大学生关于皮肤屏障功能的问卷调查

大学生关于皮肤屏障功能的问卷调查基础信息基本信息：[矩阵文本题]*编号：________________________姓名：________________________性别：________________________年龄：________________________身高：________________________体重：________________________电话：________________________第一部分生活习惯：1.你是否吸烟[单选题]*○每天○有时○偶尔○从不2.你是否饮酒[单选题]*○每天○有时○偶尔○从不3.你平时爱好吃哪一类食物[多选题]*□甜食□辛辣食物□油腻食物□蔬菜水果□清淡饮食□重口味□饮料□乳制品4.你的饮水习惯如何[单选题]*○引用正规的有质量保证的矿泉水○自来水○烧开后饮用5.你每天饮水的量大约是多少[单选题]*○＜250ml○250-500ml○500-1000ml○＞1000ml6.你平时喝咖啡吗[单选题]*○不喝(请跳至第9题)○偶尔喝（1-2次/周）(请跳至第8题)○经常（3-5次/周）(请跳至第8题)○每天都喝(请跳至第8题)7.每次喝咖啡的量大约是多少[单选题]*○＜250ml○250-500ml○500-1000ml○＞1000ml8.你平时喝浓茶吗[单选题]*○不喝○偶尔喝（1-2次/周）○经常（3-5次/周）○每天都喝9.你平均每周锻炼的次数（＞30分钟）：[单选题]*○不锻炼○1-2次○3次-5次○每天10.你平时是否熬夜[单选题]*○是○否11.你夜间睡眠质量如何[单选题]*○很好○好○一般○不好12.你夜间睡眠时间长短[单选题]*○8小时以上○6-8小时○4-6小时○不足4小时13.你是否觉得压力很大[单选题]*○是，压力很大○有一些压力，可以承受○有一点压力，不影响心情生活○无压力14.您平均每天使用电子产品的时间：[单选题]*○A.1-3小时○B.3-6小时○C.>6小时15.你平时是否便秘[单选题]*○每天○有时○偶尔○从不16.你平时日晒时间[单选题]*○≤1小时○1-2小时○2-4小时○＞4小时17.你平时采取的防晒措施：[单选题]*○物理防晒（遮阳伞、帽子、口罩、手套等）○涂防晒霜○从不防晒18.你平时化妆的频率[单选题]*○每天○有时○偶尔○从不19.你平时使用的护肤品为[单选题]*○医学护肤品（药妆）○普通的护肤品○从不使用护肤品20.你平时更换护肤品的频率[单选题]*○经常○偶尔○从不更换21.你每日脸部清洗次数[单选题]*○1次○2次○3次以上○偶尔洗脸22.洗脸时最常用的方法是[单选题]*○手洗○面巾纸○毛巾○洁面仪○其他_________________23.洗脸时会使用[单选题]*○清水○洗面奶○肥皂○其他_________________24.你的床上用品清洗晾晒频率[单选题]*○几乎没有○1年1-2次○半年一次○3个月一次○1个月一次○半个月一次25.您的皮肤属于哪种类型？[单选题]*○干性皮肤：毛孔极小，几乎看不见，纹理特细腻，皮肤干燥无光泽，较粗糙，缺乏娇嫩感。清洁后皮肤有紧绷感。皮肤对外界刺激缺乏抵抗力，夏日晒后皮肤往往发红易起皮屑，冬天遇冷又容易干裂、脱皮。○油性皮肤：毛孔粗大明显，皮肤纹理粗糙，表面肥厚，油光满面，易生粉刺及面疱，但不易起皱。混合性皮肤：T形区域（额头、鼻子、人中、下巴）呈现油性皮肤特征，两颊部位呈中性或干性特征。○中性皮肤：皮沟稍深，皮丘细小且排列整齐，毛孔细小，纹理细腻，皮肤光滑滋润有弹性，表面不粗不粘。26.你认为出油过多的区域[单选题]*○T区○U区○全面部27.你认为面部出油过多与一下哪些因素相关：[多选题]*□温度□饮食□情绪□作息□皮肤清洁□其他：_________________*28.你每日佩戴的口罩为：[单选题]*○普通口罩○外科口罩○N95口罩○不戴口罩29.你每日佩戴口罩的时间长短[单选题]*○4小时以下○4-8小时○8小时以上30其他疾病/药物治疗史疾病名称：____用药类型：_______

(口服药物\外用药物)：_______名称：_______，用药频率：_______(每天有时偶尔从不)[填空题]*31.您使用面膜的情况：[单选题]*○每日都敷面膜○每周敷2-3次○每1-2周敷一次○每月使用一次○每1-2个月使用一次○每半年-1年使用一次○从不敷面膜32.一般倾向在哪里购买护肤品：[单选题]*○网购\代购○商场○医院医学护肤品33.洗脸后是否使用保湿产品：[单选题]*○不使用爽肤水○爽肤水+乳液○爽肤水+精华○爽肤水+精华+乳液○爽肤水+精华+乳液+面霜34.您更关注皮肤的哪些问题：[多选题]*□皱纹□肤色□黑眼圈□色斑□痤疮及痤疮瘢痕（痘痘、痘坑、痘印）□面部浮肿□皮肤油腻□毛孔粗大□面部多毛胎记□面部红血丝□过敏□光泽度□其他_________________35.请问您洗发后约几日会出现头皮出油：[单选题]*○1天○2-3天○3-5天○5天以上第二部分：皮肤敏感情况1.不论是什么季节，您的皮肤是否都显得干燥粗糙：[单选题]*○是○否○春冬季较为严重，夏季缓解2.请问您的皮肤是否容易泛红：[单选题]*○是○否3.请问换季时您的皮肤是否会变得干燥：[单选题]*○是○否4.请问您最近12个月内，是否曾经为化妆品副作用而困扰：[单选题]*○是○否5.请问您皮肤是否容易受到刺激而发痒或泛红(如冷、热、湿、紫外线等不良刺激)：[单选题]*○是○否○适刺激的严重程度而定6.什么因素会影响您的肌肤健康状态：[多选题]*□月经期(女士选项)□季节、温度、日晒等外在因素□运动、情绪、精神压力、心情□饮食、作息等□遗传□使用护肤品的频率及品牌□其他_________________*7.您的面部是否会不明原因的出现紧绷、潮红、瘙痒、刺痛、脱屑、红斑、丘疹等症状：[单选题]*○从来不会○偶尔会，每年3次以下○经常会，每年3-6次○非常频繁，每年6次以上8.有无过敏性疾病史(

例如：哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹等)：[单选题]*○是○否9.父母或亲兄弟姊妹是否患有过敏性疾病(

例如：

哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹等)：[单选题]*○是○否10.面部现在是否患有痤疮、玫瑰痤疮、面部皮炎或脂溢性皮炎等皮肤病：[单选题]*○是○否11.洗脸后不涂抹任何护肤品的情况下过2-3小时，您的皮肤会：[单选题]*○紧绷感○开始泛油光○没有光泽度○无特殊不适12.在哪个季节会引发/加重皮肤敏感度：[单选题]*○春季○夏季○秋季○冬季○与季节无关○季节交替时○从未皮肤敏感过13.您认为下列哪些方式可改善皮肤敏感情况：[多选题]*□医生指导用药□睡眠充足□加强皮肤清洁□使用普通护肤品(日化产品)□使用医学护肤品(药妆)□防晒舒缓压力□加强运动□改善饮食□大便通畅□其他_________________*14.饮酒后是否出现面部发红的情况：[单选题]*○从不○有时○经常○总是这样，不喝酒○就是因为这个从不饮酒15.您认为吃完甜食后您的皮肤状况如何：[单选题]*○非常好○好○没变化○很差16.您认为吃完油炸食品后您的皮肤状况如何：[单选题]*○非常好○好○没变化○很差第三部分：痤疮1.你是否患有痤疮：[单选题]*○是○否(请跳至第问卷末尾，提交答卷)2.家族中一级亲属是否有人患有痤疮(父母亲、兄弟姐妹、子女)[单选题]*○是○否3.家族中二级亲属是否有人患有痤疮[单选题]*○是○否4.痤疮的发病年龄：____岁[填空题]*5.你所以到痤疮困扰的时间(年)：____[填空题]*6.痤疮发病与季节是否相关[单选题]*○是○否7.如有季节相关，哪个季节最严重[单选题]*○春○夏○秋○冬8.你是否有面部反复红斑[单选题]*○是○否9.你是否有面部反复烧灼[单选题]*○是○否10.你是否有面部反复瘙痒感[单选题]*○是○否11.你是否有面部反复疼痛感[单选题]*○是○否12.请问您月经前期是否有过明显的痤疮出现？(女性填)[单选题]○有○无13.月经情况(女性填)：月经周期：[单选题]○规律○提前○推迟○不规律14.月经情况(女性填)：经量：[单选题]○正常○过少○过多15.月经情况(女性填)：痛经：[单选题]○有○无16.月经是否会影响痤疮的严重程度[单选题]*○是○否17.痤疮给您带来了什么不便？[单选题]*○不自信，影响人际交往○没有影响○茫然，不知所措18.痤疮对你一下哪些方面造成了影响：[多选题]*□社交□学习□工作□婚姻□外貌□没有任何影响19.你是否会习惯性或下意识挤痘痘[单选题]*○是○否20.你是否感觉毛孔粗大[单选题]*○不粗大○T区粗大○粗大○不清楚21.更换城市是否会使痤疮加重[单选题]*○是○否22.痤疮分布范围[单选题]*○T区○U区○全面部○累及胸背部23.你的痤疮的程度是：[单选题]*○(Ⅰ级)：粉刺为主要皮损，可有少量丘疹和脓疱。总病灶数少于30个。○(Ⅱ级)：有粉刺，并有中等数量的丘疹和脓疱，总病灶数在31—50个之间。○(Ⅲ级)：大量丘疹和脓疱，偶见大的炎性皮损，分布广泛。总病灶数在51—100个之间，结节少于3个。○(Ⅳ级)：结节∕囊肿性或聚合性痤疮，多数有疼痛并形成囊肿，病灶数在100个以上。结节∕囊肿在3个以上24.你使用什么方法治疗痤疮