCVHCV针刺伤后即时，1个月、2个月、3个月定期回访，检Anti-HIV24小时内注射乙肝免疫球蛋白，并接受疫苗注射24小时内注射乙肝免疫球蛋白，并补一次疫苗24小时内注射乙肝免疫球蛋白，并继续完成疫苗注射针刺伤后即时、1个月、3个月定期回访，检查TPPA无症状请于3个月、6个月后追踪HBsAg、Anti-HCV、Anti-HIV、TPPA，无阳性个案解除管理有与上述疾病相关症状即主动就医当事人Anti-HCV（+），抗病毒治疗；针刺伤后3个月、6个月定期回访，检查Anti-HCV、HCV当事人Anti-HCV（-），针刺伤后3个月、6个月定期回访，检查Anti-HCVHCV不需要注射疫苗或乙肝免疫球蛋白不需要注射疫苗或乙肝免疫球蛋白针刺伤后即时，1个月、6个月后定期回访，检查针刺伤后即时，1个月、6个月后定期回访，检查HBsAg、Anti-HBs医科大学第二附属医院TheSecondHospitalofXXMedicalUniversity感染性病原体职业暴露登记表编号：H-IC-013-F4A附8.1医科大学第二附属医院TheSecondHospitalofXXMedicalUniversity血源性职业暴露报告及检测流程编号：H-IC-013-F1A皮肤、黏膜暴露锐器伤皮肤、黏膜暴露锐器伤①近心端向远心端将伤口处血液挤出；①近心端向远心端将伤口处血液挤出；②流动水冲洗2～3分钟；③碘伏消毒反复用生理盐水或清水冲洗干净报告科室负责人报告科室负责人网络上报《感染性病原体职业暴露登记表（简称登记表）》网络上报《感染性病原体职业暴露登记表（简称登记表）》感染来源正常感染来源正常不需进一步处理不需进一步处理HBV、HCV、梅毒等异常HBV、HCV、梅毒等异常HIVHIV异常肝病科肝病科住院总及以上医师初诊初诊肝病科住院总及以上医师初诊，并立即报告院感办需疫苗免疫接种者肝病科住院总及以上医师初诊，并立即报告院感办需疫苗免疫接种者需抽血检查者需注射免疫球蛋白、抗病毒治疗者指定医生在登记表中填写检查项目指定医生开具医嘱，并在登记表中记录指定医生在登记表中填写检查项目指定医生开具医嘱，并在登记表中记录指定医生开具医嘱，并在登记表中记录指定医生开具医嘱，并在登记表中记录院感办报告合肥市CDC；院感办报告合肥市CDC；CDC组织专家会诊治疗打印登记表，凭表免费抽血检查打印登记表，凭表免费抽血检查打印登记表，凭表至莲花社区卫生服务中心免费接种暴露者持就诊卡到急诊药房自费取药暴露者持登记表、用药发票至院感办办理报销暴露者持登记表、用药发票至院感办办理报销院感办负责定期追踪回访院感办负责定期追踪回访附8.2医科大学第二附属医院TheSecondHospitalofXXMedicalUniversity非血源性职业暴露报告及检测流程编号：H-IC-013-F2A医务人员发生非血源性职业暴露医务人员发生非血源性职业暴露报告护士长或部门主管报告护士长或部门主管立即电话报告院感办，网络上报《感染性病原体职业暴露登记表》根据传播途径采取相应的消毒隔离措施根据传播途径采取相应的消毒隔离措施组织专家会诊，评估暴露等级，确立隔离时间、指导预防用药，必要时邀请合肥市CDC专家。组织专家会诊，评估暴露等级，确立隔离时间、指导预防用药，必要时邀请合肥市CDC专家。疾病潜伏期内有无症状疾病潜伏期内有无症状有无有无解除隔离到相应科室就诊解除隔离到相应科室就诊院感办负责定期回访院感办负责定期回访人力资源部进行工伤鉴定人力资源部进行工伤鉴定附8.3医科大学第二附属医院TheSecondHospitalofXXMedicalUniversity血源性职业暴露处理流程编号：H-IC-013-F3A医务人员发生感染性职业暴露医务人员发生感染性职业暴露病人TPPA（+）病人Anti-HCV（+）感染来源不明病人HbsAg（+）病人病人TPPA（+）病人Anti-HCV（+）感染来源不明病人HbsAg（+）病人HIV（+）抽血检验Anti-HBs、Anti-HCV、Anti-HIV、TPPA苄星青霉素预防注射当事人抽血检Anti-HCV当事人HbsAg（-）Anti-HBs（-）已完成疫苗注射，未产生抗体当事人HbsAg（-）抽血检验Anti-HBs、Anti-HCV、Anti-HIV、TPPA苄星青霉素预防注射当事人抽血检Anti-HCV当事人HbsAg（-）Anti-HBs（-）已完成疫苗注射，未产生抗体当事人HbsAg（-）Anti-HBs（-）未注射疫苗1、当事人报告院感办2、报告合肥市CDC3、CDC组织专家会诊安排治疗当事人HbsAg当事人HbsAg（-）Anti-HBs（-）正在接受疫苗注射，未产生抗体当事人HbsAg（+）或Anti-HBs（+）或Anti-HBc（+） 针刺伤后即时，1个月、2个月、3个月定期回访，检Anti-HIV24小时内注射乙肝免疫球蛋白，并接受疫苗注射24小时内注射乙肝免疫球蛋白，并补一次疫苗24小时内注射乙肝免疫球蛋白，并继续完成疫苗注射针刺伤后即时、1个月、3个月定期回访，检查TPPA无症状请于3个月、6个月