成都市基本医疗保险知识手册讲解

1、目 录 法 律 法 规 一、参保人员哪些行为属于套取医疗保险基金行为.1 二、医疗机构及其工作人员哪些行为属于套取医疗保险基金行为1 三、套取医疗保险基金行为的处理条款和执行时间2 成都市基本医疗保险相关政策及医院具体执行、办理中的注意事项和细则 一、 成都市城镇职工、城乡居民基本医疗保险. （一） 成都市城镇职工基本医疗保险知识简介 （二） 成都市城乡居民基本医疗保险知识简介. （三） 成都市基本医疗保险基金支付植入人体材料人工器官等特殊材料费比例. （四） 成都市大病医疗互助补充保险办法简介. （五） 成都市基本医疗保险外伤医疗费用管理. （六） 成都市基本医疗保险患者住院须知. （七）

2、临床中医诊疗项目注意事项. （八） 临床检查治疗中的注意事项. （九） 临床用药限制目录 二、 成都市基本医疗保险门诊特殊疾病相关知识. （一） 成都市基本医疗门诊特殊疾病知识简介. （二） 申请成都市基本医疗保险门诊特殊疾病需要提供哪些资料. （三） 成都市基本医疗门诊特殊疾病病员就医注意事项 （四） 成都市基本医疗保险门诊特殊疾病诊疗注意事项 三、 成都市医疗保险按病种定额付费疾病种类. （一） 成都市城镇职工医疗保险按病种定额付费通知 （二） 成都市医疗保险按病种定额付费标准. 四、 困难家庭人员住院医疗保障问题的实施意见 五、 关于将犬伤患者门诊费用纳入基本医疗保险统筹基金支付通知 六

3、、 其它注意事项. （一） 关于出院证明的重要性及书写要求. （二） 与我院联网结算的医疗机构与医疗保险类型. 法 律 法 规 成都市人民政府令第165号 根据成都市政府令第165号文件精神，将相关内容作一解答： 一、 参保人员哪些行为属于套取医疗保险基金行为 （一） 将本人的社会保险卡借给他人冒名住院或者办理门诊特殊疾病、家庭病床就医的； （二） 伪造或者冒用用他人社会保障卡住院或者办理门诊特殊疾病、家庭病床就医的； 1 （三） 隐瞒、编造病史，伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报冒领基本医疗保险待遇的； （四） 转卖通过医疗保险基金报销的药品，谋取不当利益，造成医疗保险基金损失的； （

4、五） 套取基本医疗保险基金的其他行为。 二、 医疗机构及其工作人员哪些行为属于套取医疗保险基金行为 （一） 将不符合入院指征的参保人员收住入院或者将符合出院指征应予出院的参保人员继续滞留住院的； （二） 未按规定查验身份证明和社会保险卡导致他人冒名顶替、挂床住院的； （三） 采取虚记费用、串换药品或者诊疗项目、伪造证明或者凭据等手段骗取基本医疗保险基金的； （四） 将工伤事故、交通事故、医疗事故、妇女生育费用等纳入基本医疗保险支付范围的； （五） 将医疗保险不予支付的药品、诊疗项目和医疗服务设施变通记入医疗保险基金支付的； （六） 私自联网结算或者将非定点医疗机构的费用纳入医疗保险结算的； （

5、七） 为不符合条件的参保人员办理家庭病床或者办理特殊疾病的； （八） 经核实无病历记载或者病历记载与发生的医疗费用不符的； （九） 利用特殊病种超量购药、搭车开药、转让医疗票据，从中牟利的； （十） 不按药品实际名称、数量、金额，多开或者乱开收费票据的； （十一） 违反基本医疗保险规定，造成基本医疗保险基金流失的其他行为。 三、 套取医疗保险基金行为的处理条款和执行时间 （一）、城镇职工参保人员； 由医疗保险经办机构依法追回其从基本医疗保险基金中套取的医疗费用，由劳动和社会保障行政部门处以200元以上1000元以下罚款；并视情节轻重，暂停其6个月以上24个月以下基本医疗保险待遇。 （二） 城乡

6、居民参保人员 由医疗保险经办机构依法追回其从基本医疗保险基金中获取的费用，由劳动和社会保障行政部门处以200元以下罚款。 （三） 定点医疗机构及其工作人员 由医疗保险经办机构依法追回其从基本医疗保险基金中获取的费用，由劳动和社会保障行政部门责令整改，处以违规金额1至3倍的罚款，对直接责任人员处500元以上2000元以下罚款；情节严重的，由劳动和社会保障行政部门取消定点医疗机构资格，5年内不得授予其定点医疗机构资格。 （四） 施行日期 本规定自2010年2月1日起施行。 成都市基本医疗保险相关政策及医院具体执行、办理中的注意事项和细则 一、 成都市城镇职工、城乡居民基本医疗保险 （一） 成都市城

7、镇职工基本医疗保险知识简介 1、 个人帐户 2 支付门诊医疗费用，个人账户金额不足的本人自付现金，金额可继续。 2、 统筹基金；支付住院医疗费用、家庭病床及门诊特殊疾病费用。 3、 起付标准；一级医院200元、二级医院400元、三级医院800元、社区卫生服务中心（含乡镇卫生院）160元。 3.1参保人员同年多次住院，遂次降低100元，最低不低于160 3.2参保人员因患精神病或艾滋病不计起付标准； 3.3年满100周岁及以上的参保人员不计起付标准； 3.4参保人员因患恶性肿瘤手术及放化疗治疗、肾透及肾移植手术等疾病，一年只计一次起付标准化； 3.5参保人员因病情需要，由低转高、由专科转综合，只

8、补计起付标准差额；由高转低、由高专科转同级或低综合医院，不再另计起会标准； 4、统筹基金最高支付限额；上一年度成都市职工平均工资6倍（2010年为16.36万元）。 5、统筹基金支付比例； （住院总费用-个人首先自付的费用）统筹基金按医院级别支付比例； 三级医院85%，二级医院90%，一级医院92%，社区卫生服务中心95%（在此基础上年满50岁增加的2%，以后每增加10岁增加2%,根据年龄增加后的医疗费报销比例不得超过100%），年满100周岁报销比例为100%。 6、1个人首先自付的费用包括； 6.1 .1起付标准的100% 6.1.2 使用除手术外单项价格在200元以上的检查、治疗项目20

9、%的费用；（CT 、MRI等）； 6.1.3实施单项价格在1000以上手术费10%的费用； 6.1.4使用基本医疗保险药品目录中乙类药品10%的费用； 6.1.5使用特殊医用材料（可限制钢板、人工关节、人工晶体、补片等）个人自付费用。（具体文件附后） 6.2床位费：一级和社区卫生服务中心15元，二级医院25元，三级医院35元，专科医院或专科病房床位费在上述标准基础上，按照物价部门规定的上浮比例执行。 7、门诊特殊疾病：（专门章节另述） 8、计划生育、工伤（职业病）； 9、自费部份：如空调费、一次性用品、陪伴费、超床费、各种微波、频谱、远红外线等。 （二）成都市城乡居民基本医疗保险知识简介 1、

10、参保对象 1.1高校、中小学、托幼儿、具有本市户籍或父母一方具有本市户籍或有居住证的年满1个月以上的婴儿、散居学龄前儿童； 1.2具有本市场户籍，男年满60周岁、女年满50周岁或从业年龄内未与用人单位建立劳动关系的城镇居民； 1.3具有本市户籍，年满18周岁的农村居民； 2、起付标准 基本医疗保险基金起付标准为：乡镇卫生院、社区卫生服务中心和一级医院100元， 3 二级医院200元，三级医院500元。 一个自然年度内城乡居民工基本医疗保险基金累计支付最高限额为上年度城镇居民可支配收入的6倍（2010年最高支付限额为11万元）。 4、 报销比例 （住院总费用-个人首先自付的费用）基本医疗保险基金

11、根据医院级别比例支付； 按第二档每人每年200元缴费的报销比例为：乡镇卫生院、社区卫生服务中心92%，一级医院85%，二级医院75%，三级医院50%。 按第三档每人每年300元缴费的报销比例为：乡镇卫生院、社区卫生服务中心92%，一级医院87%，二级医院82%三级医院65%。 学生儿童和大学生住院报销比例为：乡镇卫生院、社区服务中心92%一级医院85%，二级医院75%，三级医院50%。 这是成人社发（2011）40号文件调整后的最新报销标准。 4.1个人首先自付的费用包括； 4.1.1起付标准的100%； 4.1.2除手术外单项价格在100元以上的检查、治疗项目20%的费用： 4.1.3实施手

12、术价格在1000元以上（含手术费、可报销材料费和麻醉费这三项费用相加超过1000元）20%的费用； 4.1.4使用基本医疗保险药品目录中乙类药品20%的费用； 4.1.5使用特殊医用材料应由个人自付的费用，具体办法参照上面城镇职工标准执行。 4.2床位费；普通住院病房床位15元/日。专科病房在上述标准基础上，按物价标准上浮。 5、门诊特殊疾病；（专门章另述） 6、生育补助 参加城乡居民基本医疗保险的人员，不再另行缴纳生育保险费，便可按规定享受城乡居民生育保险待遇。参保人员中符合计划生育政策的孕产妇，妊娠期间门诊常规检查费用按每人400元定额支付；在一级及以下医疗机构正常生产的每人1000元，剖

13、宫生产的每人1400元；在二级及以上医疗机构正常生产的每人1200元，剖宫生产的每人1600元。 参保人员在分娩期间发生的新生儿护理费用，按每人胎儿100元的标准定额支付。 7、城乡居民基本医疗保险的待遇有效期是多少？ 城乡居民基本医疗保险的待遇有效期为参保缴费次年的1月1日零时至12月31日24时（大学生的待遇有效期为参保缴费当年的9月1日至次年8月31日24时）。 8、缴费时间 缴费时间为每年9月1日至12月20日。新生儿须在出生60天内持入户手续申请办理城乡居民基本医疗保险参保缴费手续，逾期不予办理，保险有效期限从出生之日起至当年12月31日24时。 9、结算方式： 参保人员住院发生的应

14、由基本医疗保险基金支付的医疗费用，由定点医院与医疗保险机构结算，应由个人负担的部分由医院与个人结算。参保人员入院时，个人应向医院预缴一定数额的医疗费用，用于支付应由个人负担的费用。出院时医院直接与参保人员 4 结算，多退少补。 （三）成都市基本医疗保险基金支付植入人体材料人工器官等特殊材料比例 1.植入人体材料和人工器官等特殊医用材料按下列标准纳入基本医疗保险统筹基金支付范围计算基数； 1.1单价在100至1000元以内（含1000元）的按80%计算基数； 1.2单价在1000至5000元（含5000元）的按70%计算基数； 1.3单价在5000至10000元（含10000元）的按60%计算基

15、数； 1.4单价在10000至50000元（含50000元）的按50%计算基数； 1.5单价在50000元以上的按40%计算基数。 2成都市基本医疗保险支付范围的植入人体材料和人工器官等特殊医用材料表 序 名 称 序 名 称 号 号 一、心血管类 1 血管支架 2 冠脉支架 3 溶栓导线 4 介入导管 5 球囊导管 6 指引导丝 7 射频消融导管 8 指引导管 9 超声容栓导管 10 血管内窥镜导管 11 激光导管 12 血管内窥镜导管 13 心脏起博器 14 临时起博器 15 中心静脉导管 16 深静脉导管（单腔） 17 深静脉导管（双腔） 18 深静脉导管（三腔） 19 PIU导管 20

16、漂浮导管 21 射频导管 22 临时起博器电极 23 除颤器 24 人工心脏瓣膜 25 人造血管 26 取栓管 27 一次性吻合器 28 心脏瓣膜 29 生物瓣 30 机械瓣 31 血液灌流器 32 血管泵 33 球囊扩张器 34 滤网 35 瓣膜刀 36 牛心包片 二、消化系统类1胆道支2食道支3带膜食道4钉5肠道支6闭合7疝气补8复合补9吻合10钛三、呼吸系统1记忆合金呼吸道支四、眼科材料 5 2 人工晶体1 人工晶体（折叠） 4 青光眼阀3 粘弹剂 硅油6 5 乳化专用刀 8 重水7 人工虹膜隔 9 羊膜 10 硅胶管 五、泌尿系统类 前列腺支架2 1 气囊导管 六、骨科材料类 2 加压

17、钢板1 T型钢板 4 VY3 型钢板 型钢板 6 H型钢板5 限制钢板 7 髓内钉8 动力髋钢板 钛制三叶草钢板49 动力髋钢板系统（孔） 10 12 空心钉鹅头钉11 13 胸腰椎去根钉14 股骨踝上钉 16 钛合金空心螺纹钉15 骨水泥 钛钉（脑外用）18 17 骨钉（螺钉） 19 人工骨百优可吸收钉 20 21 同种异体骨22 骨种异体骨（粉） 24 胸腰椎前路钛钉板23 长白泥鳅导丝 26 骨水泥25 骨水泥栓塞（无菌） 27 28 人工半骨盆 人工间盘 29 人工股骨头（单侧）人工股骨头（双侧） 30 半髋关节31 32 全髋关节 33 人工肘关节人工关节34 36 解剖型多孔表面膝

18、关35 表机铰链膝关节 节 组配式膝关节（单侧）37 （双侧）38 组配式膝关节 40 表面肘关节 39 肩关节 42 踝关节指关节41 44 股骨头（单侧）43 股骨头（双侧人工椎45七、其它材埋入式化疗12封闭式留置34硬膜外套一次性气管插管光56一次性肛一次性鼻导一次性吸痰78一次性尿10一次性尿9一次性氧气1112一次性导尿包 6 一次性高压注射器 14 13 一次性胃管 一次性特殊采血管 16 15 一次怀采血器 成都市大病医疗互助补充保险办法简介四)(日修月1日起施行，2011年5、成都市大病医疗互助补充保险：1（2010年4月1 定） 1.1、支付范围：住院医疗费、门诊特殊疾病费

19、用、门诊抢救无效死亡发生的医疗费用、家庭病床费 用中的下列费用： 1.1.1符合基本医疗保险报销范围的个人自付费用减； 1.1.2超最后支付限额以上且符合基本医疗保险报销范围的个人自付费用；; 1.1.3肝脏移植术、心脏移植术等 1.2支付标准基本医疗保险统筹基金支付-（一次性住院费用总额一起付标准-全自费城镇职工：77% 额）按城乡居民第三档费计算的基-起付标准-全自费城乡居民：（一次性住院费用总额-77% 本医疗保险统筹基金支付额） 纳入支付。元及以上的，个人首先自付部分按50%特殊材料单价在10000 支付限额1.3万40一个自然年度内大病医疗互助补充保险资金为个人支付医疗费用累计不超过

20、 元。 4如何知道有大病补充？1%只要购买的是城镇职工基本医疗保险的单位，单位都按基本医疗保险缴费基数的缴纳大病补充。而城乡居民和少儿互助金、个体参保人员都需在每年底单独购买大病补 充（首次购买半年后生效）。 成都市基本医疗保险外伤医疗费用管理（五）医疗保险定义的意外伤害：是指不可预料原因导致的无第三方责任的意外伤害患 月与成都市社保局签定外伤协议成为外伤定点医院。2011年11者。我院于对于受伤时间、地点、原因清楚，无疑问的患者，由主管医生填写外伤病人 1、，医保办公室核定后，通知入院处按照普通医保病人办理刷卡住院，并在入院登记表 出院病情证明书上注明其受伤原因。对于受伤时间、地点、原因清楚

21、，有疑问的患者，住院医疗费由患者全额垫付、2 后到所参保的医疗保险经办机构审核办理报销。 下列原因所致的意外伤害不属于基本医疗保险报销范围；3、 打架斗殴；3.1 自伤、自残、自杀；3.2 3.3就诊时有明显醉意，言语不清的； 3.4明确有第三者责任人造成的外伤； 病人在住院期间在医院内，因医院管理疏忽所致的外伤：3.5交通事故（参保人员因交通事故造成伤害，能够提供公安交通管理部门出具的3.6 。肇事方逃逸相关证明的，可以刷卡。结算时须出具证明） 7 4科室对刷卡的患者应详细地、准确地记录外伤病人的相关信息，以备相关部门抽查； 4.1准确记录外伤病人受伤的时间、地点、原因与详细过程，有120出

22、诊的，还应详细记录120出诊具体情况； 4.2 对于作内固定取出术或治疗外伤引起的后遗症的，患者应提供上次住院医疗费用结算表，主管医生应在住院病历的既往史中有详细记录。 4.3科室在核实病人身份过程中应同时让病人签名或按手印确认记录情况与事实相符，并如实记入病历中。 4.4对于符合刷卡的病人，科室应要求其填定外伤病人入院登记表、申请书、外伤费用报销承诺书。以上表格在医保办公室领取。 （六）成都市基本医疗保险患者住院须知 1、城镇职工、城乡居民医疗保险的病人住院时应主动出示本人身份证、医保卡或医疗证到我院门诊入院窗口确认后，办理医保住院手续。特殊情况急诊入院时，要求入院后3天内补办。 2、已与我

23、院实行网络结算、符合医保入院条件的参保人住院时需要按医保政策交纳一定的预交款（用于支付个人自付费即门槛费+政策比例自付）。 3、未与我院实行网络结算的参保人，住院费用实行参保人全额支付，出院后凭医生开具的诊断证明、住院医药费用结算收据、医药费汇总住院清单回当地医保中心审核报销。 4、参保人员在住院治疗期间，因病情需要使用部份自费或全自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目时，我院实行签字告知制度，病人或家属签字确认后，方能使用。（抢救和术中用药品、材料及血可事后补签） 5住院期间严禁发生门诊或急诊费用。出院带药；急性病不超过3-5天量，慢性病不超过7-14天量，不得带注射用药及检查、治疗项目出院

24、。 6、参保人（城镇职工）在门诊抢救无效死亡发生的门诊费用，可比照一次性住院医疗费报销范围和标准到所属医保经办机构报销。 7、参保人员入院前3日内的阳性特殊检查费用，可并入当次住院医疗费用中结算。 8、参保人员因意外伤害住院的，需填制外伤病人入院登记表，本人签认确认，经我院医保办审核同意后，才能纳入基本医疗保险报销。 9、生育医疗险回各医保经办机构办理。 （七）临床中医诊疗项目注意事项 1 针刺治疗（物价编码43为起始，除电针外）： 1.1普通针刺疗法（物价编码43为起始，除电针外）：同一住院时间内，基本医疗保险统筹基金仅支付一种针刺治疗的费用，但偏瘫患者可酌情处理。支付标准为1天1次，7-1

25、0天/1疗程，疗程间隔时间为3-5天。 1.2电针（物价编码430000016）：限颈腰椎疾病、偏瘫疾病，基本医疗保险统筹基金予以支付。支付标准为颈腰椎疾病每天为2个计价单位，7-10天/1个疗程。 2 穴位贴敷治疗（物价编码：430000023）：基本医疗保险统筹基金支付病种范围为支气管哮喘、慢性长期咳嗽、慢性支气管炎、反复呼吸道感染、肺炎、鼻炎、肺气肿、免疫功能低下等。限在三伏天和三九天使用穴位贴敷时，基本医疗保险统筹基金予以支付。 8 3 灸法（物价编码：440000001-440000003）住院期间，基本医疗各队统筹基金支付标准为1次/1天，10天/1疗程。 4 推拿疗法（物价编码以

26、45为起始）；基本医疗保险支付标准为1次/1天，10天/1个疗程。 5 牵引：对于颈椎病和腰椎间盘突出症，基本医疗保险统筹基金支付标准为1次/1天，最多这2次/天，10天/1疗程。 6 药罐（含拔罐、药物罐）：基本医疗保险支付标准为3次/1周，且仅支付一种药罐的费用；如同时出现炙法治疗收费，视为不合理收费，应扣除炙法治疗费用。 7 中医肛肠治疗： 7.1 基本医疗保险仅支付硬化剂注射治疗（含直肠周围、内痔）与环状混合痔切除术、混合痔外剥内扎术三种治疗中的一种治疗的费用，如采用西医治疗可再计一次肛周常见疾病手术治疗一次。 7.2 肛肠科患者术后；术后7日内，大换药2次/日。7日后，小换药1次/日

27、。复杂肛瘘肛周脓肿患者除外。 8 中药熏洗治疗和中药熏药治疗。住院期间产生以上2种医疗费用，基本医疗保险统筹基金只支付一种治疗费用，且一般只支付中药熏洗治疗的费用。支付标准为1次/1天，7-10为1疗程。 9 骨折手法整复术和骨折夹板固定术：骨折后急性期（一周内）同时进行上述两项目共3-5次的治疗费用，基本医疗保险统筹基金予以支付。慢性期（1周后），每7天基本医疗保险统筹基金仅支付1次治疗费用。 参保人员同一住期间，中医科基本医疗保险基金最多支付4种中医诊疗项目的费用。 注意：如系专科病人（如眼科、五官科），或需要做理疗的疾病为第四、五诊断时，所有的理疗费用基金将不予支付。 （八）临床检查治疗

28、中的注意事项 1临床治疗： 1.1基金支付的住院诊查费、护理费、床位费的时间要一致，且入院当天和出院当天两天仅支付1天的费用。住院天数算进不算出。 1.2特殊疾病护理（物价编码：120100006）：限气性坏疽、破伤风、艾滋病等3种传染病的护理。 1.3激光治疗（物价编码：340100005），红光治疗（物价编码：311400016）。限皮肤性疾病人有皮损时，予以报销。支付标准为激光疗法1个照射区/1天，最多不超过2个部位，住院期间最高不超过20- 1.4气管切开护理（物价编码：120100010）、吸痰护理（物价编码：120100011）。住院期间同时产生两种护理费用时只支付气管切开护理费。

29、 1.5经胃镜特殊治疗（物价编码：310902006）：计划单位为“次”每个肿物或出血点，基金只支付按次收费。 1.6经胃镜食管静脉曲张治疗（物价编码：310901007），一次住院期间，基金最多支付3个位点的医疗费用。 1.7 持续有创性血压监测（物价编码：310702002），病人因病情危急住ICU时，基金予以报销。 1.8 胃肠减压（物价编码：120900001）包括负压引流、引流管引流。限颅内手术、 9 胸腔手术、腹腔手术、腹腔重大手术术后使用引流管时，基金只支付负压引流和引流管引流的费用。 1.9 胆囊打孔手术：换药以小换药为宜。 1.10 膀胱灌注：限膀胱、前列腺手术患者前三天。

30、1.11导尿收取每日留置导尿费用，就不能收取引流管冲洗，引流管冲洗除胸腔，颅脑、胆总管手术可报，其余不报销，同时可收更换引流管装置（如胸腔闭式引流、胆总管有管者）。 1.12 有中心静脉穿刺置术（包括深静脉穿刺置管术），必定有材料费（中心静脉套件），才能记“动静脉置管护理”。 用留置针者，不能收取“静脉穿刺置管术”，也就不能记“动静脉置管护理”。 1.13动静脉置管护理：换药只能记小换药（2次/周）。 1.14抢救费应按每日收费（即每日只能记一次抢救费用）。 1.15重症监护费与特级护理不能重复收费。 1.16有创呼吸机辅助呼吸（编码：310603001），不能再记氧气费，可记持续呼吸功能检测

31、（编码：310602005）及气管插管导管。 无气管切开的患者吸氧气时，只能记无创造辅助通气（编码：310603002）。 1.17普通的肺炎、冠心病患者的重症监护、心电监护、血氧饱和监测、吸氧及监护病床，常规医保基金支付10天左右费用；不能从入院一直监测到出院。 1.18关节腔灌注治疗：1-2次/周，双膝各记账。 1.19神经阻滞治疗：1次/5天。 1.20 鼻内镜检查术前后可报1-2次。 2 临床检查： 2.1CT的三维重建（物价编码：210300000104）。肿瘤、骨科、血管病变的病人，在做螺旋CT基础上，再做三维重建可予报销。 2.2病员因一般肺炎入院，做CT检查，只支付一次费用。

32、2.3数字化摄影（DR），医保基金支付每个部位最多不超过2次曝光。 2.4颈椎CT，在收费记具体部位时，要记成椎体，不能记成颈部，颈部只能算一个部位。 2.5同一住院期间，同一部位申请多种影像学检查时（CT、MRI）基金仅支付一种检查费用。 2.6颈部血管彩超最多可在基础上加收2组（4根）血管费用，即160元。 2.7四肢血管彩超最多可在基价基础上加收4组（8根）血管费用，即320元。 2.8 颈部血管、四肢血管彩超适用于：心脑血管疾病（高血压、冠心病、高血脂、脑梗塞）及糖尿病并发症、脉管炎、下肢血栓形成、斑块形成者等。 2.9局部切除组织活检与诊断（物价编码：270300003）。限住院期间

33、术前所做局总切除组织活检与诊断医疗费用纳入支付，最多支付2个部位的检查费用，对内窥镜取活检最多支付1个部位。 2.10手术标本检查与诊断。限住院期间术中所作的手术标本检查与诊断的医疗费用纳入报销。该项目计价单位为例，如标本为多组织，只能增加蜡块数，不能记几例。 2.11心率变异性分析：做动态心电图患者，有心脏病患的病人可以记。 2.12心脏彩色多谱勒超声、普通二维超声心动图、普通心脏M型超声检查。如住院 10 期间同时产生以上检查医疗费用，基本医疗保险统筹基金仅支付心脏彩色多普勒超声检查费用。 2.13C型臂术中透视一次手术最多只支付2次术中透视检查的医疗费用。 住院期间，同一时间段内，同时发

34、生床旁透视和术中透视和数字化摄影两种检查的费用，基本医疗保险仅支付一种检查费用。 2.14收取纤维胃十二指肠镜检查费后又收取纤维食管镜检查费，后者属于重复收费。 2.15糖尿病人测指血糖收取葡萄糖测定和血糖仪检测加收。基金支付标准最高为7次/日。 2.16院外检查原则： 2.16.1 本院没有的检查项目： 2.16.2院外只能做检查，不能做治疗： 2.16.3只能记与我院等级相符的收费标准，三级医院的费用只能部分记入（科室事先要与病人沟通好，避免引起不必要的纠纷），超支部分病人需自付。 2.16.4本院门诊入院前三天的阳性特殊检查费用，可记入本次住院费用内； 2.16.5 特殊检查包括：X线造

35、影、MRI、CT、彩色多谱勒、动态心电图、胃镜、肠镜。 2.16.6 病人外检后，请病人将科主任签字同意外检的发票交到医保办审核确认方可办理记账手续。 3.手术： 3.1临床上针对双侧手术时，一侧全价收费，另一侧按70%收费。 3.2手术项目按次收费的双侧手术，一侧记全价，另一侧30%收取，如经鼻内镜鼻窦手术，病情需要做双侧鼻窦手术时，另一侧按加收30%的费用予以支付。 3.3乳腺根治术按单纯乳房切除术、腋窝淋巴结清扫术及任意皮瓣形成术收费。 3.4乳腺良性包块按乳腺肿物切除术及任意皮瓣形成术收费。 3.5对直肠粘膜脱垂的病人行直肠粘膜环切断端吻合术使用的吻合器，予以支付。 3.6 经皮穿刺颈

36、腰椎间盘切除术。第一个椎间盘按物价100%纳入报销，每增加一个椎间盘按物价收费标准的30%纳入报销。 3.7关于基金新增和修订医疗服务项目有关事宜的通知（成劳社办（2008）459号文件）规定“如病情需要再次手术”指再次做同一个名称的手术。 3.8手术名称记账与手术记录要准确一致，手术名称与手术材料也要一致。 4麻醉 4.1 全身麻醉不能同时收取“特殊方法气管插管术”的费用。 4.2椎管内麻醉不能同时收取“不插管全身麻醉”的费用。 4.3椎管内麻醉不能同时收取“局部麻醉”的费用。 4.4特殊方法气管插管术。限额面部手术、胸外科手术住院发生的医疗费用。 4.5基础麻醉：每次手术只认一次费用。 4

37、.6加压吸氧：限呼吸机患者。 5 特殊材料： 5.1 特殊性材料的基金支付，一定要符合物价标准（看是否有除外内容）与市医保局（2004）186号文件中的所列材料，两个文件同时符合才能报销。 11 5.2在使用特殊材料时必须先向病人交待个人首先自付比例，交足一定预交金。 5.3 中医骨伤手术（物价编码以42为起始），住院期间收取特殊医疗器械的费用，医保基金不予支付。 5.4 中医骨伤手术（物价编码以42为起始），使用的外固定材料医保基金不予报销。 5.5气管切开及气管插管患者，按照医疗常规每日可吸氮多次，由于吸氮管为一次性使用材料，但应控制吸氮管数量。最多每日支付50元材料费用。 (九)临床用药

38、品： 1.临床用药一定要严格执行四川省药品目录，严格掌握用药范围，要求出院诊断与临床用药相符合。 2病历上医嘱的药品名称必需与2010版的四川省药品目录一致，否则医保不能报销。 3.对于非危重症使用三联以上（含三联）抗生素的，只支付二种，同时限制报销范围的抗生素，应叙述使用的原因（提供既往用药史和药敏报告）。 4现将四川省药品目录中有限制报销范围的药品明细例出望各科室严格遵照执行。 编号 药品名称 剂型 限制内容 一、西药部分 1.抗微生物药物 1 双氯青霉素 口服常释剂型 限工伤保险 2 阿莫西林 口服液体剂颗粒限儿童及吞咽困难者 剂 3 阿莫西林克拉维酸 注射剂 限重度感染 4 阿莫西林克

39、拉维酸 口服液体剂颗粒限儿童及吞咽困难者 剂 5 阿莫西林舒巴坦 注射剂 限重度感染 6 氨苄西林舒巴坦 注射剂 限重度感染 7 美洛西林舒巴坦 注射剂 限重度感染 8 哌拉西林舒巴坦 注射剂 限重度感染 9 哌拉西林他唑巴坦（哌注射剂 限重底感染 拉西林三唑巴坦）10舒巴注射限重度感11替卡西林克拉维注射限重度感12头孢硫注射限二级用13头孢妥仑匹口服常释剂限工伤保14头孢吡注射限重度感15头孢匹注射限重度感16头孢噻注射限工伤保17比阿培注射限其他抗生素治疗无效 12 18 法罗培南注射剂 的重度感染 限其他抗生素治疗无效 的重度感染 19 美罗培南 注射剂限其他抗生素治疗无效的重度感染

40、20 帕尼培南他米隆 注射剂限其他抗生素治疗无效的重度感染 21 亚胺培南西司他丁 注射剂 限其他抗生素治疗无效的重度感染 22 厄他培南 注射剂 限工伤保险 23 奈替米星 注射剂限二线用药 24 依替米星 注射剂 限二线用药 25 西索米星 注射剂 限工伤保险 26 去甲万古霉素注射剂 限耐甲氧西林金葡球菌感染 27 替考拉宁 注射剂限耐甲氧西林金葡球菌感染 28 万古霉素注射剂 限耐甲氧西林金葡球菌感染 29 夫西地酸 注射剂限重度感染 30 复方磺胺甲噁唑 颗粒剂限儿童 限二线用药氟罗沙星注射剂 31 32 吉米沙星 口服常释剂型限二线用药 33 莫西沙星 口服常释剂型限二线用药 34

41、 莫西沙星注射剂 限二线用药 35 左奥硝唑 注射剂限二线用药 36 伏立康唑 口服常释剂型限重症真菌感染 限儿童及吞咽困难者的伏立康唑 37 口服液体剂重症真菌感染 限重症真菌感染注射剂38 伏立康唑限伊曲康唑注射剂的序口服液体剂39 伊曲康唑 贯治疗 限重症真菌感染 伊曲康唑 注射剂 40 限工伤保险 注射剂 卡泊芬净41 限工伤保险 注射剂 米卡芬净42 限活动性肝炎口服常释剂型 阿德福韦酯43 限艾滋病病毒感染恩夫韦肽 44 注射剂限艾滋病病毒感染口服常释剂型45 恩曲他滨 限活动性肝炎 46 恩替卡韦口服常释剂型 47 拉米夫定限活动性肝炎 口服常释剂型 13 48 齐多拉米双夫定口

42、服常释剂型限艾滋病病毒感染 个月内3）23023924449 替比夫定 口服常释剂型 限活动性肝炎50 奥司他韦 口服常释剂型 限流感重症患者51 金刚乙胺 口服常释剂型 限儿童 口服液体剂 颗粒剂52 沙奎那韦 口服常释剂型限艾滋病病毒感染 限万古霉素治疗无效或53 口服常释剂型利奈唑胺 不可耐受的重症感染患者的 序贯治疗54 利奈唑胺 注射剂 限万古霉素治疗无效或 不可耐受的重症感染解热镇痛及非甾体抗炎药物2. 55 布洛芬 栓剂限儿童 56 氟比洛芬酯 注射剂限术后镇痛和工伤保险57 双氯芬酸二乙胺 软膏剂限工伤保险 凝胶剂58 贝诺酯 口服常释剂型散散剂限儿童 剂59 帕瑞昔布 注射剂

43、限术后镇痛和工伤保险60 塞来昔布 口服常释剂散型 限有严重胃肠道溃疡及 出血史的患者61 动物骨多肽注射制剂 注射剂限重度骨质疏松患者确诊为骨折延迟愈合后 使用和工伤保险62 3.镇痛药物 氨酚黄那敏 颗粒剂 限儿童63 芬太尼 贴剂限癌症疼痛病人口服和 注射镇痛失败者64 瑞芬太尼 注射剂限手术麻醉 65 氨酚曲马多口服常释剂型 限重度疼痛4.麻醉用药物 注射剂长链脂肪乳66 丙泊酚中限丙泊酚（编号：/ 不能耐受67 左布比卡因 注射剂限布比卡因（编号： 不能耐受的患者68 顺苯磺阿曲库胺 注射剂限阿曲库铵（编号： 不能耐受的患者维生素及矿物质缺乏症用药物5. 69 维生素A 丸剂限个人帐

44、户支付（住院自） 14 93 164 罗格列酮 复方异丙托溴铵（异丙口服常释剂型吸入剂 费）限不适用胰岛素药物且 个月不超过12 险 限二线用药 487 70 114 10.抗变态反应药物托溴铵沙丁胺醇）水溶性维生素 聚乙二醇干扰素 注射剂注射剂 限配合肠外营养用使用其他口服降糖药物无效限丙肝、慢性活动性乙肝注射剂 脂溶性维生素（）71 限配合肠外营养用限个人账户支付（住院自 复合维生素B 72 注射剂 费） 颗粒剂D3碳酸钙73 （维生素D3 限佝偻病 碳酸钙）限个人账户支付（住院自 口服常释剂型74 磷酸氢钙 费）注射剂 多种微量元素（）75 限配合肠外营养用 口服常释剂型限硫酸锌 口服常

45、释剂型颗76 粒剂 6.营养治疗药物 限有重度营养风险患者复方氨酸（注射剂 18AA）77 ）注射剂 限儿童78 复方氨基（19AA-1）79 复方氨基（17AA注射剂 限重度营养风险患者用于肾病的氨基酸9AA） 80 复方氨基（注射剂 用于肝病的氨基酸复方氨基（81 注射剂 3AA） 注射剂 15AA）限重度创伤患者82 复方氨基（ 限工伤保险83 注射剂 鱼油脂肪乳 脂肪乳氨基酸葡萄糖注射剂 限小肠功能缺失患者84 限有营养风险和不能进品服散剂 氨基酸型肠内营养剂85 食的重症患者限有营养风险和不能进短肽型肠内营养剂86 口服散剂 食的重症患者口服液体剂 限有营养风险和不能进87 口服散剂

46、疾病特异型肠内营养剂 食的重症患者口服液体剂 限有营养风险和不能进88 口服散剂整蛋白型肠内营养剂 食的重症患者口服液体剂 激素及调节内分泌功能药物7. 注射剂限儿童原发性生长激素89 重组人生长激素 缺乏和工伤保险 注射剂 限反复发作低血糖的90 超短效人胰岛素类似物 型、脆性糖尿病 注射剂91 限反复发作低血糖或有长效人胰岛素类似物重度合并症的老年糖尿病患 者 口服常释剂型吡格列酮92 限不适用胰岛素药物且 使用其他口服降糖药物无效 的患者 的患者限高钙血症患者者和工94 降钙素 注射剂、吸入剂 伤保险限重度骨质疏松和工伤 阿仑膦酸钠 95 口服常释剂型 保险限重度骨质疏松和工伤 96 口

47、服常释剂型 利塞膦酸钠 保险限癌症骨转移和工伤保 97 注射剂、口服常氯膦酸二钠 释剂型 险限癌症骨转移和工伤保注射剂98 帕米膦酸二钠 险限重度骨质疏松和工伤羟乙膦酸钠 口服常释剂型99 保险限癌症骨转移和工伤保 100 注射剂氯屈膦酸二钠 险限重度骨质疏松、骨折、101 注射剂 唑来膦酸 癌症骨转移和工伤保险限重度骨质疏松、肾性骨阿法骨化醇 102 口服常释剂型病、甲状旁腺功能减退限重度骨质疏松、肾性骨103 骨化三醇 口服常释剂型病、甲状旁腺功能减退 干混悬剂 104 雷奈酸锶 限工伤保险 高血糖素 限严重低血糖症和儿童注射剂105 限糖尿病致微循环障碍 胰激肽原酶口服常释剂型、106

48、注射剂性疾病 8.调节免疫功能药物 环孢素口服常释剂型口限器官移植、再生障碍性107 服液体剂、注射剂 贫血和工伤保险 吗替麦考酚酯108 口服常释剂型 限器官移植和工伤保险 麦考酚钠限器官移植和工伤保险 口服常释剂型109 限器官移植和工伤保险咪唑立宾口服常释剂型 110 口服常释剂型限器官移植和工伤保险他克莫司111 口服常释剂型口限器官移植和工伤保险112 西罗莫司 服液体剂 限白血病、淋巴瘤、黑色干扰素113 注射剂素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝、慢性活动乙肝连续使用个月无效时停药，连续使用6个月无效时停药，6连续使用个月连续使用不超过12注射剂-2 限肾细胞癌、黑色素瘤115 重组人

49、白介素限化疗引起的血小板减重组人白介素- 注射剂116 少患者在三级医院治疗时使 用限化疗引起的血小板减注射剂 -117 重组人白介素（） 少患者在三级医院治疗时使 用限儿童重度病毒感染和静脉注射用人免疫球蛋注射剂 118 工伤保险PH4） 白（限恶性肿瘤、严重感染、注射剂 胸腺肽119 al 重症乙肝及严重免疫功能低 下的患者限恶性肿瘤患者辅助治 胸腺五肽注射剂 120 疗 抗肿瘤药物9. 注射剂121 白消安限二线用药 注射剂 122 福莫司汀 限二线用药 限其他铂类药物无效或注射剂123 洛铂 不能耐受 奈达铂 限二线用药 124 注射剂 注射剂125 尼莫怀汀限二线用药 口服常释剂型1

50、26 替莫唑胺限二线用药 氟达拉滨限三线综合、肿瘤专科医 127 注射剂 院二线用药 限三线综合、肿瘤专科医伊立替康 128 注射剂 院二线用药 注射剂129 限二线用药 长春碱 限二线用药 注射剂多西他赛130 限二线用药 注射剂131 替尼泊苷 限二线用药紫杉醇脂质体132 注射剂 133 甘氨双唑钠 注射剂限工伤保险 注射剂 榄香烯134 限出现癌性胸水的患者 和工伤保险 榄香烯 限出现癌性胸水的患者135 口服液体剂 限使用阿毒素治疗后出136 右丙亚胺注射剂现心脏损害的患者和我伤保口服常释剂型口左西替利嗪 限西替利嗪（编号：137 治疗失败的患者服液体剂 限二线用药口服常释剂型 13

51、8 依巴斯汀 11.神经系统用药物 限三级医院重症患者美金刚 口服常释剂型139 口服常释剂型140 恩他卡朋 限三级医院重症患者 口服常释剂型 限工伤保险 141 长春西汀限蛛网膜下腔出血后患 注射剂142 法舒地尔 者在三线医院使用143 限雷诺氏病和工伤保险注射剂桂哌齐特144 依达拉奉 注射剂 限三级医院和工伤保险145 多奈拉奉 限三级医院和工伤保险口服常释剂型 146 缓释控释剂型限儿童 哌甲酯 限工伤保险口服常释剂型右佐匹克隆 147 限偏头痛急性以作二线口服常释剂型 148 利扎曲普坦 3日内使用用药，限偏头痛急性以作二线 149 口服常释剂型舒马普坦 3日内使用用药，限偏头痛

52、急性以作二线佐米曲普坦 口服常释剂型150 3日内使用用药， 治疗精神障碍药物12. 口腔崩解片利培酮限不配合服药患者 151 注射剂152 注射用利培酮微球限不配合服药患者 口服常释剂型氨磺必利 153 限二线用药 154 舒托必利 注射剂限二线用药 口腔崩解片阿立哌唑155 限不配合服药患者 米安色林口服常释剂型156 限二线用药 157 艾司西酞普兰 口服常释剂型限二线用药 13.呼吸系统药物 限二线用药 口服液体剂可愈糖浆158 口服常释剂型、限二线用药 多索茶碱 159 注射剂口服常释剂型、 160 福莫特罗限二线用药 注射剂 161 限二线用药 扎鲁司特口服常释剂型 布地奈德福莫特

53、罗162 吸入剂 限二线用药 吸入剂163 限二线用药沙美特罗替卡松（氟替 卡松沙美特罗） 限新生儿165 动物源肺表面活性物质 注射剂 14消化系统药物限个人账户支付即自费咀嚼片 硫糖铝166 限个人账户支付即自费咀嚼片铝碳酸镁 167 限个人账户支付即自费168 多酶 口服常释剂型 限儿童及吞咽困难者栓剂 169 多潘立酮 限二线用药注射剂昂丹司琼 170 171 格拉司琼限二线用药注射剂 限二线用药注射剂172 托烷司琼 限二线用药注射剂 173 溴米因 限儿童颗粒剂消旋卡多曲174 175 地衣芽孢杆菌活菌制剂口服常释剂型 限菌群失调 176 枯草杆菌、肠球菌二联限菌群失调口服常释剂型 活菌制剂 枯草杆菌二联活菌制剂177 限菌群失调口服常释剂型 178 双歧杆菌三联活菌制剂 口服常释剂型口限菌群